2018年10月11日

腰(55)

特異的腰痛の問題

前回を簡単にまとめると

神経障害性疼痛

神経系の損傷あるいは機能異常が原因となって引きおこされる病的な疼痛。

疼痛の特徴と性質

疼痛は日常ではあり得ない疼痛で慢性に経過する疼痛。

通常は、運動器痛に使用される薬剤は効果がないため、通常の消炎鎮痛薬オピオイドなどは、

神経障害性疼痛にほぼ無効。ほぼ無効となっています。

したがって、鎮痛補助薬と呼ばれる薬剤がしようされます。

症状

  疼痛(交感神経依存性疼痛もふくまれる。)

  運動・感覚障害
  
  自律神経の障害

  その他


今回は

ここで神経障害性疼痛の疾病を観察してみます。

<末梢神経の障害の代表例>

  1、外傷や手術による神経損傷

    外傷:腕神経叢損傷による引き抜き損傷あるいは分娩麻痺

      転落や、オートバイ事故などの外傷後による腕神経叢の引き抜きによって生じる

      腕神経叢が過度に牽引され、損傷する。

      耐え難い痛みをひきおこす。この疼痛は、一般的には求心路遮断痛。

      分娩麻痺は、出産時に発生した と考えられる神経損傷

      分娩時に、産道を通ってくる際の物理的圧迫 や、娩出時の牽引、手術により発生する

      新生児に起きた損傷をいう。

      腕神経叢麻痺、顔面神経麻痺、横隔神経麻痺、ホルネル症候群等が出現する。

     因みに腰部椎間板ヘルニアの実験、実証では

        犬の神経根に輪っかをはめたり、硬膜外腔に異物を挿入したり・・・・・・・

        まさしく人為的に外傷の神経損傷の実証

     手術:メスによる創傷、術後の神経の癒着などの神経の損傷によるもの

   2,、三叉神経痛

     人が体験する疼痛のなかで最も強い疼痛といわれています。

     顔面(三叉神経の支配領域)に引き起こされる発作性の激痛(鋭い電撃痛)。

   3, 帯状疱疹後神経痛

     ウイルスによる皮疹が治癒した後にも遷延する痛み

     皮膚表面のビリビリするような持続痛、深部痛、締め付けられるような疼痛

     突然のえぐられるような激痛など

     感覚鈍磨がみられるにもかかわらず、軽い刺激によるアロディニア、

     知覚過敏、痛覚過敏がみられる。

     夜間痛は少なく疼痛による夜間の不眠は少ない。

     また、何かにに夢中で注意がそれに向いているときには痛みを感じないことが多い。

      急性帯状疱疹痛は、痛みの多くは、皮疹の消失に伴って消失する。
      1〜2週間がピークで、1ヶ月くらいで消失することが多い。
      痛みの強さは、軽い刺激症状から、夜も眠れないほどの強い痛みまで様々
      増殖したウイルスが引き起こした神経炎による痛みと、皮疹部の炎症による痛み。
      侵害受容性疼痛の要因が多い。

   4、糖尿病性神経障害性疼痛

     糖尿病の病期によって痛覚過敏になる時期、無痛になる時期がある。

     多発性神経障害、自律神経障害、単一性神経障害などのさまざまな

     症候群として現れます。

     疼痛はシビレをともないジンジンとした痛みと表現されます。

     手足の末端、靴下や手袋で被われる部位の痛みやシビレ、足の裏に薄紙が

     貼り付いたように感じる感覚の鈍磨から症状が始まる

     運動神経の障害は感覚障害よりも遅れて出現します。

   5、手根管症候群、胸郭出口症候群、肘部管症候群、梨状筋症候群など

     一般に紋扼性神経障害と呼ばれています。

     腰部脊柱管狭窄症も紋扼性神経障害に分類されているようです。

   6,ギラン・バレー症候群,慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー

     運動神経障害優位の自己免疫性末梢神経疾患

   7、幻肢痛、複合性局所疼痛症候群(CRSP)のタイプ兇覆

   8,その他

< 中枢性神経障害の疾患>

  脊髄損傷、脳卒中

   中枢性神経障害は割愛します。

  
特異的腰痛とかなりかけ離れている疾病の方が多いようです。

最も似ているのが、紋扼性神経障害による神経障害疼痛でしょう。

腰部脊柱管狭窄症も紋扼性神経障害に分類されているようです。

腰椎椎間板ヘルニアも神経根が圧迫・絞扼されておこる・・・・?とされていますので

特異的腰痛も神経障害疼痛になるのでしょうか?

