Training-induced strength and functional adaptations after hip fracture.
    http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-adulto/training-induced_strength_and_functional_adaptations_after.pdf
    65歳以上、 frail: MPPT 12-28 に該当する大腿骨骨折術後患者 について高負荷でエクササイズを指導(65%RM 1 or 2 sets of 6 to8 repetitions )することで、半年後の最大筋出力が有意に改善



    Early maximal strength training is an efficient treatment for patients operated with total hip arthroplasty.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19801053?dopt=Abstract&
    全文 https://pdfs.semanticscholar.org/76ff/52229544c9236873690e99ff37d5e8a346a3.pdf

    OAの後で人工股関節となった患者を術後4週の間、①標準リハビリ ②高負荷リハビリ の2群に分けて治療効果を検証 メニューは以下
    ①除重力(スリング使用) 股関節内転ー外転 屈曲ー伸展 MMT,低負荷:12–15 repetitions または負荷なし、水中で

    ② 術後1週経過後 ①に加えて、エルゴメーターを50% of V˙ O2maxと、 
    5RMのトレーニング 2種実施 ↓
    leg press(股関節 屈曲90度ー45度の範囲 、膝関節 屈曲90度ー0度の範囲となるように調整=脱臼防止のため)、
    hip abduction(立位 外転25-0度で調整) 

    ダウンロード (3)


    結果 高負荷群で筋力と心肺能力が有意に改善



    Early mobilization of patients who have had a hip or knee joint replacement reduces length of stay in hospital: a systematic review.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25452634?dopt=Abstract&

    人工股関節、膝関節 術後のリハビリ開始時期についてレビュー 術後24時間以内に離床 48時間以内に歩行開始すると、副作用なくROM MMT QOL 有意に改善、入院期間短縮効果あり

    Early inpatient rehabilitation after elective hip and knee arthroplasty.
    全文https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/187345

    人工股関節、膝関節 術後のhigh risk とされる患者(70歳以上独居 70歳以上で合併症を2つ以上 70歳以下で合併症を3つ以上)でも早期にリハビリ開始できるか検証
    退院の目安は45m以上歩行可、屋内ADL自立 とした
    ①術後3日以内にリハ開始 ②術後7日以降に開始 の2群に分けて比較した(平均年齢73.5歳)結果、
    ①で入院日数短縮、4か月後のアウトカムに両群で変化なし


    Effect of Inpatient Rehabilitation vs a Monitored Home-Based Program on Mobility in Patients With Total Knee Arthroplasty: The HIHO Randomized Clinical Trial.
    https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2610335
    ↑プログラムの詳細含む

    人工膝関節術後の患者168人(平均年齢66.9 years )を、
    ①10日間の入院期間中リハビリした後、退院後に8週間外来リハフォロー ②退院後にエクササイズ方法を収録したDVDを渡され、自主トレのみ実施
    の2群に分けて治療効果を比較

    結果 26週後のアウトカム(歩行速度 心肺機能 ROM MMT ADL)に有意差なし 副作用報告なし
    結論 人工膝関節術後リハについて、お手本としてDVDを見ながら自宅でエクササイズに取り組んでも、入院+外来リハビリと同じ効果が得られる



    Rotational Dynamics of the Talus in a Normal Tibiotalar Joint as Shown by Weight-Bearing Computed Tomography
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27053585
    健常者32名の脛距関節の前後径と横径、傾斜角、脛距間距離および足関節回内、回外時の距骨の回旋を計測

    a5097979b4ff87_clear-space


    結果:足関節回内、回外時の脛距間距離は保たれたまま、平均10°回旋した 上記アウトカムは患者間、また患者内で差はあるが、足関節回内、回外のtotal ROMはほとんど差が無かった よって足関節回旋時の安定性を評価するときは一般に用いられる正常値よりも患者の非受傷側のROMと比較した方がより正確であろう


    Prognostic reliability of the Hawkins sign in fractures of the talus.
    J Orthop Trauma. 2007 Sep;21(8):538-43.

    距骨骨折31名の患者について、術後 距骨に阻血性壊死が患者5名には、距骨体部の軟骨下骨の萎縮所見すなわちHawkins'signが見られなかった 阻血性壊死の無かった残りの患者 26名にてHawkins'signが観察されたのは術後6-9週の間であった

    結論 距骨骨折後、後期にHawkins'signが見られた場合、阻血性壊死は無いものと考えて良いだろう


    Clinical outcomes of surgical treatment for talar malunions and nonunions
    Acta Ortop Bras. 2013 Jul-Aug; 21(4): 226–232.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3862002/

    距骨骨折 術後に変形治癒、または偽関節となった患者26名について 平均術後14週後に再手術した
    再手術後 2-3週 short leg cast(石膏) 固定、手術翌日よりROMex開始した 部分荷重は6週、フル荷重は平均14週から、骨癒合を確認後に開始した

