回答書(1)回答書(2)









弁護士会から送られてきた弁護士法第23条の2に基づく照会文書には、上記の画像にあるような回答書が同封されていました。

5項目の照会事項に対する回答書です。

回答書には、施術録を見ながら次のように記載しました。

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1. 上記患者の初診日、傷病名及び初診時の症状につき御教示下さい。

平成20年5月31日初検
頸椎捻挫(外科後療)
下位頸椎部筋硬化、頸運動時の不撓性疼痛、右肩甲骨内縁から胸椎部に至る牽引様関連痛。

2. 上記患者の治療歴及び既往症について御教示下さい。

なし(平成15年8月以降)

3. 上記患者の症状改善の経過及び現在の症状につき御教示下さい。

加療に伴い筋硬化、運動痛および関連痛に改善をみている。
現在においては不撓性疼痛症状消退。

4. 上記患者につき、症状固定の時期(又は見込)を御教示下さい。

平成20年9月1日頃治癒見込み
(むこう3週間程度の加療で治癒が見込まれる)

5(1) 上記患者は現在、就労可能ですか。

可能

5(2) 可能な場合ならいつ頃から可能でしたか。

当院初検日(平成20年5月31日)現在では、既に就労可能と思慮。

5(3) 就労不能の場合には、どのような症状が問題ですか。



5(4) 今後、いつ頃から就労可能(見込)でしょうか。



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回答書に記載した内容は上記のとおりですが、これらの情報はいずれも、施術録に記録した内容をもとに転載したものです。

日ごろ、患者さんの症状を見て漠然と記録している施術録ですが、今回のように、後になってから症状経過に関して問い合わせがあった場合、戸惑うことがないように施術録を作成しておくことが大切でしょう。

今回、患者さんの症状経過に関して照会があったのは、弁護士会からの照会という特殊なケースです。
一般的に、患者さんの症状経過などに関して記録(施術録)をたどって文書化しなければならないケースといえば、傷害保険の保険金請求などに用いられる診断書です。

しかし、傷害保険における診断書の作成に際しても、必ずといってよいほど必要とされるのが次に掲げる情報です。

・就労(就学)が不能な期間
・就労(就学)に支障を来たすと考えられる期間

従って、施術録を記載するにあたっては必要に応じて、上記に掲げた期間の特定に有効な症状などを記載しておくと、この期間の特定に悩むことがなくなりそうです。

また、診断書の作成に際しては、患者さんの職業を記載する場合もあります。
ですから、患者さんの職業(会社員、パートタイマー、主婦、大学生など)も施術録に記載しておくと便利です。

なお、前述した就労不能期間や就労に支障を来たす期間の判定にあたっても、患者さんの職業(日常生活上の動作)が大きく影響してきます。
すなわち、同じ会社員であっても、椅子に座りっぱなしの事務職に就く人と、荷物を運ぶ作業に就く人とでは、就労に際して身体にかかる負荷も異なります。
就労不能期間や就労に支障を来たす期間の判定は、患者さん個々の日常生活上の動作を聞いた上で行うことが必要となるわけです。

要するに、傷病名が同じで、もし全く症状の程度も同じ2人の人がいたとしても、その2人の職業(日常生活上の動作)によっては就労不能期間や就労に支障を来たす期間は異なってくるということです。


最後に、回答書の中には当該患者さんの治療歴や既往症について記載するところ(2)がありました。

ここでは「なし」と書きましたが、この患者さんは10年以上前に、太郎の接骨院を受療しています。
そうなると、太郎の接骨院ではこの患者さんの治療歴があるということになります。
でも、骨折や脱臼などの外傷(今回の傷病の経過に影響を与える可能性があるもの)では古いものでも書きますが、一般的には過去5年以上前のものであれば「なし」で良いでしょう。


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