真生会富山病院 血液内科医の「明日から役立つ血液学」

血液内科の診療を広く多くの医療従事者に知ってもらいたくブログを始めました。一般内科外来で遭遇する疾患のちょっとした疑問に、非専門の先生の目線からお答えします。

年があらたまりました。
久々にアップします。ストックがなくなってしまい、また作成に時間がかかってしまいました。申し訳ありません。
これからは、一般臨床から、一段階上がった内容になりますが、リンパ腫はかなりポピュラーな疾患ですので、知っておいて損はありません。

今回は、悪性リンパ腫について、概要をのべましょう。リンパ腫は、おおまかにつかめば、分かりやすい疾患です。

概要を言いますと、人口10万人に年間10人の発症です。年々、頻度は増加傾向にあります。性別ではやや男性に多いです。

原因は、基本的に不明です。様々なことが言われていますが、仮説に過ぎません。
一部のリンパ腫は、EBウイルス、HIV, HTLV-1, Helicobactor pyloriの関連が示唆されています。

また、自己免疫疾患(シェーグレン症候群、慢性甲状腺炎(橋本病)や、腎移植後とか免疫不全状態の関与は濃厚です。また、化学療法、放射線療法後の二次発癌として現れることもあります。


(1/18一部記載に誤りがあり訂正しました。)
 

いきなり、リンパ腫の分類の表を見ても、あまりにややこしくて何のことやら分かりません。

そこで、三つのタイプとしてまず把握します。


低悪性度   5年から10年 慌てなくてよい

中悪性度   半年から1年 急いで診断

高悪性度   一ヶ月   その日のうちに診断


同じリンパ腫でも、三つのうちのどれかによって対応が全く異なります。


低悪性度


あわてなくてよい。ゆっくり診断。ゆっくりと治療。だけど、治らない。

でも最近治るようになってきたかも。

新規薬剤のおかげです。(CD20抗体, ベンダムスチン、ベルケイド、CD52抗体など)


中悪性度

 代表;びまん性大細胞型B細胞リンパ腫

 治療しないと半年以内に確実に死に至る。

 化学療法で、完治する病気になりました。(60−80%)

  R-CHOP療法がスタンダードです。


高悪性度

 急性リンパ性白血病と同じ

 生きるか死ぬか

 何とか寛解に入れても、長期予後は骨髄移植を含めて生存率50%以下。


次に病期分類です。

  • I期 病変1
  • II期 病変2個以上、横隔膜の片側どちらか
  • III期 病変が横隔膜の両側にある
  • IV期 病変が全身に広がっている。
  • A 無症状 B 発熱、寝汗、体重減少
  • E 節外臓器へ浸潤

 ・・・IIIAEのように記載します。


IPI(国際予後指数)による予後分類が病期よりも更に正確に予後を反映します。

  • 年齢 61歳か以下か
  • 病期 I,II か III, IV
  • LDH
  • PS 2以上
  • 節外病変 2つ以上

で、1,2,3,45で予後が層別化されます。(5年生存率 73%, 51%, 43%, 26%)です。

リツキサン以降は、CHOP-Rの治療を行った場合は、0、1-2, 3-594%、79%、55%)で層別化されます。相当予後が改善していることが、実臨床で実感します。


どのようなリンパ腫があるでしょうか。分類は専門医に任せましょう。


低悪性度

  • ろほう性リンパ腫  これが殆ど!
  • 小細胞性リンパ腫
  • MALTリンパ腫
  • マントル細胞リンパ腫

中悪性度

  • びまん性大細胞型B細胞リンパ腫 これが殆ど!
  • ホジキンリンパ腫

高悪性度

  • 急性リンパ芽球性リンパ腫・白血病
  • バーキットリンパ腫
  • 成人T細胞性リンパ腫
  • T細胞リンパ腫

などです。予後は不良です。






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明日からの診療に役立つ血液学その7(多発性骨髄腫Vol.1)


 残暑が厳しいこの頃です。私の夏休みは終り(勝手に休みました)、明日からの診療に役立つ血液学の続きを書こうと思います。これまで、主に血液検査データから、どのような疾患を考えられるかを中心に書いてきました。まだ、解説不十分のところはありますが、血液悪性疾患に入って行きたいと思います。この10年で最も治療が変わったホットな疾患が、多発性骨髄腫(multiple myeloma; MM)です。血液内科では、以前は何をしても治らない病気から、延命出来る、さらに完全寛解がえれるようになってきました。そこは専門医の仕事ですので、まかせておきましょう。


