Keep On Thinking

少しでも日本の医療を良くして、多くの人々が健康な生活を送ることができる世の中にしたい。このブログは自分の思考の軌跡を綴る場であり、少しでも多くの人々に「気づき」を与える場でもある。医療、社会全般、科学にも視野を広げ、リハビリテーションや神経科学などの分野も紹介します。「必要なのは、信じる心ではなく、それとは正反対の、知ろうとする心である。-バートランド•ラッセル」

4月から療法士になる君へ

2020年版、4月から療法士になる方へのメッセージです。過去記事と重複するところがあります。

1. 先輩療法士にない君たちの強みは、時間があることとバイアスのない眼を持っていることである。経験者である先輩療法士は、時に経験論で患者さんの予後や病態、治療内容などを決めることがあったり、若手にアドバイスをしたりする(決して悪いことではないが)。それは、時に、患者さんの大事なものに気づかなかったり、誤ったりする。君たちは、そんな色眼鏡がない。ぜひ、時間をかけて患者さんの声に耳を傾けたり、患者さんの生活場面を自分の目で見たり、患者さんの身体に自分の手で触れたりして、患者さんのことを知ろうとして欲しい。

2. 毎日コツコツ勉強しよう。論文1本、教科書1ページでも毎日読み、勉強することが、未来で出会う患者さんを救うことにつながる。目の前の患者さんを救うためには、そのときまでに準備してきたことがものいう。毎日、5分だけでも、その日を振り返る時間を設けよう。今日の反省は、必ず明日の患者さんに活きる。

3. 人が面倒臭いと思うこと、つまらないと思うこと、嫌がることに全力で取り組もう。君の頑張りは、必ず誰かが見ており、ステップアップの新しいチャンスをくれるし、将来困ったときに手を差し伸べてくれる。

作業療法に止まらず、医療を極めて欲しい。自分の知識と技術で目の前の患者さんを救えることは嬉しく、楽しいことでもある。小さな努力を積み重ねて欲しい。学歴なんて関係ない。そして何より、医療は、”自分自身”が武器になるため、仕事だけでなく、趣味や恋愛も頑張って欲しい。

脳梗塞患者に対する早期のリハ、集中的なリハの効果

Yagi M, Yasunaga H, Matsui H, et al: Impact of Rehabilitation on Outcomes in Patients With Ischemic Stroke: A Nationwide Retrospective Cohort Study in Japan. Stroke. 2017 Mar;48(3):740-746. PMID: 28108619

日本で実施された、脳梗塞患者に対する早期リハビリテーション、集中的リハビリテーションの効果を検証した、後方視的コホート研究。DPCデータベースを用いて、2012年4月から2014年5月までに、リハビリテーションを受けた脳梗塞患者100,719人を対象としている。入院して3日以内のリハビリテーション開始を「早期リハビリテーション」と定義している。アウトカム指標は、入院時と退院時との間のバーサルインデックスの変化量とし、1以上向上した場合を「ADL改善群」、0の場合を「ADL非改善群」とした。リハビリテーションの量は、入院中のリハビリテーション合計単位数を入院期間で割った1日あたりの単位数で算出している。

多重代入法でデータの欠損値を補正した後、多変量解析を実施した結果、ADL能力の改善は、早期リハビリテーションを実施した群で有意に高かった(オッズ比 1.08, 95%CI 1.04 - 1.13, P<0.01)。また、ADL能力の改善は、1日5単位以上のリハビリテーションの量を実施した群で有意に高かった(オッズ比 1.87, 95%CI 1.69 - 2.07, P<0.01)。

操作変数法では、各病院の1日当たりの平均リハビリテーション単位数が用いられた。対象患者は、62,654名であった。操作変数はリハビリテーションと強く関連していた(F値=1381, P<0.001)。二段階最小二乗法による解析の結果、リハビリテーションの量(リスク差 5.6%, 95%CI 4.6 - 6.6, P<0.001)と、早期リハビリテーション(リスク差 2.7%, 95%CI 1.9 - 3.5, P<0.001)は、ADLの改善率の向上と関連していた。

私見。操作変数法を用いた擬似ランダム化研究だが、本邦のデータを用いて、脳梗塞患者に対する早期、集中的リハビリテーションの効果が示されている。日々のプラクティスを後押しする。

