膝の軟骨損傷について

【原因】一般的に軟骨損傷は外傷によるものと、オーバーユーズ(使い過ぎ)によるものがあります。
外傷に代表されるのは膝蓋骨脱臼や前十字靭帯(ACL)損傷、後十字靭帯(PCL)損傷に伴うものが頻度が高いです。
オーバーユースとしては過労性膝関節障害によるが、定義は一定しません。

【症状】遊離体に伴うものや軟骨がはがれかけると症状がでてきます。、腫脹、疼痛、locking(曲げのばしができなくなり症状)、引っ掛かり感があります。

【診断】画像診断としてはMRIが有用である。NelsonらはMRI所見より病期を分類した。これは関節鏡の所見との対比で作られている。最終的には手術を考慮しつつ関節鏡を用いるが、関節鏡所見による軟骨損傷の分類はOuterbridge-Brittberg(※2)によるものがよく用いられます。

※1 NelsonのMRI分類
Grade0:normal
Grade1:intact cartilage with signal change
Grade2:high signal breach of cartilage
Grade3:thin,high signal rim extending behind the osteochondral fragment indicating synovial fluid around the fragment
Grade4:mixed or low signal loose body in the center of lesion or free within the joint

※2 Outerbridge-Brittberg
grade1:関節軟骨の軟化を認める
grade2:軟骨表面の羽毛立ち、浅い亀裂を認めます
grade3:軟骨下骨の深さまでの軟骨損傷があるが、軟骨下骨の露出は認められません
grade4:軟骨下骨の露出が認められます


【治療】膝の軟骨は血管、神経、リンパ管組織を欠き、周囲を熱い細胞外基質が覆っているため回復力が乏しく、一度傷めるとなかなか治癒しないことが特徴である。治療方針として損傷部の面積が以下の場合は骨膜移植術やモザイクプラスティー、といった方法がありますが、それらがうまくいかなかったり、欠損部が大きい場合は自家軟骨細胞移植が適応となります。

保存療法は、病変部によっては効果があることが有りますが、一定した成績が得られません、逆に安易に保存療法を行うと悪化してしまうことがあります。

A.骨髄から細胞誘導をする
Bone Marrow Stimulation
血行のない軟骨下骨病変に周囲の骨髄からの細胞誘導を図る方法です。ドリリング法やマイクロフラクチャー法があります。しかしこの方法で修復された組織は正常な構造ではなく、最終的に線維軟骨になるため、長期的効果は期待できないという報告も有ります。
しかし骨髄刺激とのちにでてくる自家軟骨細胞移植とあまり成績がかわらにという報告も有ります。

B.骨膜移植術
軟骨分化能を有する未分化間葉系細胞の存在する骨膜移植する方法です。しかしこの方法も長期的な成績は不良です。

C.モザイクプラスティー(自己由来軟骨移植術)

大腿骨内面顆の前内側面から骨軟骨柱を採取し、軟骨全層欠損部に作成した骨孔を移植する方法です。欠損部があまりに大きいと軟骨表面の形状を再現することが困難です。また移植部も正常の関節軟骨とは異なるという報告もあり、有効性に関しては検証する必要があります。

私たちはこの手術方法をできるだけ関節鏡視下に行っています。
膝関節や肘関節の軟骨欠損や損傷に対して行っています。
現在 保険診療でできる 最も信頼性の高い治療方法です。

関節鏡視下に行えば あまり痛がりません。

D.自家軟骨細胞移植

自分の骨軟骨を採取、培養しそれを用いて移植を行うことです。一例としては軟骨の一部を採取し、アテロコラーゲンゲル包理培養を約4週間行う。アテロコラーゲンとは、皮膚や靭帯、腱などに含まれるたんぱく質のコラーゲンの一種で、コラーゲン分子の両端にある「テロペプチド」と呼ばれる部分が酵素で切断されています。テロペプチドは生物種によって差が大きいため、免疫反応を誘発する抗原となりますが、アテロコラーゲンはテロペプチドが除去されているために免疫拒絶が起こりにくいです。アテロコラーゲンの中で培養した軟骨細胞は細胞外基質を分泌し、軟骨組織を形成する。そしてそれを軟骨損傷部に移植し、脛骨から採取した骨膜で蓋をする方法です。

自家滑膜細胞移植

自分の関節内の滑膜組織を採取し、それを用いて移植を行うことです。
東京医科歯科大学の関矢先生のグループが行っています。
新しい治療効果が期待できます。


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An orthopaedic surgeon speaking English is working at Hospital of University of Occupational and Environmental Health,  Kitakyushu, Fukuoka , Japan.
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I used to work as a postdoctoral fellow at University of Toronto.
I've experienced more than three thousands arthroscopic surgeries and worked as team physician of professional football team.
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Soshi Uchida  MD, PhD
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