Wordで使える!就業規則・労務管理書式Blog

労務ドットコムの名南経営コンサルティングが提供する就業規則と労務管理書式のフリーダウンロードブログ(8月30日現在688種類のWordとpdfのテンプレートを公開中)※規程等の内容は登録日現在において有効な内容となっております。

安全衛生関連書式

産業医契約書

shoshiki825これは、独立行政法人労働者健康安全機構発行のリーフレット「中小企業事業者のために産業医ができること」にとり上げられている産業医契約書をWord化したものです。
重要度 ★★
官公庁への報告:なし

[ダウンロード]
WORD
Word形式 shoshiki825.docx(88.88 KB)
pdfPDF形式 shoshiki825.pdf(16.1KB)


[ワンポイントアドバイス]

 従業員が50名を超えたときは産業医を1名選任する必要があります。


参考リンク
厚生労働省「中小企業事業者のために産業医ができること」
https://www.mhlw.go.jp/content/000501079.pdf
(渡たかせ)


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給与明細等電子交付同意書

shoshiki824これは給与明細の電子交付の承諾を得る際の同意書です。
重要度 ★★
官公庁への報告:なし

[ダウンロード]
WORD
Word形式 shoshiki824.docx(18.1 KB)
pdf PDF形式  shoshiki824.pdf(77KB)


[ワンポイントアドバイス]

 この同意書に承諾された方のみが対象となるため、承諾されなかった方に対しては紙の明細を発行しなければなりません。



(渡たかせ)


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ストレスチェック制度実施規程

kitei110 改正労働安全衛生法により、2015年12月より開始されたストレスチェック制度の実施規程。厚生労働省作成の規程をWord化したものになります。
重要度 ★★★
官公庁への届出:なし
 
[ダウンロード]
WORDWord形式 kitei110.docx(24KB)
pdfPDF形式  kitei110.pdf(196KB) 

[ワンポイントアドバイス]
 実施が義務化されるのは従業員50名以上(50名未満は努力義務)の事業所となります。運用においては実施者の選定など様々なポイントがありますので、この規程を整備しながら、体制構築を行うことをお勧めします。

(渡たかせ)

医師が作成する報告書・意見書

shoshiki819 これは、医師が一定の条件を満たす長時間労働者又は高ストレス者に対して面接指導を実施し、その結果を事業主へ報告したり、就業上の措置に関して意見を具申する際の様式例(画像はクリックして拡大)です。
重要度 

[ダウンロード]
WORDWord形式 shoshiki819.doc(103KB)
pdfPDF形式 shoshiki819.pdf(17KB)


[ワンポイントアドバイス]

 今年の4月より長時間労働者への面接指導が強化され、対象者の要件が時間外・休日労働1ヶ月100時間を超え、疲労の蓄積が認められる者から1ヶ月80時間を超え、疲労の蓄積が認められる者に変更となっています。

参考リンク
厚生労働省「長時間労働者、高ストレス者の面接指導に関する報告書・意見書作成マニュアル」
https://www.mhlw.go.jp/bunya/roudoukijun/anzeneisei12/manual.html

(渡たかせ)

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両立支援プラン/職場復帰支援プラン

shoshiki774 従業員が治療をしながら就業の継続が可能であると判断した場合、業務によって疾病が増悪することがないよう就業上の措置等を行う際に、その内容をまとめた計画の書式サンプル(画像はクリックして拡大)です。
重要度:
官公庁への届出:特になし
法定保存期間:特になし
[ダウンロード]
wordWord形式 shoshiki774.docx(5KB)
pdf
PDF形式 shoshiki774.pdf(33KB)

[ワンポイントアドバイス]

 両立支援プランの作成に当たっては、産業医等や保健師、看護師等の産業保健スタッフ、主治医と連携するとともに、必要に応じて、主治医と連携している医療ソーシャルワーカー、看護師等や、地域の産業保健総合支援センター、保健所等の保健師、社会保険労務士等の支援を受けることが考えられます。

参考リンク
厚生労働省「治療と職業生活の両立について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(福間みゆき)

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職場復帰の可否について主治医の意見を求める際の様式例

shoshiki773 従業員の主治医に対して、職場復帰の可否等について意見を求める際の書式サンプル(画像はクリックして拡大)です。
重要度:
官公庁への届出:特になし
法定保存期間:特になし
[ダウンロード]
wordWord形式 shoshiki773.docx(6KB)
pdf
PDF形式 shoshiki773.pdf(33KB)

[ワンポイントアドバイス]