    結果 30か月フォローアップした結果、感染することなく骨癒合が得られた  AOFAS score 上も有意な改善が見られた



    Effectiveness of Soft Tissue Massage for Nonspecific Shoulder Pain: Randomized Controlled Trial.
    Phys Ther. 2015 Nov;95(11):1467-77. doi: 10.2522/ptj.20140350. Epub 2015 May 28.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26023217
    全文https://academic.oup.com/ptj/article/95/11/1467/2888267/Effectiveness-of-Soft-Tissue-Massage-for

    肩痛患者 80人、平均年齢62.6歳 を①自主トレ指導(ROM MMT モーターコントロール を個別に設定) ②自主トレ指導+軟部組織マッサージ(カフ、三角筋、大胸筋) の2群に分けて治療効果を比較
    頻度は週に2回を2週 1回を3週の計7回

    結果 12週後の治療効果は変わらず
    結論 肩痛患者へのマッサージに、特別な治療効果はない



    Outcome of humeral shaft fractures treated by functional cast brace
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4510794/
    上腕骨骨幹部骨折、 functional cast brace 後の平均骨癒合期間 10.3週(range 6-16W)

    Distal radial metaphyseal forces in an extrinsic grip model: implications for postfracture rehabilitation.
    J Hand Surg Am. 2000 May;25(3):469-75.

    1kgのGripに対して遠位橈骨には2.7kgの、橈尺関節には5.3kgの負荷発生 術後の再骨折を防ぐためには、骨癒合するまでにGripは16kgまでに留めておくことが推奨される

    Clinical and radiographic outcomes of failed repairs of large or massive rotator cuff tears: minimum ten-year follow-up.

    大断裂および広範囲断裂をきたした腱板修復は大抵失敗に終わっている。また加齢に伴う重度脂肪変性、腱板炎も高頻度に認められる。それでも2年後のアウトカムは改善、その効果は10年経っても持続していた。
    今回の研究からは腱板修復の成功が必ずしもアウトカム改善とは一致しない、ということが分かった。

    Revision arthroscopic rotator cuff repair: repair integrity and clinical outcome.

    平均年齢56歳、21名(うち大断裂および広範囲断裂は11名)の腱板縫合術後 25ヶ月フォローアップ 
    この間再断裂は11名、52%
    (リハは術後6週間装具固定で肩のpassiveROM禁忌、肘から先のROMのみ 6週からpassive 12週からassitive 腱板のストレッチと筋トレは4ヵ月後)
    再断裂があっても可動域や筋力、疼痛が改善
    また年齢が若いほど、断裂した腱の数が少ないほど再断裂が起きにくい傾向にあった。

    再断裂例が少なかったことの原因として、症例の約半数がone posterior rotator cuff tendon と損傷腱が一箇所のみだったこと、参加者の平均年齢が比較的若いこと、リハビリが通常よりも慎重に進められていたことなどが挙げられる
    何故再断裂後も機能改善が進んだのか、理由は不明


    Development of fatty atrophy after neurologic and rotator cuff injuries in an animal model of rotator cuff pathology.

    徐々にダメージを受けて腱板損傷となった場合、該当筋の神経も損傷を受けていること、したがって腱板損傷後の病理学的変化(脂肪変性など)を神経損傷の点から説明できる可能性がある。


    Time to failure after rotator cuff repair: a prospective imaging study.
    再断裂はいつ起きるか?1-4cm完全断裂(と過去3ヶ月以内に診断)113例の腱板修復術後をフォローアップ、年齢は12-75歳と幅広い。(50歳代が中心 75歳以上、4cm以上の完全断裂、高度の脂肪浸潤は除外) 喫煙者はほとんどいなかった。(10名)
    術後は6週間外転装具で固定、手術直後からpassiveROMを、腱板エクササイズは術後12週間から許可
    術後2,6,12,16、26,39,42週後に自主トレが正しくできているかPTがチェック

    113例の内訳は男性67名、女性46名
    19例(17%)が1年以内に再断裂(平均19.2週),
    術後26週間に最も起きやすく、断裂腱が増えると26から52週の間に起きやすい
    再断裂はコンスタントスコア、VAS,Penn shoulder scoreなどと相関せず 筋力は26週をピークに徐々に低下していた。(非断裂群では52週以降も緩やかに改善)
    対側の外転筋力と比較して、52週の時点で断裂群 75%止まり 非断裂群は92% 内旋、外旋筋力は両群で有意差なし

    どの腱が切れたのか、患者の特徴、術後リハの内容、術式などが再断裂に影響したのではないようだ。もっとも、」有意差を検討するには400人以上の被験者が必要になるのだが。
    脂肪変性や損傷腱由来の症状が持続していることと再断裂には弱い関係がある。また再断裂例では外転筋力低下が認められた。