 一般内科医の診療では、日常見る可能性がある疾患であり、結構、見逃されてやすい疾患と思います。人口10万人あたり、年間5.4人と以外と多いです。5年生存率は3割です。予後不良の疾患に変わりありません。

白血病は、絶対に見逃す訳がありません。採血すれば誰でも異常に気がつきます。ところが、MMは、症状は明らかでなく静かに進行して行きます。初診で診断出来るのは、進行した症例です。多くは振り返って、種々の兆候があったことが知らされます。


症候性骨髄腫の診断

診断には、M蛋白から骨髄穿刺にて10%以上の形質細胞の増加と、C 高カルシウム血症 R 腎障害 A 貧血 B 骨病変を1つ有することで診断が出来ます。


(それに満たない場合は、くすぶり型(smoldering)もしくは、意義不明の単クローン性γグロブリン血症(MGUS)として、無治療経過観察が勧められています。)


症例1

58歳、男性

糖尿病で通院中。腰痛が出現して改善せずに、整形外科でリハビリを受けていた。

たまたま診察した別の医師が採血をすると、貧血と総蛋白が高値で、多発性骨髄腫が疑われて、血液内科に紹介になった。


検査結果

WBC 4600, Hb 10,2, plt 16

TP 9.2, alb 2.8, UA 7.8, BUN 38, Cr 1.0

IgG 5600, IgA 52, IgM 20 蛋白電気泳動によってM-proteinが認められた。


DMだとつい血糖しか注目せず、他の疾患を見逃してしまいがちです。振り返るとこの方は、腰痛が起きた半年前より徐々に総蛋白が増加していたのですが、担当医は気がついていませんでした。DM診療では、他疾患の早期発見に努めるのは一般内科医にとって大切なことです。腰痛が継続し、なかなかコントロール出来ないこともMMの骨病変と気がつくべきでした。

この方は、65歳以下の若年者であり、自家骨髄移植を行いましたが、再発しましたが、現在新規治療薬で継続中です。


症例2

65歳、男性

心房細動で外来管理されていた。一週間の食欲不振で来院。補液治療を受けた。生化学検査にて、腎機能障害と高カルシウム血症を指摘された。実は、二週間前にカルシウム上昇が見られ、腎機能が悪化して来ていたが、経過観察とされていた。


検査結果

WBC 21,000, Hb 11.6, plt 9.8万

TP 10.4, LDH 640, UA 11.6, BUN 42, Cr 4.6, Ca 16.0

IgG 6000, M-protein

著明な高カルシウム血症、腎障害、高度脱水に陥っていました。自尿はありましたので、輸液、高カルシウム血症に対しては、生食輸液とステロイド投与によって、徐々に改善しました。新規治療薬のボルテゾミブによって速やかに改善して、腎機能は正常化しました。


MMによる腎障害は、骨髄腫腎と呼ばれ、急性腎障害で発症します。light chainが円柱を形成して尿細管を閉塞することによって起こると言われます。いづれも速やかに治療によって改善します。ボルテゾミブは腎機能に影響されず使用可能であり、特に骨髄腫腎になった症例でも治療が容易になったと感じます。

この症例は、白血球数増加は、形質細胞白血病となっていました。完全寛解に入ったので、年齢的にはぎりぎりでしたが、自家移植を行おうとした矢先に再発して、腫瘍の勢いが強く腫瘍死してしまいました。






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明日からの診療に役立つ血液学その6(鉄欠乏性貧血Vol.1)


 貧血を見れば、多くは鉄欠乏性貧血です。あまりに鉄欠乏性貧血については、誰でも知っている、誰でも診断治療出来ますので、あえて述べる必要はないかも知れません。Hbの低下、MCVの低下、Fe低下, TIBC増加, Ferritinの低下で容易に診断出来ます。インターネットで検索すれば情報は溢れ返っています。しかし、いまだに臨床的疑問も残されています。

常識的記載は、他のサイトに譲るとして、臨床的疑問を考えて行きましょう。


※「これからの医療のあり方」福田光之医師の鉄欠乏性貧血のブログは大変参考になりました。ほとんどの考え方に同意致しました。


疑問1

鉄欠乏性貧血になる人で圧倒的に多い群は?


