以前はDMARDS未使用例では、単剤治療が推奨されていましたが

2013年 EULARからのRAのリコメンデーションで

単剤療法、もしくは、併用療法が推奨されるようになりました。

その根拠となるレビューです。

併用療法の根拠となっている試験は、MTX/SSZ/HCQの併用ですが、

日本ではHCQが使用できません。


Efficacy of MTX in monotherapy versus in combination

(Ann Rheum Dis 2014; 73: 510-515)

MTX単剤療法と併用療法を比較した試験が新たに2つ見つかった。

tREACH試験は、早期発症の慢性関節炎に進展する可能性の高い患者を対象としたシングルブラインドのRCTで、
A群(MTX/SSZ/HCQ+関節注射の併用療法群)、
B群(GCsを15mg/日から開始、10週以上かけて減量)、
C群(MTX+GCをB群と同様に使用)にて比較検討を行った。
3ヶ月の時点でDAS44≧2.4ならエタネルセプト+MTXで治療を行った。
併用療法群のDASの改善は同様で単剤療法よりもよかった(−1.4vs−1.5vs−1.2)。
HAQ-I、圧痛関節数、CRPは単剤療法群で10%高かったが、腫脹関節数、ESRでは差は認めなかった。
3ヶ月の時点で認められたDASの差は、1年後には認められなくなった。

TEAR試験は、2年間のダブルブラインドのRCTで、3剤併用群(MTX/SSZ/HQ)、Steu-up群(MTX→MTX/SSZ/HQ)を比較し、早期より併用療法を行うべきか、それとも、必要に応じて併用療法に切り替えるべきかが検討された。
ただ、試験の脱落率が32%と当初の10%よりも大きく、しかも主要の解析は試験の完遂者のみで行われていた。
併用群の方が速やかな改善を認めたが、単剤群も併用療法に切り替えて同じような改善を認めた。
構造的変化にも差を認めなかった。

T2Tの概念に従って厳格に治療していけば、3剤併用療法は、Step-upと比較して、
臨床的にも構造的にも利点は認めなかった。


Ann Rheum Dis 2013; 72: 72-78)tREACH

P:慢性化する可能性の高い(Visserモデルを使用して予想した)最近(1年未満)関節炎を発症した患者(平均53−54才、約80%が2010年RAcriteriaをみたいsた、DAS28;4.78−4.83)に対して

E/C:以下の治療を比較すると
 A群;MTX/SASP/HCQ併用+GCs筋注
 B群;MTX/SASP/HCQ併用+GCs内服
 C群;MTX+GCs内服

MTX(25mg/W)+SASP(2g/day)+HCQ(400mg/day)
GCs筋注(メチルプロドニソロン120mg、またはトリアムシノロン80mg)
GCs内服(4Wまで15mg/day、5−6Wは10mg/day、7−8Wは5mg/day、9−10Wは2.5mg/day)
関節注射は3ヶ月に2回まで可能とした。DAS≧2.4の場合は、MTX+エタネルセプト併用を行った。

O:3ヶ月後のoriginalDASとHAQの変化はどうだろうか?

内的妥当性:割付方法は明記、シングルブラインド、ITT、追跡率?

結果:

tREACH