 主治医から提供された情報が十分でない場合は、産業医等又は保健師、看護師等の産業保健スタッフがいる場合には、労働者本人の同意を得た上で、産業医等や産業保健スタッフが主治医からさらに必要な情報を収集することも可能です。また、これらの者がいない場合には、労働者本人の同意を得た上で、人事労務担当者等が主治医からさらに必要な情報を収集することも可能です。

参考リンク
厚生労働省「治療と職業生活の両立について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(福間みゆき)

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治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見を求める際の様式例

shoshiki772 従業員の主治医から、治療の状況や就業継続の可否等について意見を求める際の書式のサンプル(画像はクリックして拡大)です。
重要度:
官公庁への届出:特になし
法定保存期間:特になし
[ダウンロード]
wordWord形式 shoshiki772.docx(6KB)
pdf
PDF形式 shoshiki772.pdf(34KB)

[ワンポイントアドバイス]

 治療と職業生活の両立支援を必要とする従業員の中には、疾病の症状や治療の副作用、障害等によって、業務遂行能力が一時的に低下する場合があります。主治医からの意見は、事業場において今後の就業継続や業務内容について検討していく際に、非常に重要なものとなります。なお、主治医から提供された情報が、両立支援の観点から十分でない場合は、従業員本人の同意を得た上で、産業医等が主治医からさらに必要な情報を収集することもできます。

参考リンク
厚生労働省「治療と職業生活の両立について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html

(佐藤浩子)

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勤務情報を主治医に提供する際の様式例

shoshiki771 主治医に対して就業継続の可否や業務内容の配慮等について意見を求める際に、従業員の勤務情報を主治医に提供する書式のサンプル(画像はクリックして拡大)です。
重要度:
官公庁への届出:特になし
法定保存期間:特になし
[ダウンロード]
wordWord形式 shoshiki771.docx(8KB)
pdf
PDF形式 shoshiki771.pdf(38KB)

[ワンポイントアドバイス]

 働き方改革実行計画の中でも、病気の治療と仕事の両立がとり上げられており、_饉劼琉媼渦革と受入れ体制の整備、▲肇薀ぅ▲鵐哀觀浸抉腓覆匹凌篆福↓O働者の健康確保のための産業医・産業保健機能の強化について国の考えが示されています。この中で,砲弔い討蓮∈8紂会社向けの疾患別サポートマニュアルを新たに作成し、会社の人事労務担当者に対する研修を実施していくとしています。

参考リンク
厚生労働省「治療と職業生活の両立について」
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000115267.html


(佐藤浩子)

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両立支援プラン/職場復帰支援プランの作成例

shoshiki691 治療と職業生活の両立のための具体的な措置や配慮の内容及びスケジュール等についてまとめた「両立支援プラン/職場復帰支援プラン」を策定する際の書式のサンプル(画像はクリックして拡大)です。
重要度:
官公庁への届出:特になし
法定保存期間:特になし
[ダウンロード]
wordWord形式 shoshiki691.docx(39KB)
pdf
PDF形式 shoshiki691.pdf(202KB)

[ワンポイントアドバイス]

 両立支援プランに盛り込むことが望ましい事項として以下があります。
治療・投薬等の状況及び今後の治療・通院の予定
就業上の措置及び治療への配慮の具体的内容及び実施時期・期間
 ・作業の転換(業務内容の変更)
 ・労働時間の短縮
 ・就業場所の変更
 ・治療への配慮内容(定期的な休暇の取得等) など
フォローアップの方法及びスケジュール(産業医等、保健師、看護師等の産業保健スタッフ、人事労務担当者等による面談等)

 なお、両立支援プランの作成に当たっては、産業医等や主治医と連携し、その支援を受けることも考えられます。


(佐藤浩子)

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治療の状況や就業継続の可否等について主治医の意見を求める際の様式例(診断書と兼用)

shoshiki689 従業員の主治医から、治療の状況や就業継続の可否等について意見を求める際の書式のサンプル(画像はクリックして拡大)です。
重要度:
官公庁への届出:特になし
法定保存期間:特になし
[ダウンロード]
wordWord形式 shoshiki689.docx(39KB)
pdf
PDF形式 shoshiki689.pdf(361KB)

[ワンポイントアドバイス]

 治療と職業生活の両立支援を必要とする従業員の中には、疾病の症状や治療の副作用、障害等によって、業務遂行能力が一時的に低下する場合があります。主治医からの意見は、事業場において今後の就業継続や業務内容について検討していく際に、非常に重要なものとなります。なお、主治医から提供された情報が、両立支援の観点から十分でない場合は、従業員本人の同意を得た上で、産業医等が主治医からさらに必要な情報を収集することもできます。

(佐藤浩子)

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