    このように要因は不明だが、とにかく術後26週間以内に最も再断裂が起きやすい、ということは分かった。再断裂例の42%は術後3ヶ月以内、残りはほぼ12-26週間、という内訳である。
    ということは修復腱の保護には少なくとも半年を要する、といえる。

    この結果はこれまでの報告とは異なるため、予期せぬ結果だった。修復腱の治癒には時間がかかるので長期に渡って過度の負荷を避けることが、再断裂を防ぐ鍵になる、といえるのではないだろうか。


    Effect of plane of arm elevation on glenohumeral kinematics: a normative biplane fluoroscopy study.
    ・健常者のGHリズムは外転で2:1 肩甲骨面挙上 1.6:1 屈曲 1.1:1と減少する。
    ・上腕骨頭の移動(副運動)は肩甲骨面挙上で最も範囲が狭く外転では下方に移動する
    ・GHリズムの異常によって肩関節の異常を見極めようとするなら、屈曲で評価=肩甲骨の関与が大きいため
    ・腱板損傷など障害側の肩では、上腕骨頭は上方に移動してインピンジメントを起こしやすいと考えられてきた。
    ・ところがCTで腱板損傷者(1cm以上の断裂)の動きを3D解析してみると、肩甲骨面挙上で上腕骨頭は前方+下方に滑ることが分かった。
    ・健常者(コントロール群)では肩甲骨面挙上に伴い、上腕骨頭は後方+上方に滑る
    ・腱板損傷は棘上筋で起きやすいので、残り3つの筋が骨頭を下方に引いているかもしれない。


    Current Concepts Review Massive Tears of the Rotator Cuff
    腱板損傷による機能障害は、断裂がどこにあるかによって異なる。肩関節の後上方部分で断裂が起きると、肩関節屈曲、外転、ER ROMが減少 この時、ERはpassive-active でlagを生じることが多い 断裂の範囲が広くなれば小円筋が働かなくなるのでhornblower sigh(…肩の外転を伴わずに手を口元まで持っていくこと このテストで特異度93% 感度100%で小円筋の機能不全を同定できる。)ができなくなる。
    肩関節の前上方部分で断裂が起きると、肩関節屈曲、外転可動域が減少する 

    肩峰―骨頭間の距離短縮は広範囲な腱板断裂を示唆する。 MRIを使用すれば感度100%で腱板断裂の診断とサイズの同定、脂肪変性の有無を鑑別できる。

    非手術―保存療法はエビデンスレベルgrade B
    棘下筋、小円筋の広範囲断裂があっても外転可動域が確保され、負荷の少ないADLであれば自立できるケースもある。仮説としては三角筋が烏口肩峰アーチ下にて上腕骨頭の回旋を可能にすることが考えられる。
    ただし保存療法を始めて半年経っても改善が無ければ予後は不良であるようだ。

    腱板の働きを代償するために三角筋を再教育する、というリハビリの手法もある。これは最新の運動学研究から提唱されたもので、広範囲断裂下の三角筋前部線維は上腕骨頭を関節窩に押し付け、骨頭の過剰な副運動を防止することが明らかになった。
    ただしこの方法で運動機能は改善する代わりに肩甲上腕関節炎の進行、肩峰―骨頭間の距離短縮、腱の脂肪変性、といった副作用も生み出してしまう。

    腱板修復術を選択しても広範囲断裂では再断裂となるケースが多い。それでも改善のエビデンスが最も高いのは保存療法やdebridementでなく腱板修復術である。


    The role of anterior deltoid reeducation in patients with massive irreparable degenerative rotator cuff tears.
    腱板の広範囲断裂は主に高齢者に起こる。強い痛みと肩関節の機能障害が特徴で、腱移行術をした場合良好なアウトカムが得られない事が多い。
    そこで保存療法として背臥位にて三角筋前部線維の再教育を行い、腱板機能を三角筋で代償、痛みや機能障害が改善できるか検討した。

    修復困難な退行性広範囲断裂をきたした高齢者17名をリクルート 彼らは全員70歳以上(平均年齢80歳 range 70-96)、認知機能障害-、英語圏、激しい痛みを訴え日常生活上、90度以上に上肢を挙上するのが困難、可動域制限- である。

    治療開始から6週は背臥位にて3回/日、三角筋前部線維の自主再教育訓練を行い徐々にリクライニングの角度を挙げた。6週目で再評価、2kgの負荷を追加、12週目に再評価した。

    結果、6週目で既に90%の被験者で肩関節機能、疼痛が改善 三角筋疲労が軽減するに従い日常生活動作レベルもアップした。

    コンスタントスコアは治療前の平均60点から26点Up  Active ROM 40度Up(平均屈曲角度160度) 

