Keep On Thinking

少しでも日本の医療を良くして、多くの人々が健康な生活を送ることができる世の中にしたい。このブログは自分の思考の軌跡を綴る場であり、少しでも多くの人々に「気づき」を与える場でもある。医療、社会全般、科学にも視野を広げ、リハビリテーションや神経科学などの分野も紹介します。「必要なのは、信じる心ではなく、それとは正反対の、知ろうとする心である。-バートランド•ラッセル」

課題指向型訓練

急性期脳卒中患者に対する上肢集中練習による脳の活動の変化(NNRから)

Hubbard IJ, Carey LM, Budd TW, Levi C, McElduff P, Hudson S, Bateman G, Parsons MW. A Randomized Controlled Trial of the Effect of Early Upper-Limb Training on Stroke Recovery and Brain Activation. Neurorehabil Neural Repair. 2015 Sep;29(8):703-13. PMID: 25527488

オーストラリアにある2つの急性期脳卒中病棟で行われた、単盲検化、無作為比較試験。初発の脳梗塞患者23名を発症後1週間以内に2群のいずれかに無作為に割り付けた。対照群(12名、平均年齢69.3歳)は通常ケアを実施した。介入群(11名、平均年齢61.7歳)は、通常ケアに加えて、集中的な上肢集中練習を実施した。全ての対象者は、急性期病棟での平均11.5日の期間に、作業療法と理学療法を合わせて平均31.5分のセッションを平均6回実施した。介入群では、1日2時間、週に5日、3週間の計30時間の課題指向型練習を実施した。

プライマリアウトカムは、手指のタッピング時のfMRIで計測した脳活動、セカンダリアウトカムは、Motor Assessment Scaleの上肢項目、mRSであった。

その結果、Motor Assessment Scaleの変化量は、1ヶ月の時点で通常ケア群は平均4.33(SD:3.37)ポイント、介入群では5.36(3.67)ポイント、3ヶ月の時点で通常ケア群は平均12.8(6.00)ポイント、介入群では16.4(1.75)ポイントであった。Motor Assessment Scaleの変化量は、両群で有意な差がみられなかったが、介入群では標準偏差が小さくなり、一貫した改善が認められた。

通常ケアと比較して、介入群では損傷半球の補足運動野と前部帯状回の活動が高くなり、非損傷半球の小脳の活動が収束した。

45
図は論文から引用

結論として、脳卒中発症後早期から上肢集中練習をすることによって、補足運動野や小脳といった運動関連領野や前部帯状回といった注意に関連する領野の脳活動に大きな変化をもたらす可能性がある。

私見。私が勤めている病院では、急性期における上肢麻痺に対するリハビリテーションを実施しているので、こういった知見をイメージしながら臨床すると面白い。

慢性期脳卒中患者の上肢麻痺に対する課題指向型練習の量的反応性の検証(Annals of Neurologyから)

Catherine E Lang, Michael J Strube, Marghuretta D Bland, Kimberly J Waddell, Kendra M Cherry-Allen, Randolph J Nudo, Alexander W Dromerick and Rebecca L Birkenmeier. Dose-response of task-specific upper limb training in people at least 6 months post stroke: A Phase II, single-blind, randomized, controlled trial. Accepted manuscript online: 22 JUL 2016

目的:慢性期脳卒中片麻痺患者に対する高負荷の運動療法は、低負荷よりも機能改善の効果があるかどうかを明らかにすること、そして量的反応性の潜在的な修飾因子を調べることが目的である。

方法:本研究は、単一盲検化、並行に実施された無作為比較試験。脳卒中発症後6ヶ月を経過し、上肢麻痺を呈した85名の成人脳卒中患者を、練習量で分けた4つの群の1つに無作為に割り付けた。操作された練習量のパラメータは、課題指向型練習の量、つまり課題の反復数によって示された。4つの群の対象者は、1セッション1時間、週に4日間、計8週間でそれぞれ3200回、6400回、9600回、個人が可能である最大の反復の課題練習を実施した。対象者は、麻痺側上肢の機能を改善するためにデザインされた、個人に合わせて難易度調整された課題指向型の上肢練習を実施した。プライマリアウトカムは、Action Reserch Arm Test(ARAT)の1週間の変化量であった。量的反応性の潜在的な修飾因子と量の効果は、階層的線形モデルによって評価した。

結果:3200回の群、9600回の群、最大の反復数を実施した群は、介入期間においてARATのスコアは改善し、1週間の変化量はそれぞれ0.40±0.15、0.31±0.16、0.66±0.14であった(それぞれp<0.05)。6400回の群はより小さく(-0.05±0.15)、3200回の群と最大の反復数を実施した群と有意な差がみられた(p<0.001)。初回の運動機能、半側空間無視、他のテストの特性は、量的反応性に影響しなかった。

解釈:全体を通して、治療の効果は小さかった。慢性期脳卒中片麻痺患者の上肢麻痺に対する課題特異型練習の量的反応性の効果は確認できなかった。

私見。Abstractしか読んでいないので、明確なことは言えないが、本研究の結果によって、量だけではダメということが再認識できたのではないだろうか。

EXCITEとICAREとの比較

回復期脳卒中患者に対する上肢練習の効果検証:ICARE(JAMAから):Keep On Thinking

前の記事からの続き。EXCITEICAREとの比較から、ICAREの上肢練習プログラムの不十分さが明らかになる。

EXCITE
介入プログラム:1日6時間のCI療法を週5日、2週間実施。合計練習量は、2週間で60時間。
対象者:脳卒中発症後平均179.8日(SD:66.1)経過
    中等度の上肢麻痺(Fugl-Meyer Testで42.5(SD:11.7))

