脳卒中にならないためのリハビリテーション

    脳卒中

    「脳卒中になればその瞬間から毎秒3200、毎分190万、12分で2300万個の脳細胞が死滅しますよ。」

    というショッキングなビデオで始まるMontana Stroke InitiativeのHPにはAHAがまとめた脳卒中予防ガイドラインが載っています。http://www.montanastroke.org/Guidelines.htm
    http://stroke.ahajournals.org/content/37/2/577.full
    http://www.dphhs.mt.gov/publichealth/cardiovascular/documents/MTDPHHSCVHStrokeRehabReport_Final.pdf

    内容を一部紹介します。

    New device to remove stroke-causing blood clots proves better than standard tool

    http://newsroom.ucla.edu/portal/ucla/new-device-to-remove-stroke-causing-237678.aspx

    血圧
    It is estimated that ≈50 000 000 Americans have hypertension.
    There is a continuous association between both systolic and diastolic blood pressures (BPs) and the risk of ischemic stroke.
    Meta-analyses of randomized controlled trials confirm an approximate 30% to 40% stroke risk reduction with BP lowering

    米国内には高血圧患者がおよそ5000万人、降圧できれば脳卒中リスクが30～40% 減少する。

    JNC-7 stresses the importance of lifestyle modifications in the overall management of hypertension.
    Systolic BP reductions have been associated with weight loss; the consumption of a diet rich in fruits, vegetables, and low-fat dairy products; regular aerobic physical activity; and limited alcohol consumption.

    JNC-7 は血圧を下げるためにはライフスタイルの改善が重要であることを強調している。 (Class I, Level of Evidence A　Definition of Classes and Levels of Evidence Used in AHA Recommendations)

    一方再発予防としての降圧療法は同協会のエビデンスレベル：Class IIa, Level of Evidence Bとグレードが下がるものの、血圧は120/80 mm Hg 以下に抑えることが推奨されている。


    糖尿
    Diabetes is estimated to affect 8% of the adult population.

    成人の8％が糖尿病

    the Oxfordshire Stroke Project, diabetes was 1 of 2 factors independently associated with stroke recurrence (hazard ratio [HR] 1.85; 95% CI, 1.18 to 2.90; P<0.01), and investigators estimated that 9.1% (95% CI, 2.0 to 20.2) of the recurrent strokes were attributable to diabetes.

    脳卒中の9.1％は糖尿病は原因

    Glucose control is recommended to near-normoglycemic levels among diabetics with ischemic stroke or TIA to reduce microvascular complications (Class I, Level of Evidence A)

    血糖値を正常値に下げることが脳卒中発症リスクを軽減する。(Class I, Level of Evidence A)



    NEJM　Secondary Prevention after Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attackhttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1107281では脳卒中再発予防を検討しており、結論としてAHAガイドラインを推奨する、というものでした。


    この記事の中で脳卒中の10大リスク因子にも言及しており、それは以前紹介した「脳卒中の90％は、10のリスク因子に起因」と同様のものです。ソースはLancetでした。22カ国、3000人の脳卒中患者を対象にした、大規模な調査です。
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20561675
    Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study.

    Abstract

    BACKGROUND:
    The contribution of various risk factors to the burden of stroke worldwide is unknown, particularly in countries of low and middle income. We aimed to establish the association of known and emerging risk factors with stroke and its primary subtypes, assess the contribution of these risk factors to the burden of stroke, and explore the differences between risk factors for stroke and myocardial infarction.

    METHODS:
    We undertook a standardised case-control study in 22 countries worldwide between March 1, 2007, and April 23, 2010. Cases were patients with acute first stroke (within 5 days of symptoms onset and 72 h of hospital admission). Controls had no history of stroke, and were matched with cases for age and sex. All participants completed a structured questionnaire and a physical examination, and most provided blood and urine samples. We calculated odds ratios (ORs) and population-attributable risks (PARs) for the association of all stroke, ischaemic stroke, and intracerebral haemorrhagic stroke with selected risk factors.

    FINDINGS:
    In the first 3000 cases (n=2337, 78%, with ischaemic stroke; n=663, 22%, with intracerebral haemorrhagic stroke) and 3000 controls, significant risk factors for all stroke were:

    history of hypertension (OR 2.64, 99% CI 2.26-3.08; PAR 34.6%, 99% CI 30.4-39.1);
    current smoking (2.09, 1.75-2.51; 18.9%, 15.3-23.1);
    waist-to-hip ratio (1.65, 1.36-1.99 for highest vs lowest tertile; 26.5%, 18.8-36.0);
    diet risk score (1.35, 1.11-1.64 for highest vs lowest tertile; 18.8%, 11.2-29.7);
    regular physical activity (0.69, 0.53-0.90; 28.5%, 14.5-48.5);
    diabetes mellitus (1.36, 1.10-1.68; 5.0%, 2.6-9.5);
    alcohol intake (1.51, 1.18-1.92 for more than 30 drinks per month or binge drinking; 3.8%, 0.9-14.4);
    psychosocial stress (1.30, 1.06-1.60; 4.6%, 2.1-9.6) and depression (1.35, 1.10-1.66; 5.2%, 2.7-9.8);
    cardiac causes (2.38, 1.77-3.20; 6.7%, 4.8-9.1);
    and ratio of apolipoproteins B to A1 (1.89, 1.49-2.40 for highest vs lowest tertile; 24.9%, 15.7-37.1).

    Collectively, these risk factors accounted for 88.1% (99% CI 82.3-92.2) of the PAR for all stroke. When an alternate definition of hypertension was used (history of hypertension or blood pressure >160/90 mm Hg), the combined PAR was 90.3% (85.3-93.7) for all stroke. These risk factors were all significant for ischaemic stroke, whereas hypertension, smoking, waist-to-hip ratio, diet, and alcohol intake were significant risk factors for intracerebral haemorrhagic stroke.

    INTERPRETATION:
    Our findings suggest that ten risk factors are associated with 90% of the risk of stroke. Targeted interventions that reduce blood pressure and smoking, and promote physical activity and a healthy diet, could substantially reduce the burden of stroke.

    FUNDING:
    Canadian Institutes of Health Research, Heart and Stroke Foundation of Canada, Canadian Stroke Network, Pfizer Cardiovascular Award, Merck, AstraZeneca, and Boehringer Ingelheim.


    再掲します。↓

    虚血性脳卒中2,337例（78％）、出血性脳卒中663例（22％）の90.3％に以下の10項目いずれかが有意に関係していた。

    （1）高血圧の既往歴

    （2）喫煙

    （3）ウエスト/ヒップ比

    （4）脳卒中に関連する食事のリスクスコア

    （5）規則的な身体活動

    （6）糖尿病

    （7）アルコール摂取・・・月に30杯以上飲酒する者あるいは大酒飲み（月に1回以上、5杯以上飲酒する日がある者）

    （8）社会心理的ストレスおよびうつ病

    （9）心臓の原因

    （10）アポリポ蛋白B/A1比


    追記
    （4）脳卒中に関連する食事のリスクスコア について。
    トマト、すなわちリコピンを多く摂ると脳卒中リスクが55％低下した、という研究がありました。http://www.bbc.co.uk/news/health-19869666#?utm_source=twitterfeed&utm_medium=twitter
    http://www.usatoday.com/story/news/health/2012/10/09/tomatoes-stroke-adhd-fish-mercury-expired-drugs/1622059/
    ここで強調しているのは、リコピンよりもむしろ野菜、果物を積極的に摂ることです。野菜、果物の摂取によって抗酸化作用、抗炎症作用、抗血栓作用が期待できます。

    39,786人の日本人男女を1990年から2008年まで追跡調査　ソフトドリンクの摂取で女性は脳卒中リスクが21％、脳梗塞リスクが83％Ｕｐ　男性では有意差無し　http://ajcn.nutrition.org/content/early/2012/10/17/ajcn.112.037903　http://www.seikatsusyukanbyo.com/calendar/2012/002189.php

    Framingham Heart Study　脳の容量減少、白質病変増加は脳卒中発症リスク　それぞれ1.97、2.74倍　http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/08/06/STROKEAHA.113.000947.short?rss=1&utm_source=twitterfeed&utm_medium=twitter

    若年者での脳卒中が増えているようです。1994年、20歳から55歳の脳卒中は全脳卒中の12.9％でした。2005年には18.6％に増加しています。(米国)　さらに脳卒中発症時の平均年齢は1994年の71歳から、2005年は69歳とより若い段階での発症となっています。
    その背景には糖尿病、肥満、高コレステロール血症の増加があるようです。
    また75歳以上での脳卒中発症が減っているのに対して、若年層では増えています。
    http://vitals.nbcnews.com/_news/2012/10/10/14348188-more-strokes-occurring-in-younger-age-groups?lite?ocid=twitter

    平均寿命が伸びた現在、若い時期に脳卒中となれば長い間障害を負って暮らさなければなりません。

    脳卒中予防のための関連情報を紹介します。

    ①1日1時間以上歩くと、1時間以下の歩行群と比べて寿命が長く、医療費が抑制された。http://bmjopen.bmj.com/content/1/2/bmjopen-2011-000240.full



    ②ストレスと脳卒中リスク

    「Is psycho-physical stress a risk factor for stroke? A case-control study」

    Background Chronic stress is associated with cardiovascular diseases, but the link with stroke has not been well established. Stress is influenced by life-style habits, personality type and anxiety levels. We sought to evaluate psycho-physical stress as a risk factor for stroke, while assessing gender influences.

