保険者が行う療養費の適正化による弊害

柔道整復師が患者さんに対して保険施術を行った費用を療養費と呼びます。

健康保険組合などの保険者は、療養費の支給を決定する際には適宜(てきぎ)、患者さん等に対して柔道整復師が行った施術の内容や回数などを確認し、施術の事実確認に努めなければなりません。

これを保険者が行う柔道整復療養費の適正化と呼びます。

10年余り前からでしょうか。
この保険者が行う柔道整復療養費の適正化は年々、活発になってきたように思えます。

その背景には、医療保険財政の逼迫(ひっぱく)があります。
また、それだけではなく、ルール違反を犯す柔道整復師の増加もその一因でしょうね。

以前もお話したように、柔道整復師の保険施術は保険者が柔道整復師に対する信頼によって成り立っています。

柔道整復師の業務が適正に行われるように柔道整復師法が定められ、柔道整復師が療養費の受領委任(保険施術)を行うためには受領委任の取扱規定が定められています。

柔道整復師に与えられた保険施術という権利を行使するためには、それを行使するための義務を履行しなければなりませんね。

それなのに、義務を履行することなく権利の行使をする柔道整復師がいるようですね。


さて、療養費の適正化は保険者の努力義務です。
しかし、柔道整復師が保険施術を行った患者さん全員に対して施術内容や施術回数を確認することは物理的に無理ですね。
ですから、保険者は適宜ピックアップした患者さんに対して前述した確認を行います。

この確認は郵便で問い合わせを行う形を取っていますが、問い合わせを受けた患者さんによっては「接骨院に通院してはいけないのかな？」などと誤解を招くケースもあるようです。

ですから、日ごろ施術を行っている時には適宜、保険者は柔道整復療養費の適正化を行うことがあることを伝えると共に、これは療養費の申請が適正に行われているかチェックしているもので、接骨院に通院してはいけない！とか不正請求の疑いがあるから行われているものではないことを知っておいてもらう必要があるかも知れません。













画像は、ある健康保険組合が柔道整復療養費の適正化を図るために行った患者さんに対する問い合わせ書類です。

書類を受け取った患者さんは太郎の接骨院を腰部捻挫(ぎっくり腰)で受療したのですが、「ぎっくり腰で太郎の接骨院を受療してはいけなかったのではないか？」と心配されて、この書類を持ってやって来られました。(^^；

なお、具体的な内容については後日のBlogに委ねることにします。


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