傷病名、初診日、受傷日、受傷原因


6) 傷病名および受傷部位

まず、「傷病名」と「受傷部位」なのですから、それぞれを書く必要があるように思えますが、保険請求上用いる傷病名だけを記載して構いません。

例えば足関節捻挫では前距腓靭帯の損傷は多発しますが、それに比較して内側靭帯の損傷はまれで、この靭帯を損傷すると治癒までに期間がかかりがちとなることが多いと思います。
一般的な足関節捻挫であれば、中等度(第2度損傷)のものであっても1〜3か月もあれば治癒するでしょう。
それに対して三角靭帯(内側靭帯)を損傷したケースでは、3か月以上かかることもあるかも知れません。
このように、傷病名から推測できる治療期間に対して長期間の治療が必要となることが推測できる場合は、傷病名に合わせて具体的な傷害名を書き加えておくと良いでしょう。


【例】

左肩関節捻挫(棘上筋腱不全断裂)
左肩関節捻挫(上腕二頭筋長頭腱断裂)
左膝関節捻挫(前十字靭帯損傷)
左足関節捻挫(三角靭帯損傷) など


傷病名に続けて書き加える具体的な傷害名は、柔道整復師の業務範囲内のものであることは言うまでもありません。
肩関節に炎症症状を伴っているからと言って「肩関節周囲炎」とか、上腕骨外側上顆付近に炎症を伴っているからと言って「上腕骨外側上顆炎」と記載してはいけません。
また、「狭窄性腱鞘炎」や「変形性膝関節症」などが合併して、手指や膝の外傷の経過に悪い影響を与えていたとしても、傷病名(具体的な傷害名)としてはそれを記載してはいけません。

なお、この傷病名欄において、保険請求上用いる傷病名のほか、具体的な傷害名を記載するのは診断に該当するのでは?という意見を耳にすることがあります。

そのように思われる方は傷病名欄にはそれだけの記載にとどめ、具体的な損傷部位については「10) 初診から現在までの主要症状並びに治療内容」のところに記載すれば良いでしょう。(後述)


7) 初診日

初検日を記載します。

この時、元号(平成○年)で記載しても、西暦(20XX年)で記載しても構いません。
ただし、ここを元号で記載した場合は、その後の日付部分に記載する場合は元号で統一します。
また、この場合は今後、原則として日付記載部分にはその都度、元号(平成)を記載します。

ここを西暦で記載した場合も同様に、その後の日付部分に記載する場合は西暦で統一します。


8) 発病または受傷日

柔道整復師は外傷に対して施術を行いますから、ここには受傷年月日を記載することになります。
この欄への記載も、「7) 初診日」同様に、元号または西暦で記載します。


9) 発病または受傷の原因

施術録に記載した負傷原因を見て、どこで、何をしようとした時、その部位を、どのようになって負傷したかなど、患者さんの申告を元にできるだけ詳細に記載します。


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