検査結果・治療歴・既往症




11) むちうち症・腰痛の場合の他覚症状(レントゲン・脳波・筋電図など器質的変化)の有無、検査結果

検査の結果を記載する欄です。
欄内にはあらかじめ、「X線異常」と「その他異常」の記載欄が設けられていますね。

「柔道整復師はX線検査などの検査はしないから関係ない!」ですって?
そうでしたか?
柔道整復師でも、行う検査はいろいろありましたよ!

超音波画像診断装置を設備しているところでは、その検査結果を記載すれば良いでしょう。

超音波画像検査を行って異常がなかった場合であれば、「その他異常」の欄の「無」のところに○印をつけ、その右横にある( )内に「超音波画像検査」(または「エコー検査」以下同じ)と記載します。

同検査によって異常が認められた場合は、「X線異常」記載欄の上の空欄を利用します。
そこにまず、「超音波画像検査」と記載した上で、異常を認めた内容を記載します。

【例 芯恐伺伐菫検査で異常を認めた場合の記載例】
超音波画像検査(大腿四頭筋筋腹に不全断裂所見)

超音波画像で骨折所見が確認された場合は、次のように記載します。

【例◆芯恐伺伐菫検査で骨折を認めた場合の記載例】
超音波画像検査(橈骨遠位端に骨折所見)

【例◆曚房┐靴燭茲Δ帽折所見を認めたものであれば、先にお話した「6) 傷病名および受傷部位」記載欄には、「骨折」という傷病名がついていなければならないことは言うまでもありません。

【関連Blog】
「傷害保険「診断書」の書き方−傷病名・初診日・受傷日・受傷原因 」

ここで作成する診断書が骨折の応急手当だけの1日について証明するものであるならば、【例◆曚房┐靴申颪方だけで構いません。
しかし、ほとんどの場合は2日以上の通院日数を証明するものでしょう。

ですから、【例◆曚嚢折所見の存在を記載するならば、同時に、「 医療機関に対する対診の旨」と「 その医療機関で骨折と診断されていること」も示す必要が生じてきます。

従って、傷病名が骨折である場合は、ほとんどの場合、次のような記載となります。

【例/傷病名が骨折の場合の記載例】
超音波画像検査(橈骨遠位端部に骨折所見)
X線異常 (有) (○○整形外科)

検査結果記載欄にまず、超音波画像検査を行って、橈骨遠位端部に骨折所見を認めた旨を記載しています。
同時に、○○整形外科ではX線検査を行い、異常(骨折)が認められたことを記載しています。

この欄は一般的に、自院で検査した結果を記載するところです。
【例】に例示したX線異常については、○○整形外科から交付される診断書に書かれるべき性質のものと言えるでしょう。
しかし、柔道整復師法第17条に規定される施術の同意の見地から、例え超音波画像検査で骨折所見を認めても、医師の同意を得た旨を記載しておくべきです。
なお、前述した「医師の同意」はこの診断書の作成上、法第17条に規定される「後療施術にかかる医師の同意」という性質よりも、医師によって骨折と診断されている旨(柔道整復師以外の第三者による骨折との診断)を示すものです。

なお、超音波診断装置を設備しないところで骨折の診断書を書く場合は、骨折と診断された事実を記載しておかなければなりません。

【例ぁ申病名が骨折の場合の記載例】
X線異常 (有) (○○整形外科)

ただし、前述したように、ここに記載する検査結果は原則、自院で行った検査の結果を記すものですから、【例ぁ曚傍したような記載にとどめ、「骨折という診断名」までは記載しません。


接骨院で行う検査は、超音波画像診断だけではありません。

ROM(関節可動域)やMMT(徒手筋力検査)、SLR(下肢伸展挙上テスト)など、各部位の損傷に用いられる徒手検査などに異常があればその旨記載します。
打腱器を用いて神経学的検査を行った結果も記載できます。

いずれの検査においても、異常を認めたものは記載します。
異常がなかった場合は記載する必要はありませんが、いずれの検査においても異常を認めなかった場合は、異常がなかった旨を記載します。
この場合、異常がなかった検査名を1つか2つ程度記載しておけば良いでしょう。

【例ァ晋〆困飽枉錣なかった場合の記載例】
徒手筋力検査(MMT) 異常なし



12) 当該傷病の治療歴の有無

診断書の傷病名と同じ傷病名で、過去に治療歴がないかを記載します。
治療歴は自院のみならず、他の医療機関におけるものも含めます。
自院の治療歴は施術録を元に、他院での治療歴は患者さんからの申告を元に記載します。
なお、柔道整復師の場合、ここでいう治療歴は過去5年以内のものを指します。
当該傷病の治療歴が過去に2回以上にわたってある場合(2回以上、同じ傷病名で受傷してある場合)は、直近のものだけ記載します。

【例Α深院で腰部捻挫の治療歴がある場合の記載例】
治療歴 (有) (病院名:当院)
(平成○年○月○日〜○月○日 治癒)

【例Α曚房┐靴燭茲Δ法⊆N鉄間と共に転帰も記載しておきます。
補足ですが、当該治療歴に記載の転帰日(最終治療日)が診断書に記載の初診日(初検日)に近く、診断書記載の傷病と関連性があるなどと認められた場合は、保険金給付の対象とならないことがあります。

【例А紳庄,捻β関節捻挫の治療歴がある場合の記載例】
治療歴 (有) (病院名:○○整形外科)
(平成○年○月○日〜○月○日 治癒)

他院での治療歴は患者さんの申告に頼るだけですから、詳細な治療期間が分からないかも知れません。
この場合は、期間の欄に「平成○年○月ごろ」と記載します。
また、最終治療日や転帰は、分からない場合は記載しなくても構いません。

また、腰部を負傷して整形外科で治療を受けた既往がある場合は、必ずしも腰部捻挫(腰椎捻挫)という傷病名がついているかは不明です。
傷病名が明確でない場合は、患部が同じであっても、既往歴の欄は「無」に○印をつけます。

ここに記載するのは「当該傷病の治療歴」であって、施術録に記載する既往歴とは異なります。
例えば、腰部捻挫で受療した患者さんに腰椎椎間板ヘルニアの既往歴があっても、この欄には記載せず、次の「13) 既往症の有無」欄に記載します。


13) 既往症の有無

診断書において証明する傷病と特に関連性のある既往症がある場合、ここに記載します。
その場合は、受診した医療機関名を記載しておきます。
前項でお話したような、腰部捻挫で受療した患者さんに腰椎椎間板ヘルニアなどの既往歴がある場合、記載します。
医療機関名のほか、病名も合わせて記載します。


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