追記(2020年3月23日)
アウトカムとして採用したバーサルインデックスは採点が粗いし(DPCデータだったので、バーサルを使わざるを得なかったと思われるが)、「ADL改善群」と「ADL非改善群」の分け方もざっくりとしている。そのため、本研究の結果は、よくわからない部分があるというか、実感が沸かないところがある。

リハビリテーション入院中の合併症の発生頻度

最近の研究論文ではないが、きっかけがあって調べてみました。

Roth EJ, Lovell L, Harvey RL, Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation. Stroke. 2001 Feb;32(2):523-9. PMID: 11157192

米国で行われた研究。リハビリテーションで入院している、脳卒中患者1029名を対象にしている。75%の対象者が、1つ以上の合併症を経験した。

Chen CM, Hsu HC, Chang CH, et al: Age-based prediction of incidence of complications during inpatient stroke rehabilitation: a retrospective longitudinal cohort study. BMC Geriatr. 2014 Mar 31;14:41 PMID: 24684939

台湾で行われた研究。急性期病棟からリハビリテーション病棟に移った、初発の脳卒中患者568名を対象にしている。急性期病棟では81%の対象者が、リハビリテーション病棟では76.1%の対象者が、1つ以上の合併症を経験した。
リハ中の急変
表は論文からブログ筆者が引用・改編

2010年にLancet Neurolから出版されたレビューには、脳卒中後の合併症を報告した先行研究がまとめられている。

スクリーンショット 2020-03-18 21.13.41
表は以下の論文から引用

Kumar S, Selim MH, Caplan LR: Medical complications after stroke. Lancet Neurol. 2010 Jan;9(1):105-18. PMID: 20083041

私見。尿路感染症、便秘の頻度が思ったよりも高い。

脳卒中後上肢機能障害に対する硬膜外電気刺激療法の効果(Everest Trial)

Levy RM, Harvey RL, Kissela BM, et al: Epidural Electrical Stimulation for Stroke Rehabilitation: Results of the Prospective, Multicenter, Randomized, Single-Blinded Everest Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2016 Feb;30(2):107-19. PMID: 25748452

米国で実施された、脳卒中発症後4ヶ月以上を経過した患者さんの上肢機能障害に対する、硬膜外電気刺激療法の効果を検証した、多施設、1重盲検化、無作為比較試験。164名の脳卒中患者さんを、介入群104名(10名は除外)、対照群60名に無作為に割り付けた。介入群と対照群の対象者の属性は以下の通りである。

介入群:
・脳卒中発症後平均66.8ヶ月(71.0)が経過
・FMA 平均37.6点(6.1)

対照群
・脳卒中発症後平均46.2ヶ月(47.7)が経過
・FMA 平均37.6点(5.9)

介入群には、硬膜外に以下の図のような電極を埋め込み、上肢練習中に常時、一次運動野に電気刺激療法を併用した。介入群と対照群の両群は、1日2.5時間の練習を、週3回から4回、合計6週間の上肢練習プログラムを実施した(合計65時間の練習量)。プログラムの前半期は、上肢の物品へのリーチや把握、リリースの機能、協調性の向上を目的として、機能面に焦点を当てた練習を実施した。後半期は、麻痺手を使用した目標とする作業や日常生活動作に焦点を当てた練習を実施した。

スクリーンショット 2020-03-18 16.15.15
図は以下の論文から引用

Levy R, Ruland S, Weinand M, et al: Cortical stimulation for the rehabilitation of patients with hemiparetic stroke: a multicenter feasibility study of safety and efficacy. J Neurosurg. 2008 Apr;108(4):707-14. PMID: 18377250

プライマリアウトカムは、6週間のプログラムが終了し、4週間のフォローアップ後(電極を取り除く手術があるため)におけるFMAの変化量が4.5点、Arm Motor Ability Test(AMAT)の変化量が0.21点向上した対象者の割合とした。

その結果、介入前後で、プライマリアウトカムの達成率は、介入群で32%、対照群で29%であり、有意な差が認められなかった(p=0.36)。6週間のプログラム終了1週間後におけるFMAの変化量は、介入群で3.5点(5.2)、対照群で3.4点(4.7)であった。