答え

10代の青少年と、閉経までの女性です。

この群でほぼ鉄欠乏性貧血の90%以上はカバーしていると思います。

青少年は、成長期で鉄を必要とするのと、活動が大き過ぎて消耗が早いことが上げられます。消費に供給が追いつかない状態です。

閉経までの女性も、月経によって常に血液を喪失しており、鉄が欠乏しやすい状態にあります。子宮筋腫などがあると月経の量が増加して貧血が進む原因になります。

成人男性で、貧血をみた場合、「これは病気である」と思わなければなりません。特に消化管の検査は必須となります。


疑問2

鉄欠乏はなぜ起きるのでしょうか。


答え

食事による摂取は10mg-20mg/日であり、そのうち吸収されるのが、10%の1mg程度です。何もしなくても鉄を毎日1mg程度喪失しており、女性は1.5mgとも言われます。激しい運動をすると汗などで鉄を喪失します。摂取が少なめであったり、吸収が悪かったり、喪失が大きければ、自然に鉄が不足してきます。


疑問3

どのような治療をすればよいのでしょうか。経口鉄剤が第一選択とは知っていますが、あまり貧血が強い場合は、静注が必要ではないでしょうか。また静注剤は計算式で計算して投与する必要があるのでしょうか。


答え

それはある程度正しいですが、多くの場合は経口剤で十分です。中高生の中には、Hb 3という数字で、検査技師が驚いて報告する場合がありますが、本人はけろっとしています。この場合は徐々に進行した貧血ですので、経口剤も十分対応出来ます。

早く改善させたいという場合は、フェジンの静注40mg+5%ブドウ糖20ml静注が確実です。一日1Aで2日毎にとする必要はありません。添付文書上は2Aまでになっていますが、医学的には3Aでも5Aでも問題ありません。フェジン40mg 2A+5%ブドウ糖20mlゆっくり静注で問題ないでしょう。それ以上なら5%ブドウ糖100mlに入れて点滴がよいです。(保険で査定されるかどうかは分かりません。多分大丈夫ではないでしょう。)

静注の計算式を用いて、何mg単位で計算する意味はないと思います。一般的鉄欠乏性貧血になっている場合は、2000mgほど欠乏していると考えられます。フェジンであれば50Aほど投与となります。大変ですので、出来るだけ経口がよいでしょう。


疑問4

よく経口剤が、消化器症状で内服出来ないことがあるのですが。


答え

通常、鉄剤は1錠から開始します。嘔気があらわれるので、眠前に内服がよいでしょう。2錠投与すると更に嘔気の危険が増えます。また例え最初に嘔気があっても、「2-3日で慣れますよ。」と説明しておきますと飲めるようになられます。

普通は、フェロミアの方が消化器症状は少ないのですが、中にはフェロミアがダメで、フェログラデュメットやフェルムなら可能という人もあります。それでもダメな人でも小児用のインクレミンなら大丈夫という人もあります。

ビタミンCの併用は副作用を増悪させますので、行っていません。便秘になる場合はマグミット、嘔気がひどければナウゼリンなど併用すればおおむね内服可能と思います。


疑問5

いつまで投与すればよいのでしょうか。一応正常化した後、一年後に健診でまた貧血を指摘されて来る人が多いです。


答え

貧血が改善して、フェリチン値が50ngほどに充足してくるまで、通常6ヶ月ほどかかります。その後については、いろいろな考え方があります。一度中止して経過をみる。そうすると概ね、翌年には同じことになります。一説によると貧血がなくとも潜在的鉄欠乏になると、倦怠感や何となく元気がない状態の人も多いということです。それなら現状維持ということで、2-3錠/週、投与ということがいいのではないかと勧めています。それでも翌年には、貧血になっている人もあれば、そうでもない場合もあります。


疑問6

鉄剤を投与しても反応しない場合は、どのようなことが考えられますか。


答え

まず、当たり前ですが、鉄欠乏性貧血でない場合です。小球性低色素性貧血の中に、鉄欠乏性貧血でない場合があります。鉄代謝を検査すれば、鉄欠乏のパターンでないので容易に診断がつきますが。サラセミアβがそうです。極端な小球性貧血(MCV60くらい)を示します。

吸収が極端に悪い場合もあります。胃切除をしていれば、当然ですが、なぜか理由は分かりませんが吸収が悪く、全く改善しないケースがあります。ヘリコバクターピロリ感染のために吸収が悪くなっている場合もあります。その場合は除菌によって改善します。

非常に稀なケースに、鉄剤不応性鉄欠乏性貧血というものがあります。これは滅多にありません。(私は診たことありません。)









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