昨日のBlogでは、ある健康保険組合に加入する事業所がそこの社員(組合員)に対して発出した内部文書を取り上げて、保険者が行っている療養費の適正化についてお話しました。

平成11年のお話でしたが、当時の保険者(健康保険組合)が行った療養費の適正化は、患者さんが柔道整復師に対して不信をもたらす可能性もありますね。

このことについては昨日のBlogのみならず、「保険者が行う療養費の適正化による弊害」でもお話したところです。

療養費の支給を受ける私たち柔道整復師にしてみれば、迷惑極まりない話です。
でも、国民医療費が年々増加して医療保険財政を圧迫してきていることや、一部の不心得な柔道整復師が不正請求を働いて保険者からの信頼を損ねてきている今、保険者が取り組む療養費の適正化について真っ向から否定することもできないでしょう。

さて、昨日のBlogを書き上げてから、嫌な記憶が思い起こされました。

太郎も以前、不正請求を行ったのです!(>_<)

不正請求と言っても悪意で(不正請求を自覚して)行ったものではありません!
でも、結果として不正請求として処理されたかも知れません。(-_-;)

太郎が接骨院を開業する地域は、古くからある街並みと新しくできた住宅街が入り混じっている街です。

そして、古くからここに住む人たちの一部は同じ姓を持つ人たちが多いのです。
同じ姓を持つと言っても一つの姓だけではありません。

A地区では佐藤さんという姓のおうちばかりとか、B地区では鈴木さんという姓のおうちばかりという風にいくつかの姓がある上に、同じ姓を持つ人たちは家を持つ地区まで同じです。(いずれも仮名・以下同じ)

必然的に、同じ姓を持つ患者さんが何人もやって来ることになります。(^^;

ある月、太郎の接骨院には佐藤さんという姓の人が10名余り来院していました。
前述したように、佐藤さんは皆、同じ地区に住む人たちです。

その中に、佐藤A子さんと佐藤B子さんがいました。
2人は姉妹です。
結婚しているけれど、同じ佐藤さんです。(-_-;)

姉妹だけに年格好も同じ。顔もよく似ている。A子さんとB子さんという名前までよく似ていました。
しかも、2人とも肩関節捻挫か何か傷病名が同じだったと記憶しています。

ただ、A子さんは国民健康保険、B子さんは社会保険でした。

2人は、一緒に来院することもあれば、それぞれが一人で来院することもありました。

太郎の接骨院では患者さんが来院される都度、施術録(カルテ)をラックから取り出します。
施術録に記載された物療記録に基づいて、低周波を通電したりマイクロ波を照射するなどします。

症状に変化などがあればその都度、症状経過欄に記載しますが、この欄への記載が概ね1週間も書かれていなければ、受付担当者が症状経過を記載するように言って施術録を持って来てくれます。

患者さんには受療に際して受付カード(診察券)を提出してもらっていましたが、A子さんとB子さんは2人一緒に来られることもあったため、受付担当者はA子さんとB子さんを混同してしまったようです。(ーー;)

受付担当者だけでなく、太郎自身も混同していました。
運悪く(?)、A子さんとB子さんの傷病名が同じであったこともあり、A子さんの症状経過をA子さんの施術録に書くこともあれば、B子さんの施術録に書いてしまったこともあったようです。(>_<)
B子さんの施術録も同様に、B子さんの症状経過を書くこともあれば、誤ってA子さんの症状経過を書くこともありました。(-"-)

もちろん、この時はA子さんとB子さんを混同しているなんて言う意識は全くありませんでした。

いくら姉妹でも、傷病が治る時期までは同じではありません。
A子さんの傷病が治っても、その何か月か後までB子さんは通院していました。

いいえ、A子さんが治ったと思っていたこと自体が勘違いで、実は先に治っていたのはB子さんだったのです。\(◎o◎)/!

そんなミスってあるの?なんて指摘されそうですが、何年か前もどこかの産婦人科(?)でカルテを取り違えて必要のない手術をしてしまったということがありましたね?