    慢性的なストレスは心血管系疾患と関連があるとされている。脳卒中との関連は？

    Methods Case-control study. Cases: patients (n=150) aged 18–65, admitted consecutively to our Stroke Unit with the diagnosis of incident stroke. Controls: (n=300) neighbours (paired with case ±5 years) recruited from the census registry. Study variables: socio-demographic characteristics, vascular risk factors, psychophysical scales of H&R (Holmes & Rahe questionnaire of life events), ERCTA (Recall Scale of Type A Behaviour), SF12 (QoL scale), GHQ28 (General Health Questionnaire). Statistical analyses included conditional multiple logistic regression models.

    18～65歳、脳卒中患者150人と対照群300人(脳卒中にかかったことのある人を除外)とを比較した。
    ストレスの評価は、
    （1）人生の出来事を評価する項目（H＆R尺度）、
    （2）A型行動パターンを評価する項目（ERCTA）、
    （3）生活の質（QOL）を評価する項目（SF-12）、
    （4）不安や抑うつを評価する項目（GHQ 28）の4つで行った。

    Results Mean age was 53.8 years (SD: 9.3). Compared with controls, and following adjustment for confounding variables, significant associations between stroke and stress were: H&R values >150 OR=3.84 (95% CI 1.91 to 7.70, p<0.001); ERCTA (values >24) OR=2.23 (95% CI 1.19 to 4.18, p=0.012); mental SF12 (values >50) OR=0.73 (95% CI 0.39 to 1.37, p=0.330); psychological SF12 (values >50) OR=0.66 (95% CI 0.33 to 1.30, p=0.229), male gender OR=9.33 (95% CI 4.53 to 19.22, p<0.001), high consumption of energy-providing beverages OR=2.63 (95% CI 1.30 to 5.31, p=0.007), current smoker OR=2.08 (95% CI 1.01 to 4.27, p=0.046), ex-smoker OR=2.35 (95% CI 1.07 to 5.12, p=0.032), cardiac arrhythmia OR=3.18 (95% CI 1.19 to 8.51, p=0.022) and Epworth scale (≥9) OR=2.83 (95% CI 1.03 to 7.78, p=0.044).

    平均年齢54歳の脳卒中患者群はストレスと脳卒中との間に強い関連が見られた。
    H＆Rスケールが150点以上（ストレスが大きい生活習慣）の人は、150点未満に対して脳卒中リスクは3.84倍だった。
    ERCTAが24点以上（A型行動パターン）の人でも、24点未満に対してリスクが2.23倍と高かった。
    このほか男性（女性の9.33倍）、1日2回以上の栄養ドリンク摂取（1日2回未満の2.63倍）、喫煙（非喫煙の2.08倍、禁煙者では2.35倍）、不整脈(3.18倍)、エプワース眠気尺度（眠気の度合い）が9点以上（9未満の2.83倍）なども脳卒中の危険因子と認められた。

    Conclusions Compared with healthy age-matched individuals, stressful habits and type A behaviour are associated with high risk of stroke. This association is not modified by gender.

    結論：性差に拠らず、ストレスが大きい生活習慣やA型行動パターンは脳卒中発症リスクが高い。

    http://jnnp.bmj.com/content/early/2012/07/30/jnnp-2012-302420

    ③騒音
    交通騒音60 dB(A) 以上で脳卒中リスク増加することは知られている。また 80 to 86 dB(A) の職業(金融業)では発症リスクが27％増加　ただしもっと騒音が大きいはずの工場労働者では騒音が脳卒中発症リスクと相関せず。http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/08/29/STROKEAHA.113.002798.short?rss=1(ちなみに80デシベルは「・地下鉄の車内・電車の車内・ピアノ（正面1m） 」だそうです)http://www.geocities.jp/fkmtf928/dB_sound.html


    ④昼寝が脳卒中リスクを3倍に高める(70歳以上の場合)　・・・from AARP
    6時間以下の睡眠は７〜８時間睡眠の1.5〜2倍心疾患リスクを高めます(自治医科大学 12000人コホート研究)睡眠中＝夜間は血圧が低くなるので心臓を保護するようです。
    さらにインスリン抵抗性、血圧上昇、食欲増強をもたらします。

    Sleep and Stroke: Daytime Dozing Linked To Higher Risk

    Do you typically nod off during the day? For older adults, that could be a sign of increased risk of stroke, a new study shows.

    Older adults in their 70s who unintentionally doze off during daytime activities — for example, while reading, watching TV, sitting in a public place, or riding in a car or bus — have a three times greater risk of stroke than less sleepy seniors, New York and Florida researchers found.
    While problems like sleep apnea, which can disrupt nighttime sleep, have been linked to cardiovascular problems, researchers looked at the relationship between daytime sleepiness and stroke. The study was published online July 10 in Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes.
    Senior study author Bernadette Boden-Albala of Columbia University and other researchers used data collected in 2004 from more than 2,000 northern Manhattan residents in their mid-70s, according to the Wall Street Journal. About two-thirds of the residents were women.
    Subjects were asked to rate themselves on how often they dozed in six sample situations. Based on their answers, there were 921 nondozers, 981 moderate dozers and 186 severe dozers.
    During more than five years of follow-up, researchers found that the risk for any kind of stroke was three times higher among the severe daytime dozers as compared to nondozers.

    Despite this finding, researchers found no link between daytime dozing and heart attacks. They also noted that the stroke findings only show a relationship, not a cause. The findings could be influenced by other factors, such as obesity and high blood pressure, as well as the role of stress, depression or other psychological factors.

    昼寝と心疾患には関連が無かった。一方で肥満、ストレス、うつ、高血圧などの他の要因が脳卒中発症に影響しているかもしれない。

    And, of course, one reason older adults could feel sleepy during the day is because they have poor quality nighttime sleep.

    また、高齢者はもともと眠りが浅いので昼間も寝てしまいやすい。

    Bottom line: Sleep abnormalities — whether during the day or night — should be seen as a sign of possibly serious health problems, including a higher risk of stroke.

    As researchers wrote, “These findings suggest the importance of screening for sleep problems at the primary care level.”

    http://blog.aarp.org/2012/08/16/sleep-and-stroke-daytime-dozing-linked-to-higher-risk/

    (補足)
    睡眠時間が短いと脂肪細胞のインスリン抵抗性が上がってしまう、というレポートです。
    高齢者の睡眠障害→インスリン抵抗性Ｕｐ→糖尿発症→脳卒中に　というモデルが成り立つかもしれません。

    Impaired Insulin Signaling in Human Adipocytes After Experimental Sleep Restriction: A Randomized, Crossover Study　http://annals.org/article.aspx?articleid=1379773

    Background: Insufficient sleep increases the risk for insulin resistance, type 2 diabetes, and obesity, suggesting that sleep restriction may impair peripheral metabolic pathways. Yet, a direct link between sleep restriction and alterations in molecular metabolic pathways in any peripheral human tissue has not been shown.

    Objective: To determine whether sleep restriction results in reduced insulin sensitivity in subcutaneous fat, a peripheral tissue that plays a pivotal role in energy metabolism and balance.

    Design: Randomized, 2-period, 2-condition, crossover clinical study.

    Setting: University of Chicago Clinical Resource Center.

    Participants: Seven healthy adults (1 woman, 6 men) with a mean age of 23.7 years (SD, 3.8) and mean body mass index of 22.8 kg/m2 (SD, 1.6).

    Intervention: Four days of 4.5 hours in bed or 8.5 hours in bed under controlled conditions of caloric intake and physical activity.

    Measurements: Adipocytes collected from subcutaneous fat biopsy samples after normal and restricted sleep conditions were exposed to incremental insulin concentrations. The ability of insulin to increase levels of phosphorylated Akt (pAkt), a crucial step in the insulin-signaling pathway, was assessed. Total Akt (tAkt) served as a loading control. The insulin concentration for the half-maximal stimulation of the pAkt–tAkt ratio was used as a measure of cellular insulin sensitivity. Total body insulin sensitivity was assessed using a frequently sampled intravenous glucose tolerance test.

    Results: The insulin concentration for the half-maximal pAkt–tAkt response was nearly 3-fold higher (mean, 0.71 nM [SD, 0.27] vs. 0.24 nM [SD, 0.24]; P = 0.01; mean difference, 0.47 nM [SD, 0.33]; P = 0.01), and the total area under the receiver-operating characteristic curve of the pAkt–tAkt response was 30% lower (P = 0.01) during sleep restriction than during normal sleep. A reduction in total body insulin sensitivity (P = 0.02) paralleled this impaired cellular insulin sensitivity.

    Limitation: This was a single-center study with a small sample size.

    Conclusion: Sleep restriction results in an insulin-resistant state in human adipocytes. Sleep may be an important regulator of energy metabolism in peripheral tissues.