    10%の被験者で外転筋力が1.26kg以上に向上した。治療にベネフィットが得られなかった者も10%であった。


    The Natural History of Asymptomatic Rotator Cuff Tears: A Three-Year Follow-up of Fifty Cases
    2005年9月から2008年1月にかけて無症候性の完全腱板断裂患者50人をエントリー
    3年間のフォローアップ期間中、①ASESスコア80点以下 ②日常生活上の痛み、或いは夜間痛が6週以上続く ③痛み止めや関節内注射、手術などが処方された のいずれかに当てはまれば無症候→症候性に移行したものとする。

    その結果18名が平均18ヶ月で症候性腱板断裂へと移行、そのうち8名が理学療法や関節内注射を受けた。治療の有無に関わらずASESスコアは80点以下であった。
    また無症候性のままだとASESスコアは2.6ポイント低下に対し、症候性となった群は平均29.4ポイント低下
    10cm-VAS 0.3cm悪化に対し3.6cm悪化
    肩関節屈曲可動域(active、疼痛の起きない範囲) 7度減少に対し 34.4度減少
                同じく  外転          3.6度減少 対  40.8度
                      外旋          8.4度減少 対  12.5度 

                      断裂サイズ     3.3mm増加 対  10.6mm

    腱板断裂サイズが7.3mm以上悪化すると症候性に有意に移行した。しかし、断裂サイズが広がったからといって症候性に移行するとは限らなかった。(10mm以上断裂が悪化しても無症候であった者 4名、13%) また断裂サイズの悪化がわずかであっても症候性に移行するケースもあった。(断裂悪化5mm以下なのに症候性に移行 7名、39%)
    上腕二頭筋長頭腱 の脱臼または損傷は 無症候性 対 症候性 で6% 対 33% (オッズ比7.5)
    棘上筋萎縮は                                   
    12% 対 35% (オッズ比4.0)
    脂肪変性は                                     
    4% 対 35% (オッズ比13.1)

    無症候性の完全腱板断裂は3分の1が症候性腱板断裂に移行すると言われている。それは断裂サイズの拡大、筋の量と質の変化(すなわち萎縮と脂肪変性)、上腕二頭筋長頭腱 の脱臼または損傷などによって起こるとされ今回の研究結果を裏付けている。
    しかし以上の変化が症状を悪化させた直接の原因かどうかは分からない。断裂サイズが悪化しても無症状の者がいる一方で、断裂サイズの悪化が小範囲でも痛みが生じるケースもあったからだ。かといって無症候性を放置=腱の修復をしなければ病態は悪化するだろう。


    Does This Patient With Shoulder Pain Have Rotator Cuff Disease?
    The Rational Clinical Examination Systematic Review


    ・肩痛は筋骨格系疼痛で3番目に多く成人の7-26%が有すると言われている その主な原因が腱板損傷 30歳を越えると2.8%ずつ、70歳以上では15%/年ごとに罹患者が増える
    ・腱板が損傷した場合、手術以外の方法では治らないが、代償運動を身に着ける、保存療法を受けるなどの手段で痛みが緩和するケースもある。
    ・腱板損傷を鑑別するために、徒手的検査がMRI、手術など 主訴は腕や肩の痛みで頭上に腕を挙げたときに特に痛みが強くなる 他に夜間痛、筋力低下、硬化など
    ・腱板は肩関節を動かす初期に動員され(棘上筋:外転 棘下筋:外旋 肩甲下:内旋と内転 小円:外旋、外転)、上腕骨頭の軌道が一定に保たれるよう、骨頭を安定させる働きがある。
    ・腱板損傷の原因は明らかでないが、加齢や繰り返し行われる微小なストレスなどが考えられている
    ・腱板が損傷されれば、自動可動域が減少する。
    ・今回の文献リサーチで分かったことは6つ、
     ①痛みの有無と腱板損傷の有無が一致しない(=痛みがなくても腱板断裂がない、とは限らない。その逆も)
     ②腱板損傷者では棘下筋の萎縮が起きやすい
     ③ 腱板損傷者ではpainful arc test (外転した際に60度から120度の範囲でのみ痛みが起きる。60度で痛みが始まれば腱板損傷疑い+)陽性率が高い。一方Hawkins testやNeer testでは信頼性が低かった。
     ④lag test (external or internal rotation)は腱板断裂の鑑別で最も有効
     ⑤Drop arm test (外転抵抗試験 90度外転から抵抗を加えて耐えられなければ+)陽性なら腱板に何らかの問題を有するサインとなる。
     ⑥外旋抵抗試験もまた腱板損傷の鑑別に有効

