Keep On Thinking

少しでも日本の医療を良くして、多くの人々が健康な生活を送ることができる世の中にしたい。このブログは自分の思考の軌跡を綴る場であり、少しでも多くの人々に「気づき」を与える場でもある。医療、社会全般、科学にも視野を広げ、リハビリテーションや神経科学などの分野も紹介します。「必要なのは、信じる心ではなく、それとは正反対の、知ろうとする心である。-バートランド•ラッセル」

慢性期脳卒中患者の上肢麻痺に対する課題指向型練習の量的反応性の検証(Annals of Neurologyから)

Catherine E Lang, Michael J Strube, Marghuretta D Bland, Kimberly J Waddell, Kendra M Cherry-Allen, Randolph J Nudo, Alexander W Dromerick and Rebecca L Birkenmeier. Dose-response of task-specific upper limb training in people at least 6 months post stroke: A Phase II, single-blind, randomized, controlled trial. Accepted manuscript online: 22 JUL 2016

目的:慢性期脳卒中片麻痺患者に対する高負荷の運動療法は、低負荷よりも機能改善の効果があるかどうかを明らかにすること、そして量的反応性の潜在的な修飾因子を調べることが目的である。

方法:本研究は、単一盲検化、並行に実施された無作為比較試験。脳卒中発症後6ヶ月を経過し、上肢麻痺を呈した85名の成人脳卒中患者を、練習量で分けた4つの群の1つに無作為に割り付けた。操作された練習量のパラメータは、課題指向型練習の量、つまり課題の反復数によって示された。4つの群の対象者は、1セッション1時間、週に4日間、計8週間でそれぞれ3200回、6400回、9600回、個人が可能である最大の反復の課題練習を実施した。対象者は、麻痺側上肢の機能を改善するためにデザインされた、個人に合わせて難易度調整された課題指向型の上肢練習を実施した。プライマリアウトカムは、Action Reserch Arm Test(ARAT)の1週間の変化量であった。量的反応性の潜在的な修飾因子と量の効果は、階層的線形モデルによって評価した。

結果:3200回の群、9600回の群、最大の反復数を実施した群は、介入期間においてARATのスコアは改善し、1週間の変化量はそれぞれ0.40±0.15、0.31±0.16、0.66±0.14であった(それぞれp<0.05)。6400回の群はより小さく(-0.05±0.15)、3200回の群と最大の反復数を実施した群と有意な差がみられた(p<0.001)。初回の運動機能、半側空間無視、他のテストの特性は、量的反応性に影響しなかった。

解釈:全体を通して、治療の効果は小さかった。慢性期脳卒中片麻痺患者の上肢麻痺に対する課題特異型練習の量的反応性の効果は確認できなかった。

私見。Abstractしか読んでいないので、明確なことは言えないが、本研究の結果によって、量だけではダメということが再認識できたのではないだろうか。

脳卒中後の麻痺側上肢に対する介入研究において、どのような測定指標が用いられているのか。(PLoS ONEから)

Santisteban L, Teremetz M, Bleton J-P, Baron J-C, Maier MA, Lindberg PG (2016) Upper Limb Outcome Measures Used in Stroke Rehabilitation Studies: A Systematic Literature Review. PLoS ONE 11(5): e0154792. doi:10.1371/ journal.pone.0154792

背景:脳卒中関連の研究で最も普遍的に使用されている上肢機能の測定指標を確立することは、統計学者や臨床家の間での一致した見解を得る一助となる。

目的:本研究で我々は、脳卒中後の介入研究において最も普遍的に使用されている上肢機能の測定指標を明らかにすること、そしてICFに基づいて網羅されている範囲、測定指標がどのように並行して用いられているか、測定指標の使用が経時的に地理的にどのように変化しているのか、を示すことである。

方法:Pudmed、CinHAL、PeDROのデータベースを用いて、PRISMAガイドラインに基づいて脳卒中における上肢機能の介入研究を検索し、477の介入研究が取り込まれた。