    何故睡眠不足でインスリン抵抗性が上がるのか？
    ＣＮＮでは睡眠不足でストレスホルモンが発生し、これらのホルモンがインスリン抵抗性を上げる」と解説しています。どういったホルモンかと言うと・・・

    ・Annals of Internal Medicine「8.5時間睡眠群と4.5時間睡眠群を比較すると、睡眠不足群でインスリン感受性が16％低下した。」「これは睡眠不足で脂肪細胞から放出されるレプチンが減少したためで、過体重、糖尿病発症を促すものである。」http://www.foxnews.com/health/2012/10/30/lose-weight-without-moving-muscle/

    レプチンとは・・・「レプチン (leptin) は脂肪細胞によって作り出され、強力な飽食シグナルを伝達し、交感神経活動亢進によるエネルギー消費増大をもたらし、肥満の抑制や体重増加の制御の役割を果たす16kDaのペプチドホルモンであり、食欲と代謝の調節を行う」http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%AC%E3%83%97%E3%83%81%E3%83%B3

    ・睡眠不足で記憶スコアが15％低下、(5,6時間の睡眠で)過体重、糖尿病発症率が70％Ｕｐ、ワクチンの効果半減＋CRP上昇、メラトニン産生不足による発ガンリスクＵｐ
    http://www.menshealth.com/health/insomnia-problems?cm_mmc=Fox_Health-_-MH_News-_-Lose%20Weight%20Without%20Moving%20a%20Muscle-_-The%20Cost%20of%20Lost%20Shut-Eye

    ・4時間睡眠群は8時間睡眠群と比較してカロリー摂取が22％Ｕｐ　睡眠不足がグレリン産生(胃、すい臓から放出)に影響、飢餓感、食欲を促す。
    http://blogs.menshealth.com/bellyoff-nutritionist/less-sleep-more-weight/2012/03/21/?cm_mmc=Fox_Health-_-MH_News-_-Lose%20Weight%20Without%20Moving%20a%20Muscle-_-Less%20Sleep%20Equals%20MORE%20Weight
    http://healthland.time.com/2012/11/01/losing-sleep-leads-to-gains-in-weight/

    睡眠不足とストレスは脳卒中の発症に関係がありそうです。http://edition.cnn.com/2012/10/15/health/sleep-insulin-resistance/index.html?utm_source=feedburner&utm_medium=feed&utm_campaign=Feed%3A+rss%2Fcnn_health+%28RSS%3A+Health%29&cid=sf_twitter

    ・One possibility, they say, is that lack of sleep triggers the body's stress response, leading to the release of the stress hormones cortisol and norepinephrine, which are associated with insulin resistance.

    ちなみに、記事ではMayo clinicのMayo Clinic Healthy Heart Plan'sにも触れていました。
    「心疾患の予防に5皿分の果実と野菜、10分のエクササイズ、8時間の睡眠　すなわちEat 5, Move 10, Sleep 8を毎日続けましょう」というものです。

    It's great that you want to improve your heart health. Don't think that you have to make big changes to have an effect on your heart health, though. Even small, basic steps can have dramatic effects.

    One of the biggest drops in heart disease risk occurs when you go from a sedentary lifestyle to being active as little as one hour a week. That's right, just one hour. Obviously, the more active you are, the better. But just one solid hour of activity over the course of a week makes a difference.

    Health professionals at Mayo Clinic have developed the Mayo Clinic Healthy Heart Plan. The entire plan is contained in the book Mayo Clinic Healthy Heart for Life! A Plan for Preventing and Conquering Heart Disease. But one of the key messages in the plan is that even little steps may make a big difference. Some of these steps for getting started are in a two-week "Quick Start" section of the book termed Eat 5, Move 10, Sleep 8.

    Here's a summary of the Mayo Clinic Healthy Heart Plan's quick start:

    Eat 5. Eat five servings of fruit and vegetables a day to boost your heart health. Start by eating breakfast and including at least one serving of fruit or vegetable. Snack on vegetables or fruit in between meals. Make a conscious effort to include fruits and vegetables in your daily meals. Don't worry so much about foods you shouldn't eat, just work on getting five or more servings of fruits and vegetables a day.
    Move 10. Add at least 10 minutes of moderately intense physical activity to what you do every day. Sure government recommendations say 30 minutes or more, but the bottom line is even 10 minutes makes a difference. For example, just 60 to 90 minutes a week of physical activity can reduce your heart disease risk by up to half. That's a big benefit from a pretty small commitment on your part. It doesn't have to be elaborate — take the stairs, take a walk, just get moving. As you become more active, you can try to increase your total amount of activity a day.
    Sleep 8. Quality sleep is good for your heart. It can be a challenge to make time for good sleep, but it's important. For two weeks try to get eight hours of good, quality sleep each night. Yes, each person's sleep needs vary slightly, but eight is a good number to shoot for.
    All of these tips — Eat 5, Move 10, Sleep 8 — are meant to be tried for two weeks before you move on to a more established healthy heart plan. But there's nothing wrong with continuing this quick start for longer periods. Consider trying other reputable diet and exercise plans offered by the American Heart Association and government agencies. The point is to get started with something and keep at it.
    http://www.mayoclinic.com/health/healthy-heart/AN02175

    「デフォルト・モード・ネットワーク」の異常はアルコール依存、糖尿、アルツハイマーと関連と紹介しました。さらに心血管疾患も、という記事です。

    Baseline Cardiovascular Risk Predicts Subsequent Changes in Resting Brain Functionhttp://stroke.ahajournals.org/content/43/6/1542.abstract?sid=061254ee-2f4a-45ce-b67f-9e194a3c1ee2

    Background and Purpose—The Framingham Heart Study group cardiovascular disease risk profile (FCRP) score was used to assess the relationship between baseline cardiovascular risk and subsequent changes in resting state cerebral blood flow (CBF) in cognitively normal older participants from the Baltimore Longitudinal Study of Aging.

    Methods—Ninty-seven cognitively normal participants underwent annual resting-state positron emission tomography scans at baseline and over a period of up to 8 years (mean interval, 7.4 years). Images quantifying voxel-wise longitudinal rates of CBF change were calculated and used to examine the relationship between baseline FCRP score and changes over time in regional CBF. Individual components of the FCRP score (age, cholesterol, blood pressure, smoking status, and type 2 diabetes) were also correlated with changes in regional CBF to examine the independent contributions of each component to the overall pattern of change.

    Results—Higher baseline FCRP scores were associated with accelerated longitudinal decline in CBF in orbitofrontal, medial frontal/anterior cingulate, insular, precuneus, and brain stem regions. Of the components that comprise the FCRP score, higher diastolic blood pressure and diabetes were associated independently with greater decline in the medial frontal/anterior cingulate and insular regions, respectively.

    Conclusions—Baseline cardiovascular risk factors are associated with greater rates of decline in resting state regional brain function. The regions showing accelerated decline participate in higher-order cognitive processes and are also vulnerable to age-related neuropathology. These results, in conjunction with other studies, encourage early treatment of cardiovascular risk factors in older individuals.

    認知機能が良好な被験者97名を8年間追跡調査　心血管疾患発症リスクの悪化と安静時の眼窩前頭皮質、前帯状皮質、島皮質、楔前部、脳幹部脳血流低下は相関していた。


    楔前部とは・・・

    楔前部（けつぜんぶ、英: Precuneus）は、大脳の内側面にある脳回のひとつ。頭頂葉内側面の後方に位置する脳回で、縁溝と頭頂後頭溝と頭頂下溝とで囲まれた領域を指す。楔部の前上方、帯状回の上方、中心傍小葉の後方、に位置している。この領域には感覚情報を基にした自身の身体のマップがあると考えられているhttp://ja.wikipedia.org/wiki/%E6%A5%94%E5%89%8D%E9%83%A8

    p_nuclear02_01

    (アルツハイマー型痴呆では帯状回後部や楔前部（矢印）の血流低下が早期から認められる。)
    http://www.med.miyazaki-u.ac.jp/radiolog/group/nuclear2.html

    2012083000005_3

    (プロ棋士が直感を働かせる領域もここだそうです。http://globe.asahi.com/feature/article/2012083000005.html)　



    他、発症リスクとして認知機能低下↓

    Cardiovascular Risk Profile and Cognitive Function in Young, Middle-Aged, and Elderly Subjects
    http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/05/02/STROKEAHA.111.000496.abstract?sid=556e4f70-5665-400a-84c9-befd4bbad9b5
    http://www.foxnews.com/health/2013/05/03/smoking-being-overweight-decreases-brain-function-even-in-younger-adults/

    3778名、35～82歳の被験者の心血管疾患発症リスクと認知機能を評価　若年者(35～44歳)であっても認知機能低下、喫煙歴、糖尿病歴を有すると心血管疾患発症リスクはUpする。
    また喫煙本数の増加と認知スコアの低下も相関していた。


    ちなみに、難聴と認知機能低下は相関しました。http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1558452

    ・認知機能低下の無い被験者　1984名、平均77.4歳を6年間フォローアップ　

    ・聴力低下のあった被験者は1162名　彼らは正常聴力者と比べて認知機能低下率が年41％、(急激に低下⇒32％)　　認知症発症率1.24倍


    大気汚染↓


    High levels of metal in underground air raise concerns　http://www.bbc.co.uk/news/health-22404446#?utm_source=twitterfeed&utm_medium=twitter