    損傷にはペインフル・アーク・サインと外旋抵抗試験が最も有効、(次にドロップ・アーム・サイン)
    断裂にはラグ・テスト



    Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study
    肩峰下インピンジメント症候群

    ①棘上筋、棘下筋、小円筋の遠心性エクササイズ2種
    ②遠心性・求心性の肩甲骨安定化筋群(中部・下部僧帽筋、菱形筋、前鋸筋)エクササイズ3種

    を15回×3セット×2回×日 

    ③肩関節後方ストレッチ(30~60秒×3回×2セット×日)

    以上を8週間実施 8-12週は頻度を半分に減らす。負荷時の痛みスコアはVAS5/10まで 負荷は個々に増やす。


    という内容でトレーニングすると、コントロール群と比べて肩関節の機能、痛み改善

    Ellenbecker TS, Cools A. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review.
    ・腱板トレーニングは15-20回(50-65%RM)×3セット 4週間で腱板は8-10%増加する。

    ・腱板エクササイズでは肩が20-30度外転するよう、タオルを腋下に挟む。(棘上筋の虚血を防ぐため)
    ・より鍛えたければscapula plane上、90/90ポジションで

    *腱板修復術後、棘上筋の増大または減少が機能予後に相関 減少すれば34%の患者で再断裂 トレーニングによって棘上筋増大した群の再断裂は0%


    Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, et al. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sports Med2007;35:1744-51

    僧防筋上部線維の活動を抑えつつ、中部、下部線維を働かせることのできるエクササイズは、↓
    ee7700a3-s

    上部を抑えつつ、中部を働かせるのに有効なのはA,B,C
    下部では A,B,D 



    Distal humerus fracture in the elderly: Does conservative treatment still have a role?
    Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research Volume 99, Issue 8, December 2013, Pages 903-907
    http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1877056813002193

    平均年齢84.7 years (range, 68—100 years) 56人の上腕骨通穎骨折に保存療法を実施
    AO分類の内訳は 
    A 18名 B 8名 C 30名(C1 16名 C2 10名 C3 4名 )
    (手術の場合は以下 typeB,Cで保存療法は稀、とされている)
    AO
    A1 Screw Fixation A2、A3 Screw or Double Plate Fixation
    B1、B2 Screw or Single Plate Fixation B3 Screw Fixation(Hebert screw など)
    C Double Plate Fixation or 人工関節

    治療法
    上腕―前腕―手関節までカバー、肘関節屈曲90度以上で固定を平均7 weeks (range, 15—120 days) 骨癒合確認後に固定を解除(リハビリ時)、可動域訓練開始

    結果
    8-20か月後
    平均最終可動域 肘 屈曲110から120度 伸展-26から-29度  
    前腕回内 80-90% ,回外 80-85% の患者でnormal可動域獲得 
    Quick-DASH 31-34点
    2例で外反、内反変形 二頭筋筋力normal またはやや減少 93% 三頭筋筋力normal またはやや減少 85%
    偽関節 3例 前額面で15度以上の変形 62% 矢状面で10度以上の変形 46% OA発生率 50%

    副作用: 変形治癒 3例(手術適応となるほどの変形にはならなかった) 皮膚損傷 2例 血腫 1例
    重篤な拘縮または関節不安定症なし 


    (先行研究 1971,aug )
    Intercondylar T-shaped fractures of the humerus. Results in ten cases treated by early mobilization
    J Bone Joint Surg Br, 53 (1971), pp. 425-428

    上腕骨通穎骨折の重篤なタイプ(typeⅢ Ⅳ) 10例(14-80歳 平均年齢49歳)について

    ・受傷直後は肘屈曲120度で固定 (徒手整復および麻酔無し 開放骨折例で消毒)
    ・振り子運動 手関節、指のactiveROMは直後より開始
    ・受傷数日後 腫れが引いていたら肘のactive,assitiveROM開始 passiveは禁忌 
    ・徐々に固定角度を屈曲90度までに減らす

    結果 (平均追跡期間 2年半)
    6週で骨癒合→固定解除 リハビリはその後も3-4か月間継続
    受傷前のADLに戻るまでに平均4-5か月 
    平均可動域:屈伸totalで98度 日常生活を送る上で最低限伸展―20、屈曲120度 すなわちtotal 100度なので治療は成功、との考察 さらに当初は屈曲120度で固定するのが望ましい、と


    (先行研究 1937)
    T-shaped fractures of the lower end of the humerus
    J Bone Joint Surg Am, 19 (1937), pp. 364-374

    上腕骨通穎骨折14例 麻酔下に徒手整復後cast固定 肘屈曲角度は60-90度 できるだけ早期に歩行開始 肩固定は初日のみ 手関節、手指は初日からactiveROM開始 肘は2日目から、屈曲はできるところまで、伸展はcastの範囲内で
    4週から6週で更衣などADL許可、運動制限解除(痛みに応じて)