結果:介入研究では、48種類の異なる測定指標が明らかになった。これらの測定指標の15種類のみが、介入研究の5%以上で使用されていた。Fugl-Meyer Test(FMT)は、測定指標として最も普遍的に使用されていた(介入研究の36%で)。普遍的に使用されている測定指標は、様々な程度でICFの領域である身体機能や活動を網羅していた。大半の研究(72%)が様々な測定指標を並行して用いていた。FMTは、Motor Activity Log(MAL)、Wolf Motor Function Test、そしてAction Research Arm Testと並行してよく用いられていた。しかし、Motor Assessment ScaleやNine Hole Peg Testとはあまり並行して用いられていなかった。FMTや運動学的な測定指標(Kinematics)は、12年間を通して使用頻度が増加していた。一方で、MALやJebsen Taylor Hand Testのような測定指標は12年間を通して使用頻度が減少していた。国によって使用されている測定指標は大きく異なり、国際的な見解の一致はみられなかった。

結論:本研究によって、研究で使用されている測定指標に大きな多様性があることが明らかになった。しかし、良好な心理測定的特性がある神経学的検査である、FMTを使用している研究の数は増え続けている。徹底した評価のために、FMTは他の測定指標と並行して用いる必要がある。これらの結果から、脳卒中後の上肢機能の適切な測定指標として国際的な見解の一致を構築するために戦略が必要であることが明らかになった。

私見。日本においては、Fugl-Meyer Testを使用している研究の割合が高い。しかし、絶対数は少ない印象。

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図は論文から引用

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図は論文から引用

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図は論文から引用

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図は論文から引用

脳卒中患者さんを15年間追跡調査した研究(JNNPから)

Siobhan L Crichton, Benjamin D Bray, Christopher McKevitt, Anthony G Rudd, Charles D A Wolfe. Research paper: Patient outcomes up to 15 years after stroke: survival, disability, quality of life, cognition and mental health. J Neurol Neurosurg Psychiatry jnnp-2016-313361Published Online First: 22 July 2016

英国で行われたコホート研究。South London Stroke Registerに登録された、初発の脳卒中患者2625名を15年間追跡調査した。その結果、以下のことが明らかになった。

・脳卒中発症時の年齢は、中央値で58歳(IQR 48歳 - 66歳)であった。
・脳卒中発症から15年間生存したのは262名(21%)であった。
・15年間生存した対象者のうち、男性は61%(95%信頼区間:55% - 67%)を占めていた。
・15年間生存した対象者のうち、自宅で生活していた者は87%を占めていた。
・15年間生存した対象者において、33.8%(26.2% - 42.4%)は軽度の障害、14.3%(9.2% - 21.4%)は中等度の障害、15.0%(9.9% - 22.3%)は重度の障害を呈していた。
・15年間生存した対象者において、30.0%(19.5% - 43.1%)は認知機能障害を、39.1%(30.9% - 47.9%)はうつ病を、34.9%(27.0% - 43.8%)は不安感を呈していた。
・脳卒中患者は、精神的なQOLよりも身体的なQOLの損失を強く感じていた。

私見。印象だけで述べると、15年間生存した方は少なくて、自宅で生活している方が多いような印象。脳卒中患者さんは色々な障害を抱えている。このデータは英国のものだけど、日本人ではどうだろうか。

脳卒中発症後、重度上肢麻痺を呈した患者の麻痺側手指の随意伸展はいつ起こる?(PLoS ONEから)

EXPLICIT-stroke studyのサブ解析を用いた研究。

急性期脳卒中患者に対する上肢練習の効果検証:EXPLICIT-Stroke(Neurorehabil Neural Repairから):Keep On Thinking

Winters C, Kwakkel G, Nijland R, van Wegen E, EXPLICIT-stroke consortium (2016) When Does Return of Voluntary Finger Extension Occur Post-Stroke? A Prospective Cohort Study. PLoS ONE 11(8): e0160528. doi:10.1371/journal.pone.0160528

目的:脳卒中後早期における麻痺側手指の随意伸展の有無は、発症6ヶ月後の麻痺側上肢の回復の予後を左右する。このような麻痺側手指の随意伸展がみられない予後不良の予測にも関わらず、麻痺側上肢の機能が改善する患者がなかには存在する。我々の目的は、運動回復の経過における麻痺側手指の随意伸展の回復に対するtime windowを調べること、そして予後不良の予測にも関わらず脳卒中発症後6ヶ月を経過して麻痺側上肢の機能が改善する患者の臨床的特性を明らかにすることである。