    PM2.5よりも細かい、「PM 0.1」が地下鉄構内に蔓延していることが分かった、したがって地下鉄通勤者はPM 0.1による心血管疾患に注意
    PM 0.1が血管内に入ることで炎症⇒動脈硬化


    Fine Particulate Air Pollution and the Progression of Carotid Intima-Medial Thickness: A Prospective Cohort Study from the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis and Air Pollutionhttp://www.plosmedicine.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pmed.1001430
    http://well.blogs.nytimes.com/2013/05/02/air-pollutions-role-in-heart-disease/?smid=tw-nytimeshealth&seid=auto

    長期間PM2.5に曝露されると、冠動脈が肥厚(動脈硬化)する。5362名、45歳以上の大都市に住む男女で検証


    医療体制の不備　など

    ・心血管疾患発症リスクの高い人のうちで治療を受けることができるのは10％に満たない。途上国では薬が届かず、スクリーニングによる高リスク者の検出も不十分であるため。
    combination pill(降圧剤、抗血小板薬、コレステロール降下薬などの複合薬)は開発が安価で流通させやすいため注目されている。 http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1671770


    冒頭論文の血流低下部位はデフォルト・モード・ネットワークに重なります。低下の機序は環境(大気汚染)かもしれないし、加齢(聴力低下⇒認知機能低下)や代謝障害(糖尿病)なのかもしれません。
    機序は不明ですが脳のベースラインの異常(低下や非同期)が心血管疾患を起こすらしい、ということが分かりました。

    Derivation and validation of QStroke score for predicting risk of ischaemic stroke in primary care and comparison with other risk scores: a prospective open cohort study
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3641809/

    Objective To develop and validate a risk algorithm (QStroke) to estimate risk of stroke or transient ischaemic attack in patients without prior stroke or transient ischaemic attack at baseline; to compare (a) QStroke with CHADS2 and CHA2DS2VASc scores in patients with atrial fibrillation and (b) the performance of QStroke with the Framingham stroke score in the full population free of stroke or transient ischaemic attack.

    心房細動のある患者は抗凝固療法で脳卒中リスクの回避が試みられてきた。しかしアスピリンの効果は未だ不透明で、ワーファリンはコントロールが困難　
    活性化血液凝固第 X 因子（factor Xa, FXa）阻害薬、直接トロンビン阻害薬はPT-INRモニタリングが不要であるため、新たな経口抗凝固薬として注目されている。
    心房細動患者に抗凝固療法をするかどうかは従来CHADS2 score、CHA2DS2VASc scoreでリスク判定が為されてきた。
    しかしCHADS2 scoreでは評価項目が簡便すぎ、反対にCHA2DS2VASc は項目が多く日常診療で扱うにはやっかいである。
    そこで、TIAおよび脳卒中のリスク判定ツールとして「QStroke 」の妥当性を検討、従来のリスク指標と成績を比較した。


    Design Prospective open cohort study using routinely collected data from general practice during the study period 1 January 1998 to 1 August 2012.

    Setting 451 general practices in England and Wales contributing to the national QResearch database to develop the algorithm and 225 different QResearch practices to validate the algorithm.

    Participants 3.5 million patients aged 25-84 years with 24.8 million person years in the derivation cohort who experienced 77578 stroke events. For the validation cohort, we identified 1.9 million patients aged 25-84 years with 12.7 million person years who experienced 38404 stroke events. We excluded patients with a prior diagnosis of stroke or transient ischaemic attack and those prescribed oral anticoagulants at study entry.

    25-84歳、350万人( 3549478 人)の被験者を 1 January 1998 to 1 August 2012.まで追跡調査　脳卒中またはTIAの既往歴、経口抗凝固薬(warfarin, acenocoumarol, phenindione, dabigatran, rivaroxaban, and apixaban)を処方された者は除外

    Main outcome measures Incident diagnosis of stroke or transient ischaemic attack recorded in general practice records or linked death certificates during follow-up.

    Risk factors Self assigned ethnicity, age, sex, smoking status, systolic blood pressure, ratio of total serum cholesterol to high density lipoprotein cholesterol concentrations, body mass index, family history of coronary heart disease in first degree relative under 60 years, Townsend deprivation score, treated hypertension, type 1 diabetes, type 2 diabetes, renal disease, rheumatoid arthritis, coronary heart disease, congestive cardiac failure, valvular heart disease, and atrial fibrillation

    QStroke (2013), Framingham (1991), CHA2DS2VASc, and CHADS2の的中率を検討　

    Results The QStroke algorithm explained 57% of the variation in women and 55% in men without a prior stroke. The D statistic for QStroke was 2.4 in women and 2.3 in men. QStroke had improved performance on all measures of discrimination and calibration compared with the Framingham score in patients without a prior stroke. Among patients with atrial fibrillation, levels of discrimination were lower, but QStroke had some improved performance on all measures of discrimination compared with CHADS2 and CHA2DS2VASc.

    脳卒中歴の無い被験者の10年発症率はQStrokeにて女性57％、男性では55％が説明可能で、Framingham scoreよりも好成績
    　Framingham score に合わせて35-74歳に補正しても同様
    心房細動がある患者では判別性低いがそれでもCHADS2 、 CHA2DS2VAScよりパフォーマンスが改善

    Conclusion QStroke provides a valid measure of absolute stroke risk in the general population of patients free of stroke or transient ischaemic attack as shown by its performance in a separate validation cohort. QStroke also shows some improvement on current risk scoring methods, CHADS2 and CHA2DS2VASc, for the subset of patients with atrial fibrillation for whom anticoagulation may be required. Further research is needed to evaluate the cost effectiveness of using these algorithms in primary care.

    Qstrokeは脳卒中既往のない者(心房細動既往含む)の脳卒中発症リスク指標として有用　また、イギリス国内の医療機関とオンラインでつながっているので日々指標のUpdateが期待できる。一方CHADS2 、 CHA2DS2VAScでは脳卒中リスク因子の見落としや、リスク判定が何％か、という数値結果が得られない(結果は点数のみ)などのデメリットがある。

    以上の結果からCHA2DS2VAScとQStrokeが相反していた場合、例えばCHA2DS2VAScで高リスクだったのにQstrokeで低リスクだったら抗凝固療法を選択しない、といった使用法が考えられる。
    ただし心房細動がある患者の脳卒中リスク指標としては改善の余地がある。また脳卒中歴がある心房細動患者の統計は得られていない、イギリス国内のみの統計である、というリミットあり

    archer_framingham

    http://xmrtjdghk1.wikispaces.com/!+Framingham+and+SCORE+risk+chart


    QStroke・・・初めて知りました。自動計算サイトもあり手軽に判定できます⇒http://qstroke.org/index.php
    確か2010年ぐらいまでのAHAガイドラインでは脳卒中発症リスクに、Framinghamスコアがよく出てきたと思います。
    一例として2002年、NEJM「Aspirin for Primary Prevention of Coronary Events」ではFraminghamスコアでハイリスクの者に心血管イベントの一次予防としてアスピリン処方が提案されています。　http://jasoncartermd.com/resources/pdf/Aspirin%20for%20Primary%20Prevention%20of%20Coronary%20Events.pdf

    さらにFraminghamスコアは35-74歳の統計なので、日本のように高齢者が多い国にはQStroke(25-84歳に適応)がより実用的であるため、最新のガイドラインではリスク指標が変わっているのかもしれません。

    お茶、コーヒーを飲むほど脳卒中リスクが低下、という日本発、Strokeに載った研究です。詳しくは→http://epi.ncc.go.jp/jphc/outcome/3278.html

    AHAの元・偉い人は
    "Such association studies are still limited in [the] ability to tell whether it is some ingredients in the coffee or tea or some other behavior common to coffee and tea drinkers that is driving the protective effects,"

    「この研究って、お茶やコーヒーに含まれている成分に効果があったのか、それともお茶、コーヒーを飲んでいる人たちに共通する生活習慣に効果があったのか、よく分からないじゃん」

    と言ってます。http://health.usnews.com/health-news/news/articles/2013/03/14/can-green-tea-coffee-reduce-stroke-risk

    To be sure their findings related to coffee and tea, Kokubo's group took into account factors such as age, sex, smoking, alcohol, weight, diet and exercise.People who drank green tea were more likely to exercise compared to non-drinkers, they noted.
    研究者も緑茶を飲む人ほど運動習慣があった、と言っているので運動のお陰なのかもしれません。

    ところが原文を見てみると、http://stroke.ahajournals.org/content/early/2013/03/14/STROKEAHA.111.677500.full.pdf+html確かにお茶やコーヒーを飲む人で運動習慣(スポーツを週に1時間以上)をする割合は高いのですが、それよりもコーヒー愛飲者でより喫煙率や飲酒率が高かったです。
    この辺、飲酒や喫煙のデメリットは無かったのでしょうか。

    Telegraph誌はCaffeine raises blood pressure, and there have been indications that too much coffee can raise stroke risk because of this.