2週間60時間のCI療法によるWMFTの変化量
Log performance:2.96→2.38 −0.58
Performance time:19.3→10.8 −9.5

ICARE
介入プログラム:1日1時間、週3日、10週実施。合計練習量は、10週間で30時間。
対象者:脳卒中発症後平均45.2日(SD:20.3)経過
    中等度の上肢麻痺(Fugl-Meyer Testで41.7(SD:9.5))

10週間30時間のCI療法によるWMFTの変化量
Log performance:2.2→1.4 −0.8
Performance time:16.6→7.8 −8.1

スライド1

スライド2

上肢麻痺の程度は、両方の試験でだいたい同じ。WMFTの変化量もだいたい同じ。ICAREと比較して、EXCITEでは、合計の練習量は2倍だが、2週間という短期間に練習を凝縮しており、さらに発症後6ヶ月ぐらいの脳卒中患者さんに対してICAREと同じ程度の効果を及ぼしている。したがって、EXCITEの上肢訓練プログラムはICAREよりも2倍の練習量だが、2週間という短期集中で実施した方が効果があると考えられる。

回復期脳卒中患者に対する上肢練習の効果検証:ICARE(JAMAから)

Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, Lane CJ, Nelsen MA, Lewthwaite R, Cen SY, Azen SP; Interdisciplinary Comprehensive Arm Rehabilitation Evaluation (ICARE) Investigative Team. Effect of a Task-Oriented Rehabilitation Program on Upper Extremity Recovery Following Motor Stroke: The ICARE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016 Feb 9;315(6):571-81

2009年6月から2013年2月にかけて、米国の7施設で行われた、多施設、二重盲検下、無作為比較試験。11051名の対象者のうち、取り込み基準に見合った361名を3つの群に割り付けた。取り組み基準は以下の通りである。

・発症106日以内の脳梗塞または脳出血の患者
・上肢または手に片側の麻痺がある
・随意的な手指伸展がみられる
・年齢は21歳以上
・コミュニケーションが可能
・すべての評価、作業療法に進んで参加する

ASAP群(Accelerated Skill Acquisition Program):1時間の課題指向型訓練を週3回、10週実施した。課題指向型訓練を構成する概念として、生活機能障害に焦点化し、課題特異的で、集中的で、主体的に従事し、協調的で、自ら方向性を決め、患者中心の治療、を含んでいる。詳細は以下の論文を参照。

Winstein CJ, Wolf SL, Dromerick AW, et al; ICARE Investigative Team. Interdisciplinary Comprehensive Arm Rehabilitation Evaluation (ICARE): a randomized controlled trial protocol. BMC Neurol. 2013;13(5):5.

UCC群(Usual and Customary Care):通常で一般的な作業療法であり、保険者(民間保険、HMO、メディケア)のガイドラインに基づいて、対象者の担当作業療法士が介入方法と量を決める。

DEUCC群(Dose-Equivalent Usual and Customary Care):通常で一般的な作業療法であり、ASAPと練習量を合わせた群。

ASAP群とDEUCC群では、練習量は最低27時間を遵守とした。

Primary Outcomeは、Wolf Motor Function Test(WMFT)の時間スコアの対数変換、Secondary Outcomeは、WMFTの時間スコア、Stroke Impact Scale(SIS)の手の機能の項目で25ポイント以上改善した対象者の割合とした。

対象者は、脳卒中発症後平均45.8日(SD:22.4)を経過しており、上肢に中等度の麻痺(Fugl-Meyer Assessmentで平均41.6ポイント(SD:9.4))を呈している脳卒中患者であった。

27
図は論文から引用

結果は、3群でWMFT、SISともに有意な差がみられなかった。少なくとも27時間の練習量を遵守したのは、ASAP群で79%、DEUCC群で74%であった。合計の練習量は、ASAP群で平均28.3時間、DEUCC群で平均26.7時間であった。UCC群は対象者の81%で何らかの麻痺側上肢に対する練習を受けた。UCC群の合計の練習量は、平均11.2時間であった。

42
図は論文から引用

中等度の上肢麻痺を呈した脳卒中患者に対して、構造的な課題指向型訓練は、低負荷または同等の練習量の通常の上肢練習と比較して有意な運動機能の改善や回復はみられなかった。中等度の上肢麻痺に対してASAPは優位な効果はない、と結論づけている。

私見。ASAP群は、1セッション1時間の課題指向型訓練を週3回、10週実施しているが、この練習量が本当に"intensive"なのだろうか。対象者は、脳卒中発症後平均45.8日(SD:22.4)を経過した患者さんであり、回復段階の真っ只中である。その患者さんに、合計30時間の上肢練習を10週にわたってのんびり実施するのは、いかがなものなのかと思ってしまう。

中等度の上肢麻痺を呈した回復期の脳卒中患者に対して、10週にわたる合計30時間の練習量は、半分以下の11.2時間と同等の効果であった、と結果は示されている。おそらく、脳卒中発症後60日以内のEalry OnsetでFugl-Meyer Assessmentが36点以上のLow Severityの患者さんが、対象者の7割程度を占めており、反応性が良かったのが1つの要因であったと思われる。

Outcomeが、WMFTとSISのみであったのも気になる。ICFの参加領域やQOL関連領域の測定指標があってもよかったのではないか、と思われる。

この臨床試験の介入プロトコールは、なんか微妙だ。

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