傷害保険の診断書の書き方についてその項目ごとに説明をしてきたところですが、具体的な記載方法については第9回目の今日が最終回となります。

具体的な記載方法のほかにも話題があるのですが、それは後日の話題として取り上げます。

診断書発行先・診断年月日・証明者


24) 他の診断書の発行先

今回作成している診断書のほかに、損害保険会社あての診断書(傷害保険金給付請求用)を作成したか記載するものです。
この診断書に記載された傷病名と同じもので、同じ治療期間について証明するものが対象です。
従って、例え傷害保険金給付請求用の診断書であっても、今回作成している診断書に記載の傷病(受傷年月日や受傷原因が同じで、傷病名や通院期間が重複しているもの)以外のものであれば、他の診断書の発行先はないことになります。

該当する損害保険会社があれば、その会社名を○印で囲みます。
なければ、「その他( )」の欄の「その他」を○印で囲み、( )内に損害保険会社名を記載します。
また、今回の診断書の提出先となる損害保険会社と同じ損害保険会社に対して、異なる傷害保険の保険金請求を行うための診断書を発行してある場合も、「その他( )」の欄に記載します。

なお、該当する損害保険会社がない場合は、次の画像のように斜線を引きます。

他の診断書の発行先がない場合記載例

画像の記載例は、見やすくするために記入事項を赤で示しています。
実際は、黒または青(ボールペンまたはインク)で記載します。


25) 証明(診断)年月日

診断書作成年月日を記載します。
「7)初診日」の欄に元号(平成)で記載した場合は、この欄にも元号で記載します。
また、元号も省略せずに記載します。

なお、この診断書は過去の施術を元に作成するものです。
従って、将来的な推測に基づく診断書は作成できません。

具体的な例で述べると、「17)通院治療」に記載の通院期間が平成19年9月1日から10月11日までの場合、証明年月日に記載の日付は最も古くても10月11日で、それ以前では問題が生じてきます。

【不適切な証明(診断)年月日の例】
「17)通院治療」に記載の期間が9月1日から10月11日まで
「25)証明年月日」記載の日付が10月1日の場合

上記の【例】の場合では、診断書が作成した日付が10月1日であるのに、通院治療期間がそれより後の10月11日までに及んでいます。
すなわち、これが将来的な推測に基づくものに該当するのです。
よって、証明年月日は、「17)通院期間」に記載の最終施術日以降であればいつでも良いことになります。


26) 証明欄

「(施術所)所在地」、「電話番号」、「病院名(施術所名)」および「医師(柔道整復師)氏名」の順に記載します。
上記事項が記載されたスタンプ印などを利用するのであれば、上記の順にかかわらず必要事項さえ記載されていれば差し支えありません。
なお、スタンプ印を押印しても、例えば電話番号が抜けているなどしている場合は、必要な(不足分の)事項のみ手書きで書き加えます。

なお、「病院名」を「施術所名」、「医師氏名」を「柔道整復師氏名」にわざわざ訂正する必要はありません。
「病院名」を「施術所名」、「医師氏名」を「柔道整復師氏名」に読み替えた上で必要事項を記載します。
気になるようであれば、「医師氏名」記載欄には「柔道整復師 整骨太郎」という風に、氏名の前に免許名を記載しても構いません。

認印を押印することも忘れてはいけません。
認印はシャチハタではなく、三文判でも構いませんから、朱肉を用いて押印する印鑑を用います。

印鑑の押捺箇所は、下の画像に示したように、(印)と書かれた部分に押印します。

証明年月日・証明者

また、もう一つの押捺箇所として、氏名の最後になる文字の右半分にかけるようにして押印する方法(下画像参照)もありますが、今回の診断書作成に当たっては前述した(印)の文字の上に押す方法がお勧めです。

印鑑の押捺位置(これまでのBlogでお話した位置)

画像の記載例は、見やすくするために記入事項を赤で示しています。(ただし、「柔道整復師 整骨太郎」という部分だけは黒で表示)
実際は、黒または青(ボールペンまたはインク)で記載します。


27) 傷害部位

「診断書」裏面

診断書裏面に傷害部位図示欄がある場合は、「6)傷病名および受傷部位」に記載した傷病の部位に○を付けます。
この時、傷病に起因して関連痛などが生じている部位(傷病の部位からかけはなれた部位)には○を付けてはいけません。
また、図に○を付けるだけで分かりにくい場合などは、必要に応じて「摘要」欄を利用します。



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