    「カフェインって摂りすぎると血圧が上がるから、かえって脳卒中になりやすいんじゃないの？」と懐疑的でした。http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9930710/Daily-coffee-lowers-stroke-risk.html

    一方、イギリスの偉い人は褒めていました。↓
    "We welcome this study which suggests that the benefits of antioxidants in coffee and green tea may offset the potential harm from caffeine. The results demonstrate higher consumption of green tea and coffee might reduce the risks for stroke, especially for inter-cerebral hemorrhage. We would like to see further research to understand the underlying biological mechanisms for these findings,"

    「コーヒー、お茶に含まれる抗酸化物質の摂取は、カフェインの害を補って余りあるってことだよね。特にたくさんお茶とコーヒーを飲むと脳出血になりにくくなるみたいだけど、それがどういうメカニズムで起こるのか調べてみたいよ」
    http://www.cbsnews.com/8301-204_162-57574553/green-tea-coffee-may-reduce-stroke-risk-by-20-percent/


    また長距離ドライバーにとってはエナジードリンクやコーヒー、お茶のお陰で事故が63％減らせました。(カフェインを全く摂らない人と比較)

    Use of caffeinated substances and risk of crashes in long distance drivers of commercial vehicles: case-control study

    Objective To determine whether there is an association between use of substances that contain caffeine and the risk of crash in long distance commercial vehicle drivers.

    Design Case-control study.

    Setting New South Wales (NSW) and Western Australia (WA), Australia.

    Participants 530 long distance drivers of commercial vehicles who were recently involved in a crash attended by police (cases) and 517 control drivers who had not had a crash while driving a commercial vehicle in the past 12 months.

    Main outcome measure The likelihood of a crash associated with the use of substances containing caffeine after adjustment for factors including age, health disorders, sleep patterns, and symptoms of sleep disorders as well as exposures such as kilometres driven, hours slept, breaks taken, and night driving schedules.

    Results Forty three percent of drivers reported consuming substances containing caffeine, such as tea, coffee, caffeine tablets, or energy drinks for the express purpose of staying awake. Only 3% reported using illegal stimulants such as amphetamine (“speed”); 3,4 methylenedioxymethamphetamine (ecstasy); and cocaine. After adjustment for potential confounders, drivers who consumed caffeinated substances for this purpose had a 63% reduced likelihood of crashing (odds ratio 0.37, 95% confidence interval 0.27 to 0.50) compared with drivers who did not take caffeinated substances.

    Conclusions Caffeinated substances are associated with a reduced risk of crashing for long distance commercial motor vehicle drivers. While comprehensive mandated strategies for fatigue management remain a priority, the use of caffeinated substances could be a useful adjunct strategy in the maintenance of alertness while driving.
    http://www.bmj.com/content/346/bmj.f1140

    過去の記事でエナジードリンクを飲んだ少女が、カフェイン中毒で死亡したことを紹介しました。赤ワインは心血管のコレステロールレベルを下げるかもしれないけど、肝臓をはじめとする他の器官には毒、となります。

    さらにお茶やコーヒーにはフッ素が多く含まれ、摂り過ぎると「骨フッ素症」になります。実例がNEJMで紹介されています。
    pp514a5146

    47歳、米国人、女性　この方は17年間、毎日お茶をがぶ飲み(ティーバッグ100～150!)して推計でフッ素化合物を20mg/日以上摂取しました。
    おかげで腰部、腕、足、股関節などあちこちが痛くなり歯は全て抜歯
    お茶の摂取を止めると、徐々に関節痛が改善しました。

    A 47-year-old woman was referred for bone pain and abnormal findings on radiography. The patient reported that for the past 17 years, she has habitually consumed a pitcher of tea made from 100 to 150 tea bags daily (estimated fluoride intake, >20 mg per day). She reported a 5-year history of pain in the lower back, arms, legs, and hips. Because of brittleness, all her teeth had been extracted. Radiography of the forearm revealed interosseous membrane calcifications (Panel A, arrows), and radiography of the spine revealed a rugger-jersey appearance (striated pattern of increased density in the upper and lower zones of the vertebrae) (Panel B, arrows), suggesting skeletal fluorosis. The serum fluoride concentration was 0.43 mg per liter (23 μmol per liter; normal concentration, <0.10 mg per liter [5 μmol per liter]). Skeletal fluorosis is endemic in areas with high concentrations of fluoride in the drinking water, but it is rare in other parts of the world. Brewed tea has one of the highest fluoride contents among beverages in the United States. After appropriate counseling, the patient discontinued tea consumption, with improvement in her symptoms. Since it can take years to deplete skeletal fluoride, we are considering whether to increase bone remodeling with the intermittent use of teriparatide to facilitate the elimination of skeletal fluoride.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1200995?query=featured_home

    脳卒中を防ぐのであれば運動と栄養、禁酒、禁煙　
    運転中の事故を防ぐなら小まめな休憩と十分な睡眠　という、より効果的な方法があります。
    日本産であれば放射性物質の残留による内部被爆も覚悟しなければなりません。嗜好品である、お茶やコーヒーが身体にいいと言えるかどうか、まだ不明な点が多いと思います。

    追記
    お茶には一定量の鉛が含まれている。中国産のお茶は要注意　http://well.blogs.nytimes.com/2013/05/23/whats-in-your-green-tea/?smid=tw-share
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15998560

    止血には二段階の反応があるそうで、私はずっと血小板が傷口を塞いだら、それでおしまいと思っていました。
    実際には血小板に加えて、血漿成分中の、「フィブリン」が血小板血栓を覆って、止血が完了するそうです。
    hemophilia_09_con02_02

    「血小板だけの血栓では、血を止めるには脆くて不安定です。
    そこで、一次止血に引き続き、血液中の凝固因子と呼ばれる一群のタンパク質が働き、最終的にはフィブリンの網の膜が血小板血栓の全体をおおい固めて、止血が完了します。これを二次止血（フィブリン血栓）と呼んでいます。」href="http://www.ketsukyo.or.jp/plasma/hemophilia/hem_02.html" target="_blank" title="">http://www.ketsukyo.or.jp/plasma/hemophilia/hem_02.html

    で、フィブリンが分解された後にできた老廃物がＤ－ダイマー・・・たんぱく質の固まりです。

    脳梗塞や、狭心症、ＤＶＴなど身体のどこかに血栓ができていれば当然、Ｄ－ダイマーの値も高くなります。

    cont03_graph





    Validation of two age dependent D-dimer cut-off values for exclusion of deep vein thrombosis in suspected elderly patients in primary care: retrospective, cross sectional, diagnostic analysis

    Objective To determine whether the use of age adapted D-dimer cut-off values can be translated to primary care patients who are suspected of deep vein thrombosis.

    Design Retrospective, cross sectional diagnostic study.

    Setting 110 primary care doctors affiliated with three hospitals in the Netherlands.

    Participants 1374 consecutive patients (936 (68.1%) aged >50 years) with clinically suspected deep vein thrombosis.

    Main outcome measures Proportion of patients with D-dimer values below two proposed age adapted cut-off levels (age in years×10 μg/L in patients aged >50 years, or 750 μg/L in patients aged ≥60 years), in whom deep vein thrombosis could be excluded; and the number of false negative results.

    Results Using the Wells score, 647 patients had an unlikely clinical probability of deep vein thrombosis. In these patients (at all ages), deep vein thrombosis could be excluded in 309 (47.8%) using the age dependent cut-off value compared with 272 (42.0%) using the conventional cut-off value of 500 μg/L (increase 5.7%, 95% confidence interval 4.1% to 7.8%). This exclusion rate resulted in 0.5% and 0.3% false negative cases, respectively (increase 0.2%, 0.004% to 8.6%).The increase in exclusion rate by using the age dependent cut-off value was highest in the oldest patients. In patients older than 80 years, deep vein thrombosis could be safely excluded in 22 (35.5%) patients using the age dependent cut-off value compared with 13 (21.0%) using the conventional cut-off value (increase 14.5%, 6.8% to 25.8%). Compared with the age dependent cut-off value, the cut-off value of 750 μg/L had a similar exclusion rate (307 (47.4%) patients) and false negative rate (0.3%).

    Conclusions Combined with a low clinical probability of deep vein thrombosis, use of the age dependent D-dimer cut-off value for patients older than 50 years or the cut-off value of 750 μg/L for patients aged 60 years and older resulted in a considerable increase in the proportion of patients in primary care in whom deep vein thrombosis could be safely excluded, compared with the conventional cut-off value of 500 μg/L.