方法:麻痺側手指の随意伸展(Fugl-Meyer Assessmentの「手」の下位項目で手指の伸展が1以上)の回復に対するtime windowを評価するために生存分析を使用した。Action Research Arm Testで10点以上をいくらかの上肢機能の改善(小さな物品をつかむことができる)と定義した。 脳卒中発症後6ヶ月の時点での上肢機能の改善の可能性を、対象者特性を使用した多変量ロジスティック回帰分析で明らかにした。

結果:脳卒中発症後8日±4日の時点で麻痺側手指の随意伸展がみられなかった100名の対象者のうち、45名は発症後6ヶ月の時点でAction Research Arm Testで10点以上を達成していた。これらの対象者において手指の随意伸展の回復がみられた時期の中央値は4週間であった(第1四分位数は2週間、第3四分位数は8週間)。全ての対象者(N=100名)が、time windowである4週間で、手指の随意伸展は達成されたわけではなかった。中等度から良好な下肢の機能(Motricity Indexの下肢項目が35点以上)が保たれている、半側空間無視がない(文字抹消で損傷半球側と非損傷半球側の空間との差が2点未満)、十分な感覚機能が保たれている(Erasmus MC modified Nottingham Sensory Assessmentで33以上)の対象者は、脳卒中発症後6ヶ月の時点で、上肢機能の回復が0.94の割合で認められた。

結論:我々は脳卒中発症後4週間以内、望ましくは8週間まで麻痺側手指の随意伸展を常に観察することを推奨する。麻痺が主に上肢に限局されており、半側空間無視がなく、十分な感覚機能が保たれている脳卒中患者は、脳卒中発症後6ヶ月の時点で、少なくともある程度の上肢機能の改善がみられる可能性がある。

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図は論文から引用(脳卒中発症後6ヶ月の時点で、ある程度の上肢機能の改善がみられた45名)

私見。課題指向型練習に移行できるかどうかは、麻痺側手指の随意伸展の有無が重要な要素となる。それは、脳卒中発症後72時間以内の手指の随意伸展の有無が、手指巧緻性の改善の予後を左右する重要な因子になっていることからも物語っている。そのため、手指の随意伸展が可能かどうかを日々評価することは大切なことである。脳卒中発症後約1週間の時点で、手指の随意伸展が認められなくても、約45%の患者が発症後6ヶ月の時点で、ある程度の上肢機能の改善がみられ、それらの脳卒中患者の約50%で、発症から約2週間から4週間で随意伸展が出現する。特に、下肢機能が良好で、半側空間無視がなく、感覚機能が保たれている者であれば、たとえ発症後1週間の時点で手指の随意伸展がみられなくても、経過のなかで手指の随意伸展が出現する可能性が高くなるのだ。本研究の結果は、重度上肢麻痺を呈した脳卒中患者に対する介入計画を立てる上で重要な材料となる。

脳卒中若年者の41%で疲労がみられ、機能予後の不良と関連する。(JNNPから)

Maaijwee NA, Arntz RM, Rutten-Jacobs LC, Schaapsmeerders P, Schoonderwaldt HC, van Dijk EJ, de Leeuw FE. Post-stroke fatigue and its association with poor functional outcome after stroke in young adults. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Oct;86(10):1120-6.

オランダで行われた大規模コホート研究。初発のTIAまたは脳梗塞の若年患者(18歳から50歳)511名を平均9.8年(SD:8.4年)追跡調査し、Checklist Individual Strength questionnaireを用いて疲労を評価した。その結果、若年脳卒中患者の41%で疲労がみられ、147名の年齢をマッチさせた対照群(18.4%)と比較すると、脳卒中患者群で疲労を呈している者が有意に多かった(p=0.0005)。疲労は、mRSで評価した生活機能の低下 (OR 4.0 (95% CI 1.6 ~ 9.6)や、IADLの低下 (OR 2.2 (95% CI 1.1 ~ 4.6)、情報処理速度の低下と関連していた(OR 2.2 (95% CI 1.3 ~ 3.9)。疲労のリスクファクターは、下の表が示しているように、抑うつ、不安、脳血管障害の再発が有意に挙げられた。

04
表は論文から引用

私見。Choi-Kwonら(2011)の報告では、脳卒中後23%から75%の患者で疲労がみられると報告しており、本研究の結果もそれに当てはまる。脳卒中を発症して約10年が経過しても疲れやすいし、特に抑うつ症状や不安症状を呈している人は特別なケアが必要であろう。

疲労を改善するためには、以下の本が参考になるのではないか。
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