太郎の接骨院での施術録の取り間違い(?)は、それよりもずっと以前のお話です。

今、思えば、どうしてあんなミスをしてしまったのだろう?と思います。
バタバタしていて、確認作業を怠っていたのでしょうね。(ーー;)

今でこそ、患者さん全員に毎月、月初めには保険証を提示してもらって確認を行っていますが、当時の太郎の接骨院では全員に対して確認できていなかったことにも原因があります。

A子さんとB子さんの2人とも初検時に保険証を確認しただけで、その後は確認を怠っていました。(>_<)

ある日、A子さんが加入する社会保険事務所から電話が入りました。

「A子さんの○月分の療養費支給申請書の傷病名や施術回数に誤りはないですか?」との問い合わせです。
A子さんの施術録を見ながら傷病名や施術回数を伝えたのですが、「その傷病名と施術回数は療養費支給申請書に記載されているとおりですね。確認したいのは、A子さんが本当に施術を受けてあるかということです」という不可解な質問です。(ーー?)

元より、施術録はきちんと整備してある!という自負と、日数の付け増しなどの不正請求は行っていないという自信がありましたので、「間違いありません! 何か、不具合でもあるのでしょうか?」ときっぱり言ってしまいました。(^^;

それに対して社会保険事務所の担当者は「A子さんは○月○日から医療機関に入院しています。本人にも確認したところ、太郎接骨院で施術を受けたけれど、○月以降は施術を受けていないと言っています」と言います。

A子さんが入院してから後も太郎接骨院からの療養費支給申請が行われたこともあって、社会保険事務所ではそれまでの受療状況についても裏づけ調査を行っていたようです。

社会保険事務所としては、太郎が不正請求を行ったと確信を持って問い合わせをしてきています。
電話をしてきた担当者の人は威圧的な(?)感じを受けたような記憶があります。

その時は不正請求なんて間違っても行っていない!と思い込んでいただけに、担当者の人の態度も相まって、太郎も攻撃的な(?)ものの言い方で対応したように思います。(>_<)

「太郎先生の初歩的なミスでA子さんの請求を間違えたと言うのなら考える余地もありますが、これだけ言っても態度が改まらないのであれば、これまで太郎先生に支給した療養費についても調査させて頂くことになりますが」

「太郎先生の施術録を見せてもらいながら、今までの療養費支給申請書と突き合わせて間違いがないか確認させてもらうことになりますよ!」

と、社会保険事務所の担当者。

それに対して太郎は、「はいはい。いつでもどうぞ。でも、呼び出ししてもらうのなら接骨院の昼休みにして下さいよ!」というようなことを言ったでしょうか。

そして数日後、A子さんとB子さんを取り違えて療養費の支給申請をしたのではないだろうか?という疑問が沸き起こってきました。(>_<)

それまで全く気づいていなかったことです。

あわてて電話してきてくれた社会保険事務所の担当者の人に電話しました。

「すみません。もしかしたら、A子さんの妹さんに当たるB子さんと間違えて療養費の支給申請をしてしまったのかも知れません」m(__)m

社会保険事務所の担当者の態度に太郎は腹を立てていましたが、先方も太郎の態度に腹を立てていたようです。(>_<)

散々、お叱りのお言葉を頂きました。(T_T)

「太郎先生は単に施術録を取り違えたと言っても、これは明らかに不正請求ですよ!」

はい、すみません。m(__)m

「私たちが電話する場合は、それなりの裏づけがあって電話するのです! 何かミスを犯していないだろうか?と省みるべきなのに、省みることなく自分に間違いない!というのはないでしょう!」

はい、ごもっともです。m(__)m

A子さんとB子さんの2人分とも療養費支給申請書を一旦、返戻してもらい、A子さんの分だったものをB子さんで、B子さんの分だったものをA子さんで再申請するということで勘弁してもらいました。(-_-;)

悪意で不正請求を行うのはもちろん悪いことですが、今日のお話のように不正請求を意図して行うものではなく、誤って行ってしまった請求であっても不正請求とみなされることもあり得るのです。

なお、社会保険事務所など保険者から連絡が入った場合は、先方の態度に関係なく、こちらは常に低姿勢で対応するのが賢明でしょう。(^^;


【補足】
昨日の訪問者数は163名(Livedoor解析)で多分、記録を更新しました!m(__)m


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