    D-ダイマーはDVTの除外診断に使われる。
    1374人中647人がDVT除外、と診断された。DVTと確定されたのは270人　
    除外された647人中、①500μｇ/Lをカットオフ値にすると272人　②５０歳以上で、10×（年齢）μg/L、または、60歳以上で750μｇ/Lをカットオフにすると309人が除外される。
    このように年齢に合わせてカットオフ値を適用するとよりDVT除外が可能となる。
    http://www.bmj.com/content/344/bmj.e2985　

    どういうことかというと、Ｄ－ダイマーがカットオフでなければ深部静脈血栓症／肺塞栓の可能性は否定できる、ということらしいです。
    http://www.3nai.jp/weblog/entry/29494.html

    逆に言えば「５０歳以上で、10×（年齢）μg/L、または、60歳以上で750μｇ/L」ならば身体のどこかに血栓がありますよ　ともいえるのではないでしょうか。

    Wikipediaで調べたら「BNP＞76pg/ml Dダイマー＞0.96ng/mlともに満たせば感度87%、特異度85%で心原性脳塞栓症という報告もある（Stroke. 2008 Aug;39(8):2280-2287）。」と書いてありました。

    ただし保険適応ではなく130点かかります。でも1300円の3割負担＝390円だけで検査してもらえるんでしょうか。よく分かりません。

    たんぱく質は下図のように10個以上のアミノ酸がペプチド結合してできたものです。たんぱく質の結合を強力にするものが水素結合、水素は宇宙にある元素の95％を占め、5％がヘリウム、のこりのほとんど0％近くがその他の元素です。人体と海水を構成する元素のうち最も多く含まれているのも水素です。

    tanpak1


    以下「よくわかる元素図鑑」から元素をいくつか紹介します。

    よくわかる元素図鑑
    よくわかる元素図鑑


    １族

    水素
    酸素と爆発的に反応して2500から3000度の炎を出して水になることから燃料電池としても期待されているそうです。

    リチウム
    金属の中で最も軽く、水に浮きます。アルカリ金属は全て普通の温度の水と反応、水素ガスを発しながら水酸化物になります。

    ナトリウム
    同じ１族のナトリウムは水に入れるとこれもまた爆発します。そんな危険なものを高速増殖炉「もんじゅ」の冷却材に使用しています。
    塩化ナトリウムは毒性の高い塩素との化合物　互いに危険なものが化学変化を起こすと調味料になるのも不思議です。

    カリウム
    植物を構成する3大要素(他は窒素、リン)の一つで、植物を燃やすとカリウムなどの金属が灰として残ります。灰を水に溶いた灰汁には水酸化カリウムが含まれ、アルカリ性を示します。
    人間の体内には大部分が筋肉細胞中に存在、細胞中の陽イオンのほとんどがカリウムイオンです。

    ルビジウム
    放射性同位体ルビジウム87はストロンチウム87に変わります。ストロンチウム87の半減期は488億年です。


    ２族
    周期表の下に行くほど陽イオンになりやすい。(＝イオン化エネルギー↓)最外殻に2個の電子があり、放出して２価の陽イオンになりたいため。
    水素、酸素と反応して水素物、水酸化物を作る。

    ベリリウム
    酸化皮膜を作るので水や酸素に対して安定、毒性が強い。

    マグネシウム
    アルミニウムをベースとした、合金に使われる。Ｂｅ，Ｍｇとも常温の水とは反応しない。

    カルシウム
    地殻中に石灰岩として豊富に存在、Ｃａから下がアルカリ土類金属・・・水と反応して水酸化物を生じる。強アルカリ性

    ストロンチウム
    カルシウムと性質が似ているので、骨や貝殻などに蓄積される。
    放射性同位体ストロンチウム90が体内に取り込まれれば、骨の中のカルシウムと置き換わり、内部被爆が続く。

    バリウム
    水と激しく反応、有毒　硫酸バリウムは水に溶けないのでＸ線検査に使用される。

    ラジウム
    α崩壊すると放射性のラドンになる。

    脳卒中予防の大規模な研究といえばNEJM　INTERSTROKE studyです。10大リスク因子のコントロールで脳卒中の90％が予防可能、となります↓

    （1）高血圧の既往歴

    （2）喫煙

    （3）ウエスト/ヒップ比(BMI 25以上)

    （4）脳卒中に関連する食事のリスクスコア(野菜の摂取が週に2回以下)

    （5）運動不足(低・中・高の3群に分けて「低」に該当)

    （6）糖尿病

    （7）アルコール摂取・・・月に30杯以上飲酒する者あるいは大酒飲み（月に1回以上、5杯以上飲酒する日がある者）

    （8）社会心理的ストレスおよびうつ病

    （9）心臓の原因

    （10）アポリポ蛋白B/A1比




    脳卒中予防10か条ではちょっと覚えにくい、という場合、AHAの提唱する「シンプル・７」があります


    （1）運動や身体活動を増やす、

    （2）コレステロールを適正に管理する、

    （3）健康的な食事、

    （4）血圧を適正に管理する、

    （5）適正な体重の管理、

    （6）血糖値を管理する、

    （7）禁煙

    http://www.dm-net.co.jp/calendar/2013/020461.php

    これで脳卒中リスクが60％低下するようです。

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    Ralph Sacco医師はAHA協会の会長だった方です。心血管疾患予防の権威が「一番予防しやすい病気が心疾患と脳卒中」と述べています。

    ・アメリカでは死因の3分の1が脳卒中または心疾患
    ・65歳以下のおよそ10人に6人(56％)は心血管疾患を予防できた、と見積もられている。すなわち本来なら死を免れたはずの人口が年間20万人。
    ・予防には「ABCS」　A　アスピリン　B　血圧コントロール　C　脂質コントロール　S　禁煙
    ・健康習慣と保健医療政策の改善で全世代にわたって予防が可能
    ・Ralph Sacco「ABCSはシンプルではあるが実践するのは難しい。したがって予防は早いうちに、できれば子どものうちから運動習慣と健康的な食生活を身に着けさせるべき」
    http://www.cdc.gov/vitalsigns/HeartDisease-Stroke/index.html


    7か条でも多ければ5つ、「禁煙　中等度以上の運動　3回/週以上の野菜摂取　BMIを標準値に保つこと　節酒」の5つを健康なライフスタイルと定義すると、脳卒中発症を54.6％抑制可能です。http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1106013

    禁煙、運動、食生活、減量、節酒についてNEJMの解説がありました。GBDからです。

    Behavioral and Dietary Risk Factors for Noncommunicable Diseaseshttp://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1203528

    nejmra1203528_f1


    喫煙
    喫煙の害はがん、心血管疾患、呼吸器疾患、糖尿病、結核の発症リスクを上昇させるものとして知られている。また妊婦、子どもへの副流煙による害も特にアジアにて深刻である。そのため喫煙率は欧米諸国を中心に減っており喫煙による疾患もそれに伴い減少してはいるが肺がんだけはヨーロッパの女性で増加している。実際に西欧での女性の喫煙率は高いままである。
    未だに10億人以上が喫煙しており、そのほとんどは後進国が占めている。
    タバコに含まれるニコチン、タール含有量は減る傾向にあるがタバコパッケージのデザインは喫煙の危険を促すような改善が進んでいない。
    世界の喫煙および副流煙による死亡は年間で630万人にのぼっている。

    運動
    運動が健康に及ぼす効果は1950年代から始められ、以降何度か大規模前向き研究で追試されている。肉体労働、歩行、自転車運転はカロリーを消費してくれるが工業化に伴って運動時間は大幅に減ってしまった。
    この変化に伴い余暇における運動、仕事以外で如何に身体を動かすか、ということにが注目されている。全般に先進国では座ってばかりで身体を動かさず、後進国で農作業、長距離を自転車で移動せざるを得ないなどインフラによる運動習慣の違いが明らかになっている。
    .
    食生活
    栄養不足による壊血病が100年前に発見されて以来、どのような食生活が望ましく、そしてがんや心血管疾患の予防になるかが議論されてきた。食べすぎは肥満、高血圧、高血糖をもたらす。また減塩、不飽和脂肪酸の摂取の効果も明らかになっている。野菜、果物、全粒粉、ナッツの不足と塩分の摂りすぎは病因の1.5% to more than 4%を占める。
    FAOは健康な食生活を送るためのガイドラインを定めた。ここでは地中海周辺の国で動物食と高カロリーの食生活が指摘されており、より消費されれば血清コレステロールレベルも高くなることが実証された。
    工業化と交通網の発展に伴い、果物、野菜、ナッツ類はより入手が容易になった。一方でFAOは健康を脅かす塩分、加工食品、砂糖入り飲料、トランス脂肪酸がどの程度消費されているかを把握していない。
    塩分は胃がん発症や高血圧を増加させる。日本やフィンランドの疫学研究によれば減塩により胃がん、脳出血の発症が減ったことが分かった。

    減量
    肥満は心疾患、脳梗塞、CKD、関節炎の原因である。BMIの上昇に伴い糖尿病と脳梗塞のリスクも増加する。肥満は世界で340万人/年の死亡を引き起こし(死因の3.8％を占める)、寿命を縮め、主に関節痛によるADLの低下をもたらす。
    BMI30以上の肥満者は1980年から2008年までの間に倍に増えてしまった。特に女性での増加が先進国に見られる。

    節酒
    飲酒は多くの疾患や障害の元となり、代表的なものに心血管疾患、肝臓病、糖尿病などが挙げられる。政府による介入、主義によって消費量も異なり、例えばワインの生産地であるのにイタリアやフランスでは減少しているのにUKやデンマークでは倍増した。かつては消費量の少なかったアジア諸国でも日本、中国を中心に着実に飲酒は増加している。
    アルコールで毎年270万人が命を落としている(全世界の死因で3.9％)。がん、肝硬変、怪我、飲酒による暴力(怪我、飲酒による暴力は特に若年者で多い)、神経精神疾患、心血管疾患などの原因ともなっている。
    。飲酒はまた東ヨーロッパ、南米、特にロシアで個人あたりの飲酒量が多く深刻な健康問題を引き起こしている。