介入群は、電気刺激を運動閾値まで与えた13名(Investigational MT)と、運動閾値の50%を与えた81名(Investigational non-MT群)に分けられた。Investigational MT群では、6週間のプログラム終了1週間後におけるFMAの変化量は5.9点(3.7)、フォローアップ4週間後では7.2点(3.3)であった。

セカンダリアウトカムでは、介入終了24週間後の達成率は、介入群で39%、対照群で15%であり、有意な差が認められた(p=0.003)。

介入群では、有害事象として、頭痛が19%、疼痛が13%、浮腫が7%、炎症が7%で認められた。

私見。1次運動野に直接、電気刺激療法を与えた場合どれほど効果があるのか。脳卒中リハビリテーション に従事する療法士の多くが、一度は考えたことがないだろうか。その結果は、一次運動野に対する硬膜外電気刺激療法の効果は乏しい。しかし、運動閾値まで与えた場合は、効果がいくらかある。電極の埋め込み術や副作用も考慮すると、治療手段の候補として挙がらないだろう。

ICARE trialの1年後フォロー

Lewthwaite R, Winstein CJ, Lane CJ, et al: Accelerating Stroke Recovery: Body Structures and Functions, Activities, Participation, and Quality of Life Outcomes From a Large Rehabilitation Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2018 Feb;32(2):150-165. PMID: 29554849

ICAREの1年後フォローの研究論文。1年後フォローでは、Fugl-Meyer Assessment、Stroke Impact Scale(SIS)、Motor Activity Logは有意差なし。

私見。そもそも介入群は、10週間で28時間のプログラムであり、dose、intensityとも少ない。10週間のプログラム終了後においても、対照群と比較して、Wolf Motor Function Test、SISは有意差がなかった。このdose、intensityだと、介入後も1年後も効果がないのかな。

ICAREについては、以下の記事を参照してください。
回復期脳卒中患者に対する上肢練習の効果検証:ICARE(JAMAから):Keep On Thinking

EXCITEとICAREとの比較:Keep On Thinking

MIT-Manusを用いたロボット療法の効果(RATULS trial)

Rodgers H, Bosomworth H, Krebs HI, et al: Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019 Jul 6;394(10192):51-62. PMID: 31128926

英国で行われた、脳卒中後の上肢機能障害に対するロボット療法の効果を検証した、大規模、多施設、無作為比較試験。770名の中等度から重度の上肢機能障害を呈した脳卒中患者さんを、無作為に3群に割り付けた。

☆ロボット療法群
・257名
・脳卒中を発症してからの期間:平均233日(range 102 - 549)
・上肢機能障害の重症度:ARAT 平均8.5(11.9)点 
            FMA 平均18(13.1)点
・MIT-Manusを使用したロボット療法
・1日45分、週3日、12週間の、合計27時間

☆enhanced upper limb therapy(EULT)
・259名
・脳卒中を発症してからの期間:平均258日(range 115 - 546)
・上肢機能障害の重症度:ARAT 平均8.7(11.9)点 
            FMA 平均18.2(14.1)点
・内容は、以下のプロトコール論文によると課題指向型練習に近い
・1日45分、週3日、12週間の合計27時間

Rodgers H, Shaw L, Bosomworth H, et al. Robot assisted training for the upper limb after stroke (RATULS): study protocol for a randomised controlled trial. Trials 2017; 18: 340.

☆通常リハ
・254名
・脳卒中を発症してからの期間:平均242日(range 107 - 549)
・上肢機能障害の重症度:ARAT 平均8.1(11.5)点 
            FMA 平均18.2(13.9)
・National Health Serviceのケア
・1日45分、週5日

プライマリアウトカムは、介入3ヶ月後のARATの重症度別の変化量を達成した割合とした。
ベースラインのARATが0〜7点の対象者は、3点以上の変化
ベースラインのARATが18〜13点の対象者は、4点以上の変化
ベースラインのARATが14〜19点の対象者は、5点以上の変化
ベースラインのARATが20〜39点の対象者は、6点以上の変化

セカンダリアウトアムは、6ヶ月後のARATの重症度別の変化量を達成した割合、FMA、バーサルインデックス、Stroke Impact Scaleとした。

その結果、プライマリアウトカムの介入3ヶ月後のARATの重症度別の変化量を達成した割は、
☆ロボット療法群:44%
☆EULT群:50%
☆通常リハ群:42%

通常リハ群と比較して、ロボット療法群の補正後のオッズ比は1.17(98.3%CI, 0.70 - 1.96)、EULT群の補正後のオッズ比は1.51(98.3%CI, 0.90 - 2.51)であり、有意な上肢機能の改善は認められなかった。ロボット療法群は、EULT群と比較して、オッズ比は0.78(98.3%CI, 0.48 - 1.27)であり、有意な差は認められなかった。