    結果 上記 J Bone Joint Surg Br, 53 (1971), pp. 425-428 と同等


    (先行研究 1969 )
    fractures of the humerus in the adult: a comparison of operative and non-operative treatment in twenty nine cases
    J Bone Joint Surg Am, 51 (1969), pp. 130-141

    上腕骨通穎骨折 29例について手術、保存の治療成績を比較 保存の方法は 先行研究 1971,aug に牽引をかけた徒手整復を追加 
    結果 粉砕骨折以外は保存で良好な結果が得られた


    (先行研究 1964)
    Comminuted Fractures of the Distal End of the Humerus in the Adult.
    Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume: April 1964

    手術と保存を比較 手術で肘屈伸total 111度 保存で47度 よって手術の方が望ましい
    ただし高齢者については牽引後に保存した場合vs手術で成績が変わらず



    Wrist mobilization following volar plate fixation of fractures of the distal part of the radius.
    J Bone Joint Surg Am. 2008 Jun;90(6):1297-304. doi: 10.2106/JBJS.G.01368.


    colles fx 後 volar plate 固定した患者60人 の可動域訓練開始時期を ①早期(平均術後8日) ②6週後(平均49日) の2群に分けて治療効果を比較 6か月後の治療効果に有意差なし
    結論 可動域訓練開始時期を遅らせても、治療効果は変わらない

    Accelerated rehabilitation compared with a standard protocol after distal radial fractures treated with volar open reduction and internal fixation: a prospective, randomized, controlled study.
    J Bone Joint Surg Am. 2014 Oct 1;96(19):1621-30.

    colles fx 後 volar plate 固定した患者81人 の可動域訓練+筋トレ開始時期を ①2週 ②6週 の2群に分けて治療効果を比較 6か月後の治療効果は早期群で有意に改善
    結論 早期介入群( 術後2週でGrip , wrist isometric 4週で wrist isotonic、スプリントオフ  6週 heavy なgrip )治療効果は標準のプロトコルより優れていた 再骨折等の副作用もなかった。


    South Bay Hand Surgery Center protocol 
    存の場合、固定期間6週 

    1-6週 指のpassive,activeROM 指の動きが悪ければスプリントで矯正
    6-8週 キャストオフ、愛護的ROM開始
    8-10週 軽度の筋トレ開始 手関節の動きが悪ければスプリントで矯正
    10週ー 筋力強化開始 必要に応じてスプリント

    キャストはMPjt freeに 手根管症候群の兆候が出れば外すか、巻きなおし

    注意点
    ・掌側傾斜( Palmar tilt )30度以上または背側傾斜(radial angulation )10度以上 は伸筋腱への影響大
    ・背側傾斜(radial angulation )10度以上  痛み、握力低下が長期に続く
    ・橈骨短縮10mm以上 回内障害47% 回外障害27%発生


    No difference between two types of exercise after proximal phalangeal fracture fixation: a randomised trial
    Journal of Physiotherapy, Volume 62, Number 1, 2016, pp. 12-19(8)

    基節骨骨折患者66名の 術後のリハビリ方法について 術後1週より ①wrist free のgutter splint MP flex 70 固定 ,splint 装着によるエクササイズ指導↓
     
    ダウンロード (2)
     

    ②splint 作らずFinger exercize=active ROM 指導 ↓

    Finger-exercises-with-the-MCP-unconstrained-control-group


    結果 12週後の治療効果変わらず
    結論 術後1週よりgutter splintによるエクササイズを開始しても副作用が無く、高いリハビリ効果が期待できる




    A closely monitored 3-phase rehabilitation program isadministered to all patients,

    day2-2,3weeks
    pendulum exercises

    2-3weeks
    passive assisted exercises in the supine position: forward elevation is carried out with the support of the healthy arm, in which gentle traction is applied to the injured shoulder, with the patient trying to reach the edge of the bed behind his or her head from 0- to 180-degree range of motion (Fig. 3B, C).
    External rotation is limited to 45 degrees

    4-6weeks
    Internal rotation and extension are done in the standing position with the aid of a stick (Fig. 3D, E). As
    the progress to union is completed,
    a third phase of active exercises using gradually increased weights (starting from 1 kg) is administered until the 12th postoperative week (Fig. 3F, G).

    12weeks
    If the patient is capable of forward elevation using 2 to 3 kg of weight in the supine position, active dynamic shoulder motion and strengthening exercises are administered in the standing position until the sixth postoperative month.