    もっとシンプルにすると3つ、
    WHO心疾患予防ガイドラインは「禁煙、運動、食事」が3原則でした。食生活の改善、運動、禁煙で心血管系疾患発症リスクを80％減らせる、といいます。

    １＋＋，A
    すべての非喫煙者に，喫煙を始めないよう奨励すべきである。
    すべての喫煙者に対し，医療専門家から禁煙を奨励し，禁煙努力の支援を行うべきである


    １＋，A
    すべての者に対し，総脂肪および飽和脂肪の摂取量の低減を強く奨励すべきである。

    すべての者に対し，１日の塩分摂取量を少なくとも１/３低減し，可能であれば１日当たり＜５g または90mmol とするように強く奨励すべきである

    すべての者に対し，余暇時間や日々の仕事および仕事に関連した運動を通して，１日あたり30分以上の中等度の運動（例：早歩き）を行うことを強く奨励すべきである。

    過体重または肥満のすべての者に対し，低エネルギー食（食事療法アドバイス）と運動量の増加を組み合わせて減量するように奨励すべきである

    食事療法にもかかわらず，空腹時血糖値＞６mmol/L が持続する者は，メトホルミンの投与を受けるべきである


    ２＋，A
    すべての者に対し，果物と野菜ならびに全粒穀物および豆類を１日400g 以上摂取することを奨励すべきである


    ２＋＋，B
    １日あたり３単位を超えるアルコール飲料を摂取する者に対し，アルコール摂取量の低減を助言すべきである
    １単位（杯）＝ビール／ラガー１/２パイント=235ml（アルコール分５％），ワイン100mL（アルコール分10％），蒸留酒25mL（アルコール分40％）

    血圧が160/100mmHg 以上，またはこれより軽度の高血圧で標的臓器障害を有するすべての者は，薬物療法と具体的なライフスタイルの助言を受け，血圧を下げてCVD リスクを低減するべきである。

    TC が８mmol/L（320mg/dL）以上のすべての者は，CVD のリスクを低減するために，脂質降下食を続けるように助言を受け，スタチンの投与を受けるべきである。



    私の夢は脳卒中をこの世の中から無くすことです。
    10年近く作業療法士として働いて、1000人以上の脳卒中患者と関わってきました。ある日突然片手片足が動かなくなることと、地震や津波や原発のせいで全財産を失うことと、どちらかを選べといわれたら私は無一文になる方を選びます。
    自分の手足が思うように動かなくなったときのストレスは本人にしか分からないでしょう。

    その悲劇を繰り返してはならない、そのために私にできることは拙いながらも国内外の文献を読んで脳卒中予防に役立つ情報を提供することです。

    幸いブログを読んでくださる方が増えてきているので、予防医療系はあまり人気のある記事ではありませんがこれからも伝えていきたいと思います。

    Medical Complications After Stroke A Multicenter Study

    Background and Purpose—This prospective, multicenter study was performed to determine the frequency of symptomatic complications up to 30 months after stroke using prespecified definitions of complications.

    Methods—We recruited 311 consecutive stroke patients admitted to hospital. Research nurses reviewed their progress on a weekly basis until hospital discharge and again at 6, 18, and 30 months after stroke.

    Results—Complications during hospital admission were recorded in 265 (85%) of stroke patients. Specific complications were as follows: neurological—recurrent stroke (9% of patients), epileptic seizure (3%); infections—urinary tract infection (24%), chest infection (22%), others (19%); mobility related—falls (25%), falls with serious injury (5%), pressure sores (21%); thromboembolism—deep venous thrombosis (2%), pulmonary embolism (1%); pain—shoulder pain (9%), other pain (34%); and psychological—depression (16%), anxiety (14%), emotionalism (12%), and confusion (56%). During follow-up, infections, falls, “blackouts,” pain, and symptoms of depression and anxiety remained common. Complications were observed across all 3 hospital sites, and their frequency was related to patient dependency and duration after stroke.

    Conclusions—Our prospective cohort study has confirmed that poststroke complications, particularly infections and falls, are common. However, we have also identified complications relating to pain and cognitive or affective symptoms that are potentially preventable and may previously have been underestimated.

    http://stroke.ahajournals.org/content/31/6/1223.long


    medium



    311 stroke patients (average age of 76 years) participates in this study. 30 months follow up. Average length of hospital stay was ≈5 weeks.

    They were divided into 3 categories:
    (1) mild—initial FIM >100 points (n=14);
    (2) moderate—initial FIM 50 to 100 (n=42); and
    (3) severe—initial FIM <50 (n=74).

    Patients reported a high frequency of infections, falls, pain, and symptoms of depression and anxiety.
    There were trends for more dependent patients to have a higher risk of infections, falls, pressure sores, pain, anxiety, and depression.
    However, on a χ2 test for trend, statistically significant results were seen only for infections (P<0.05), pressure sores (P<0.01), and anxiety (P<0.05).

    It was clear that most complications developed within the first 6 weeks after stroke, with an early onset being seen particularly for pressure sores, pain, and infections.
    Falls and depression appeared to develop more gradually, which could reflect progress in rehabilitation (falls) or a reluctance to make an early diagnosis of depression.




    Higher Incidence of Falls in Long-Term Stroke Survivors
    http://stroke.ahajournals.org/content/33/2/542.full.pdf

    Abstract
    BACKGROUND AND PURPOSE:
    The incidence of falls among noninstitutionalized individuals with long-standing stroke has not been examined previously, although fractures are more common and the consequences more severe for stroke patients than for elderly people in general.
    METHODS:
    For 4 months (September to December 1998), we followed 111 home-living patients who had suffered a stroke a mean of 10 years previously and 143 control subjects randomly selected from the same municipality, matched with respect to age and sex. Falls were registered daily by use of "fall calendars." Before the fall registration period, information about morbidity, use of medication, and activities of daily living had been registered. Height, weight, vision, blood pressure, motor function, and body sway had been measured, and depressive symptoms as well as cognitive function had been assessed.
    RESULTS:
    During follow-up, 23% of the patients and 11% of the control subjects fell once or more, and the risk of falling at least once was more than twice as high for the patients with stroke, when controlled for potential confounders (relative risk=2.2; 95% CI, 1.1 to 4.3). Among the stroke patients, depressive symptomatology predicted falls, and the relative risk for falling increased by 1.5 per standard deviation increase in the depression score.
    CONCLUSIONS:
    We conclude that falls are more frequent among noninstitutionalized long-term stroke survivors than among community control subjects and that the risk of falling and depressive symptoms are related in stroke patients.


    111 people with stroke and 143 population controls were invited.
    During the study period, 25 (23%) of the patients and 16(11%) of the population controls fell at least once.

    Among the stroke patients;mean age of the participants was 67.5, 13 fell twice or more and 12 fell only once. The corresponding numbers for the controls were 4 and 12.
    The risk for a stroke patient to experience 1 fall within 4 months was 3.4 (95% CI, 1.0 to 11.7) times higher than in population controls, when adjusted for potential confounders.

    About predictors of falls , only depressive symptoms:MADRS was a significant predictor of falling.
    What is MARDS? The Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS) was used to assess possible depressive symptoms.
    The scale consists of 10 items, with a maximum score of 60. A score 7 indicates depressive symptomatology.

    c0219358_21491960


    フラミンガム研究http://wellfrog4.exblog.jp/16928644/では心房細動とCKD、脳卒中との相関関係は無いように見えます。最新の研究ではどのようになっているでしょうか。

    NEJMより、心房細動を有するCKD患者の脳卒中リスク調査です。http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105594

    「Stroke and Bleeding in Atrial Fibrillation with Chronic Kidney Disease」


    Background

    Both atrial fibrillation and chronic kidney disease increase the risk of stroke and systemic thromboembolism. However, these risks, and the effects of antithrombotic treatment, have not been thoroughly investigated in patients with both conditions.

    心房細動とCKD(慢性腎臓病)は脳卒中と血栓塞栓症のリスクを上昇させる．抗血栓療法の有効性と脳卒中・血栓塞栓症リスクの関係は両疾患を有する患者において十分に検討されてこなかった．


    Methods

    Using Danish national registries, we identified all patients discharged from the hospital with a diagnosis of nonvalvular atrial fibrillation between 1997 and 2008. The risk of stroke or systemic thromboembolism and bleeding associated with non–end-stage chronic kidney disease and with end-stage chronic kidney disease (i.e., disease requiring renal-replacement therapy) was estimated with the use of time-dependent Cox regression analyses. In addition, the effects of treatment with warfarin, aspirin, or both in patients with chronic kidney disease were compared with the effects in patients with no renal disease.