FMAの変化量は、
☆ロボット療法群:18.0点 → 26.2点
☆EULT群:18.2点 → 27.1点
☆通常リハ群:18.2点 → 24.2点

ロボット療法 vs 通常リハ 2.79点(98.3%CI 0.66 - 5.01)
EULT vs 通常リハ 2.96点(98.3%CI 0.86 - 5.02)
ロボット療法 vs EULT -0.17点(98.3%CI -2.18 - 1.95)

練習量は、
☆ロボット療法群:中央値で23時間28分
☆EULT群:中央値で24時間40分

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図は論文から引用

論文の筆者の結論は、脳卒中後の中等度から重度の上肢機能障害に対するロボット療法と課題指向型練習は、通常リハと比較して、上肢機能を有意に改善しない、とのこと。

本研究で分かったことをまとめると以下の通りである。
1. 通常リハと比較して、12週間に及ぶ合計約24時間のMIT-manusを使用したロボット療法と課題指向型練習は、ARATで測った上肢の活動能力レベルを有意に改善しなかった。
2. 通常リハと比較して、ロボット療法と課題指向型練習は、FMAで測った上肢の機能レベルを有意に改善した。
3. ロボット療法と課題指向型練習は、ARAT、FMAで測った上肢の活動能力レベル・機能レベルを改善する効果は同様であった。
4. 通常リハと比較して、ロボット療法は、バーサルインデックスで測ったADLを有意に改善しなかった。課題指向型練習は、ADLを有意にわずかに改善した。

1については、ロボット療法群と課題指向型練習群の練習量が、12週間で合計約24時間であったため、上肢機能の改善に対して一定の効果を及ぼすためのdoseとintensityが少なかった可能性がある。また、MIT-manusは、肩・肘・前腕・手関節の運動、手指の屈曲・伸展運動の練習ができるが、繊細なつまみの練習はできない。そのため、ロボット療法は、つまみ課題があるARATで測った上肢の活動能力レベルには効果を及ぼさなかったのではないか、と考えられる。

課題指向型練習は、ARATの重症度別の変化量の達成率で効果をみた場合は、通常リハと比較して有意な改善は認められなかった。しかし、ARATの変化量でみると、通常リハと比較して、課題指向型練習は、2.54点(98.3%CI 0.02 - 5.14)の有意な差が認められたため、課題指向型練習は、通常リハと比較して上肢の活動能力レベルを有意に改善すると考えられる。

3については、本研究結果では、ロボット療法は課題指向型練習と比較して、有意な改善は認められなかったものの、両者は上肢機能に対して近い効果があったと考えることもできる。2について合わせて考えると、ロボット療法は上肢の機能レベルに効果を及ぼし、課題指向型練習は上肢の機能レベル、活動能力レベルに効果を及ぼすと考えられる。そのため臨床では、ロボット療法は補足的に、課題指向型練習に合わせて実施していくことが重要であろう。

4については、採点が粗いバーサルインデックスを用いており、ADLへの効果を十分に示すことができなかったと考える。

BMJの急性期脳梗塞の管理に関するガイドライン

Phipps MS, Cronin CA: Management of acute ischemic stroke. BMJ. 2020 Feb 13 PMID: 32054610

twitterでも紹介したが、BMJから急性期の脳梗塞の管理に関するガイドラインが報告されている。脳梗塞の急性期管理における、ベッドの頭部の高さについての記載は以下の通りである。

certain patients with disrupted autoregulation and tenuous penumbral perfusion may benefit from positioning with head of the bed flat, especially in the hyperacute stages before definitive reperfusion strategies are started.

理由は、
Small studies evaluating physiologic outcome parameters have shown that positioning patients fully supine improves cerebral blood flow velocities and cerebral blood volume in some patients with AIS, especially those with poor cerebral autoregulation.
である。

私見。なんでもかんでも、肺炎予防で、ベッドの頭側の角度を上げない方がいいかもね。
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