    6months
    Preservation of shoulder motion and strength is maintained for another 2 to 3 months with stretching and strengthening exercises.




    http://www.orthodoctor.gr/wp-content/uploads/2014/03/Anterior-Traumatic-Shoulder-Dislocation.pdf


    例えば三輪 熱可塑性スプリント に載ってるmallet finger splint は作りやすいけど抜けやすい

    MALLET-SPLINT-WEB2_MED


    ならば、↑の既製品を如何につくるか、成書よりもこの動画が↓ 一番参考になる



    これならスプリントの余りの材料で指を筒状にしてかぶせて、穴を開けるだけ

    自分の指で先に作った方がより時間の節約ができるのであらかじめ作っておくことを勧める
    それから背側にクッションをあてるといい。 リングタイプや↑のタイプ、いずれにしても「DIP関節があたって痛い」という苦情があるので
    クッションはスプリント材の、SAKATA でいえばAA9460LAなど

    スプリントの付け方は以下を参照 要はテーブルにタオルでも敷いてDIP屈曲しないようにスプリントを挿入する 動画みたいに熱で溶かさないのであれば、指先にプッシュ式の石鹸を塗ってからのほうが指先まで挿入できる。

    できれば(痛みが落ち着いていれば)14日以内にリハビリを始める。その方が予後良好

    0日-7日 Active elbow, wrist, and hand exercises should be initiated immediately after injury.
    Shoulder pendulum exercises should be initiated immediately, and attempts at assisted shoulder flexion, abduction, and rotation should begin at 1-week post injury
    Initially, shoulder exercises were performed in the supine position and included forward elevation, external rotation, and internal rotation to the chest.

    maxresdefault


    3週― Isometric deltoid and cuff exercises
    4週― Once clinical fracture union was con- firmed, the sling was discontinued.(6週までに) 骨癒合確認後に、Active range of motion and deltoid and rotator cuff isometric strengthening was added.
    Active exercises were initiated in the supine position and progressed to the seated position. As range of motion improved, active resistance deltoid and rotator cuff exercises were begun.
    6週― progressive strengthening and stretching
    12週―an aggressive stretching and strengthening program was continued until final outcome was achieved


    ↓以下をまとめた

    . Absolute sling immobilization should only be performed over the first 7–10 days post injury
    Distal extremity exercises should be started immediately after the injury, and shoulder range of motion should be initiated within 10 days of the injury if pain allows

    Active elbow, wrist, and hand exercises should be initiated immediately after injury. Shoulder pendulum exercises should be initiated immediately, and attempts at assisted shoulder flexion, abduction, and rotation should begin at 1-week post injury

    Isometric deltoid and cuff exercises should be initiated at 3 weeks, and progressive strengthening and stretching can usually be initiated between 6 and 12 weeks

    . Initially, shoulder exercises were performed in the supine position and included forward elevation, external rotation, and internal rotation to the chest. The sling was continued for 4–6 weeks, and exercises were performed four times daily at home.

    Once clinical fracture union was con- firmed, the sling was discontinued. Active range of motion and deltoid and rotator cuff isometric strengthening was added. Active exercises were initiated in the supine position and progressed to the seated position. As range of motion improved, active resistance deltoid and rotator cuff exercises were begun. Three months after the injury, an aggressive stretching and strengthening program was continued until final outcome was achieved

    Nonoperative Treatment of Proximal Humerus Fractures
    file:///C:/Users/Ishioka1/Downloads/9783319089508-c1%20(3).pdf

    The patients deemed their daily life functions to be normal 8 weeks after the injury.

    Physiotherapy after fracture of the proximal end of the humerus. Comparison between two methods.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6710092

    The review of the literature on proximal humerus rehabilitation suggests that treatment must begin immediately if the harmful effects of immobilization are to be avoided

    In the United Kingdom most patients are immobilized routinely for 3 weeks or longer and are referred for physical therapy.

    Proximal humerus fracture rehabilitation.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16394751


    One hundred and four patients who had a minimally displaced fracture of the proximal part of the humerus (a so-called one-part fracture) were managed with a standardized therapy regimen and followed for more than one year. The clinical outcome was assessed on the basis of pain, function, and the range of motion of the shoulder. The duration of follow-up averaged forty-one months (range, twelve to 117 months). All fractures united without additional displacement. Eighty patients (77 per cent) had a good or excellent result, fourteen (13 per cent) had a fair result, and ten (10 per cent) had a poor result. Ninety four patients (90 per cent) had either no or mild pain in the shoulder, eight (8 per cent) had moderate pain, and two (2 per cent) had severe pain. Functional recovery averaged 94 per cent; forty-eight patients (46 per cent) had 100 per cent functional recovery. At the time of the most recent follow-up, forward elevation of the injured shoulder averaged 89 per cent; external rotation, 87 per cent; and internal rotation, 88 per cent that of the uninjured shoulder. The percentage of good and excellent results was significantly greater (p < 0.01) and external rotation was significantly better (p < 0.01) at the time of the latest follow-up for the patients who had started supervised physical therapy less than fourteen days after the injury than for the patients who had started such therapy at fourteen days or later.

    Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal part of the humerus.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9052540


    受傷1週 バストバンド除去   患肢肩関節ができるだけzero positionに近づくように振り子運動をおこなう.自分で3~5分間の下垂位振り子運動を1日30分
    受傷4週 レントゲンで仮骨が見られることを確認し,臥位での他動可動域訓練,自動介助訓練を開姶
    受傷6週 痛み,骨癒合が良好であれば自動可動域訓練と肩関節の筋力トレーニング開始

    (上腕骨近位端骨折に対する保存療法の検討 整形外科と災害外科56 :(3)499-502,2007.)
    *振り子について、肘関節が屈曲位にある場合,骨折部に回旋力が加わる可能性あり

    セッティング 多施設(507施設)。28ヵ国。

    期間 登録期間は2000年12月-2002年4月。追跡期間は18ヵ月。追跡完了は2003年10月。

    対象患者 7599例。40歳以上で過去3ヵ月以内に虚血性脳卒中あるいはTIA発症歴があり,過去3年以内に次のリスク因子を1つ以上有する患者:虚血性脳卒中,MI,狭心症,糖尿病,症候性末梢血管疾患。虚血性脳卒中はTOAST(Trial of Org 10172 in Acute Stroke)分類によるものとした。
    【除外基準】重度の合併症,出血リスクが高い,大手術あるいは血管手術の予定など。

    方法 脳卒中患者のADL自立達成度をmodified Rankin Scale (mRS):下表 を用いて分類 、ADL自立達成の有無、達成時期を18か月間追跡調査 
    (ADL非自立をmRS 3以上 ADL自立をmRS2以下 と定義)
    各Scale症例のADL自立達成時期をコックス比例ハザード比モデルで検証した。

    追跡完了率 追跡完了率は96%

    結果
    mrs


    mRS 3以上の脳卒中1662例; 内訳
    moderate mRS 3 in 931
    severe (mRS 4) in 691
    very severe (mRS 5) in 40 について、

    18ヶ月後、877名の患者(52.8%)がADL自立達成 内訳
    moderate mRS 3 in 589 (63%)  平均3か月で達成
    severe (mRS 4) in 281 (40.6%) 
    very severe (mRS 5) in 7 (17%)  


    末梢動脈疾患(閉塞性動脈硬化症)、DM、脳卒中既往が無ければ有意に回復が見込める


    Rate, degree, and predictors of recovery from disability following ischemic stroke

    Objective: To determine the rate, degree, and predictors of recovery from disabling ischemic stroke.

    Methods: Patients with ischemic stroke enrolled in the Management of Atherothrombosis With Clopidogrel in High-Risk Patients (MATCH) study underwent long-term prospective assessment of their modified Rankin Scale (mRS) score. Disability (functionally dependent state) was defined as mRS ≥ 3, and recovery (functionally independent state) was defined as mRS < 3. The timing and the independent predictors of recovery were determined using a Cox proportional hazards multiple regression analysis.

    Results: Of 7,599 patients enrolled with ischemic stroke or TIA, 1,662 (21.8%) were disabled (mRS ≥ 3) at baseline (median of 14 [0 to 96] days after stroke onset). Disability was moderate (mRS 3) in 931 (56%) patients, severe (mRS 4) in 691 (42%), and very severe (mRS 5) in 40 (2%). By 18 months, 877 (52.8%, 95% CI 50% to 55%) patients had recovered, 589 (63%, 60% to 66%) with moderate disability, 281 (41%, 37% to 44%) with severe disability, and 7 (17%, 7 to 33%) with very severe disability. Median time to recovery was 3 months for patients with moderate disability and 18 months for severe disability; 82.5% of severely disabled patients remained so at 18 months. Predictors of recovery were moderate disability (mRS 3) at baseline compared with severe (mRS 4: hazard ratio [HR] 2.13, 1.86 to 2.44) or very severe disabling stroke (HR 5.88, 2.86 to 12.5); younger women (aged <65 years, compared with ≥75 years; HR 1.85, 1.47 to 2.33); decreasing time (days) between the qualifying event and the baseline assessment (HR 1.01, 1.01 to 1.02); and the absence of previous ischemic stroke (HR 1.61, 1.35 to 1.92), concurrent peripheral artery disease (HR 1.61, 1.23 to 2.13), or diabetes (HR 1.30, 1.10 to 1.54).

    Conclusions: Half of patients with disabling ischemic stroke recovered within 18 months, and recovery was greatest within 6 months. Significant predictors of recovery included the severity of the index stroke and no history of ischemic stroke, peripheral artery disease, or diabetes.

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