    1997～2008 年にデンマークの末期CKD、非末期CKDで心房細動の診断をされた患者の、
    ①脳卒中と血栓塞栓症のリスク、
    ②ワルファリン，アスピリン，またはその両方を用いた治療の効果

    を非CKD患者と比較した。


    Results

    Of 132,372 patients included in the analysis, 3587 (2.7%) had non–end-stage chronic kidney disease and 901 (0.7%) required renal-replacement therapy at the time of inclusion. As compared with patients who did not have renal disease, patients with non–end-stage chronic kidney disease had an increased risk of stroke or systemic thromboembolism (hazard ratio, 1.49; 95% confidence interval [CI], 1.38 to 1.59; P<0.001), as did those requiring renal-replacement therapy (hazard ratio, 1.83; 95% CI, 1.57 to 2.14; P<0.001); this risk was significantly decreased for both groups of patients with warfarin but not with aspirin. The risk of bleeding was also increased among patients who had non–end-stage chronic kidney disease or required renal-replacement therapy and was further increased with warfarin, aspirin, or both.
    132,372 例中、3,587 例（2.7%）が非末期CKD、901 例（0.7%）が腎代替療法を必要(＝末期CKD)としていた．
    心房細動を有する非CKD患者と比較して，非末期CKD患者の脳卒中または血栓塞栓症のリスクは49％ (hazard ratio, 1.49; 95% confidence interval [CI], 1.38 to 1.59; P<0.001),
    末期CKD患者で83％(hazard ratio, 1.83; 95% CI, 1.57 to 2.14; P<0.001)であった。

    両グループともワルファリン服用でリスクが低下したが、アスピリンでは効果が認められなかった。
    出血リスクは非末期、末期CKD患者ともに高く、ワルファリン，アスピリン，またはその両方を使用するとさらに高くなった．


    Conclusions

    Chronic kidney disease was associated with an increased risk of stroke or systemic thromboembolism and bleeding among patients with atrial fibrillation. Warfarin treatment was associated with a decreased risk of stroke or systemic thromboembolism among patients with chronic kidney disease, whereas warfarin and aspirin were associated with an increased risk of bleeding. (Funded by the Lundbeck Foundation.)

    CKD患者で心房細動を有する場合、脳卒中または血栓塞栓症と出血リスクは有意に上昇する。
    ワルファリンはCKD患者の脳卒中または血栓塞栓症リスクを低下させる一方、ワルファリンとアスピリンは出血のリスクを高める。



    ・・・心房細動患者群と比較して、心房細動＋CKD患者群では脳卒中リスクが1，5倍から2倍に、ワルファリンとアスピリンまたはその両者服用患者では出血リスクが増大します。
    心房細動患者のワルファリンorアスピリン服用による出血リスクは4年前にもBMJで報告されていたようです。Gregory Y H Lip: Change Page: Don't add aspirin for associated stable vascular disease in a patient with atrial fibrillation receiving anticoagulation. BMJ: 2008; 336: 614.http://www.hcfm.jp/journalclub/2011/02/000377.html

    台湾の研究で、「産業化が進むと精神疾患も増える」というものがあります。台湾が経済成長を遂げる20年の間に自殺率、離婚率、失業率が上昇、さらにそれらに比例してcommon mental disorders(うつ/不安状態、広範なカテゴリの精神障害)も倍増しました。
    女性であること、失業、低教育歴、離婚または未婚、日常生活を制限するほどの身体疾患がリスク要因です。中でも「日常生活を制限するほどの身体疾患」のオッズ比は断トツで6.5倍です。

    Changing trends in the prevalence of common mental disorders in Taiwan: a 20-year repeated cross-sectional survey

    Background
    Macrosocial changes might affect mental health. We investigated whether the prevalence of common mental disorders (CMDs) changed over a 20-year period of industrialisation in Taiwan.
    Methods
    We used the 12-item Chinese Health Questionnaire to assess mental status of Taiwanese adults in 1990, 1995, 2000, 2005, and 2010. Respondents with scores of 3 or higher were classified as having probable CMDs. We assessed trends of probable CMDs with the Cochran-Armitage test and their risk factors (sex, age, marital status, educational level, employment status, and physical health) with multivariable logistic regression. The trends were compared with national rates of unemployment, divorce, and suicide.
    Findings
    Of 10 548 respondents, 9079 (86・1%) completed questionnaires. The prevalence of probable CMDs doubled from 11・5% in 1990 to 23・8% in 2010 (time trend p<0・001). Increases paralleled rises in national rates of unemployment, divorce, and suicide at all five timepoints. Significant risk factors for probable CMDs were female sex (adjusted odds ratio 1・6, 95% CI 1・4—1・8), 6 or fewer years of education (1・3, 1・1—1・5), unemployment (1・4, 1・1—1・7), and poor physical health that limited daily activities (6・5, 5・4—8・0). When we controlled for these factors in multivariable models, the time trends remained significant (p<0・0001).
    Interpretation
    National rates of unemployment, divorce, and suicide increased in parallel with prevalence of probable CMDs in Taiwan. Therefore, clinical and social preventive measures both seem important during times of change to the economy and labour market.
    Funding
    Taiwan National Science Council.

    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(12)61264-1/abstract


    「産業化が進むと精神疾患も増える」の他の例として更年期の女性　都会に住むとうつ発症リスク増加　http://www.cmaj.ca/content/early/2013/08/06/cmaj.122028　との報告もあります。
    田舎(人口密度 400/km2以下)　ちょっと田舎(人口3万人以下)　やや都会(30000 ～499 999 人)の地域 と比べて人口50万人以上の都会に住んでると発症リスクが1.4倍高くなります。人口に比例するかというとそうでもなく、最もうつになりにくかったのは「やや都会」の、セミアーバンエリアでした。
    500 000人 以上っていうと、日本でいえば札幌、仙台、名古屋、大阪、福岡や東京都心部、
    セミアーバンエリアは地方の県庁所在地や柏、つくば、越谷、平塚など郊外エリアです。


    AHA 2010年のガイドライン「Comprehensive Overview of Nursing and Interdisciplinary Rehabilitation Care of the Stroke Patient」http://stroke.ahajournals.org/content/41/10/2402.full　によれば損傷部位と脳卒中後うつ発症とは関連性が無く、運動機能回復、入院期間、社会参加と相関関係にありました↓

    Depression is one of the most underdiagnosed and undertreated complications after stroke.
    Its origin may be organic, related to poststroke dysfunction of catecholamine-containing neurons, premorbid, or reactive to the catastrophe of losing function. Reported prevalence rates range from 25% to 79%.
    In 1 follow-up study, 54% of stroke survivors felt at least mildly depressed during follow-up, and 46% of those who expressed feelings of depression during the first 2 months after stroke also felt depressed at 12 and/or 18 months; 12% reported depression for the first time at 12 or 18 months. Major risk factors for poststroke depression include female sex, premorbid depression or other psychiatric illness, social isolation, and functional or cognitive impairment.
    Studies examining the relationship between stroke location and depression have produced disparate results, and more recent meta-analyses failed to establish a definitive relationship between lesion site and depression. Although depression has been proposed to influence motor and functional recovery, 1 study found that its negative impact on functional recovery appeared most significant after hospital discharge rather than during the hospital stay.
    Poststroke depression is also associated with higher mortality, poorer functional recovery, and less social activity.


    アパシーについて、木村真人「脳卒中後のうつ病とアパシー」http://jglobal.jst.go.jp/public/20090422/201002274276925488によれば

    ・アパシーでは両側前頭前野の血流が低下している

    ・認知機能の低下はうつ病よりもアパシーで相関している

    ・245例の慢性期脳卒中患者をフォローアップしたところ、以下のようにアパシーの要素が大きかった。

    　　アパシーを合併したうつ病患者は24％

    　　うつ病　12％

    　　アパシー　21％

    ・アパシーを合併すると抗うつ薬が効きにくい。


    社会的ポジションの喪失はうつを発症させる傾向にあり、さらに心理的ストレスが死亡率を上昇させます。
    http://www.bmj.com/content/345/bmj.e4933

    http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1470567

    言い換えれば、運動機能回復→ADL自立→社会参加と順調に回復すればうつ症状も改善されることが示唆されます。

    (脳卒中リハが軌道に乗れば、死亡率も抑制できることを示唆↓)

    Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study　http://www.bmj.com/content/347/bmj.f5577
    http://www.bbc.co.uk/news/health-24335710

    運動不足は西欧のGBD死因5位であり、喫煙に続いて修正可能な因子とされている。UKでは定期的に運動している、という成人は3分の1にとどまっている一方で2010年の薬の処方は一人当たり17.7回と多い。(2000年は一人当たり11.2回だった)
    例えばsimvastatinは心疾患の予防薬としてUKでは最も多く処方されている。
    果たして運動は薬剤を上回る予防効果があるか、運動が薬剤と比して主要疾患の死亡率を下げるかどうか、文献レビューを行った。

    狭心症など冠動脈疾患後の2次予防、糖尿病予防としてのエクササイズ、脳卒中、心不全後のリハとそれら4疾患に対する薬物療法の効果を比較
    運動療法は死亡率低下という点で薬物療法と同等の効果があった。

    medium


    中でも脳卒中において、運動はコントロール群と比して死亡率 0.72　対　抗凝固薬 0.70　対　抗血小板薬 0.62と薬物療法よりも効果が認められ、副作用の報告も10年間の追跡にて稀だった。


    うつやアパシーのスクリーニングテストは参考程度に把握して、運動療法を主体に訓練を進めることができるなら、患者さんのメンタルケアにもなるのではないでしょうか。

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