次回に


touyou8syok9 at 22:30|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年10月04日

腰(54)

特異的腰痛の問題

特異的腰痛である腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄も所謂、治療、施術において

多少の手間と期間は必要ですが通常の腰痛症とそれほど変わりが無い。

但し書きとして、馬尾症候、病的反射、運動障害である筋力低下、麻痺が無ければ。・・・・・

という条件ツキですが・・・・・・・・・少し言い過ぎ?


運動器疼痛の主たる原因は、所謂神経損傷のない侵害受容器による興奮ものが大多数。

また、治療、施術から遠ざかってしまっていますが

特異的腰痛と関連あるいは類似?している疾患から多くのヒントが隠されているので

しばらく続きます。お許しください。


神経系の損傷あるいは機能異常が原因となって引きおこされる病的な疼痛が、

神経障害性疼痛とよばれています。

腰の部分で神経が障害されると、腰からおしりおよび下肢にかけて痛みが(腰下肢痛)、

長期に出現する場合。

ジンジン・ピリピリとする痛みが長く痛みが続くと・・・その疼痛は神経障害性疼痛かも?・・・・・・と

最近盛んに宣伝していますね。

もう一度少し詳しく神経障害性疼痛をのぞきながら特異的腰痛と比較してみましょう。


神経障害性疼痛

 末梢神経・中枢神経の損傷、機能異常が原因となる、もしくはそれによって惹起される痛みです。

<疼痛の性質>

  日常生活ではあまり経験しないような性質の疼痛。

  灼けつくような灼熱感のある疼痛。(灼熱痛)

  電撃性で刺すような疼痛、形容詞としてビリビリ、ズキズキするような痛みなど。

  慢性に経過する、難治性の疼痛。

  損傷神経の支配領域の感覚低下やしびれ感がみられるにもかかわらず、その部位が痛んだり

  とするアロディニアが出現する。

  モチロン疼痛の程度は千差万別ですが基本は以上のような疼痛様式です。

  確かに通常の運動器疼痛とは明らかに違っている疼痛です。

  それ故に、通常の鎮痛消炎剤では効果が無いので宣伝しているのですね。


神経障害性疼痛には末梢神経の障害によ疼痛と、中枢神経系の障害による疼痛がある。

<末梢神経障害(ニューロパチー)の原因>

 末梢神経の損傷(圧迫、絞扼、切断、脱髄)などによって生じる疼痛 。

 末梢および中枢神経系の過敏化の結果生じる疼痛。

 神経による入力が絶たれたことによる、求心路遮断痛も含まれる。

 交感神経依存性疼痛も含まれる。

<末梢神経障害(ニューロパチー)の症状>

 症状は非常に多彩にわたります。

  ★障害された部位の支配神経の筋力の低下(力が弱くなる)
  
  ★障害された部位の支配神経の感覚の低下(感覚が鈍くなる)
  
    感覚にはいわゆる視覚・聴覚・味覚・嗅覚・触覚の五感以外にも痛覚、温度覚、
    振動覚、位置覚などがあり、どの感覚が障害されるかで症状も異なる。

  ★痛みがある

    疼痛の性質で述べたような疼痛がおこります。
  
    この疼痛は非常に鋭い疼痛が多く、灼疼熱感などの場合も多い。

    灼熱痛という持続性の疼痛は末梢神経の自律神経の交感神経が関与する。

    交感神経依存性疼痛(SMP)と関与しない交感神経非依存性疼痛(SIP)がある。

    アロデニアという痛覚過敏も存在する。

    正座の後のようなビリビリとしたしびれ感がある。
  
  ★発汗の調整ができなくなる

    自律神経の不調和による

  ★その他

確かに腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄の症状と一部類似している部分もありますね。


< 中枢神経系の障害の原因>

  脊髄損傷、脳卒中などによる

    脊髄視床路などの遮断による疼痛 、
      
    求心路遮断による痛
      
    交感神経依存性疼痛など

< 中枢神経系の障害による症状>

  1、脊髄損傷による中枢痛

     中枢性疼痛の代表になります。

     ★損傷した脊髄節の神経が支配する部位以下の、麻痺

     ★麻痺し感覚を失ったはずの部分から自発性の異常疼痛

       しびれの極致、電撃痛、灼熱痛、押圧痛、乱切痛等とも表現される激痛が発生する等。

       ※中枢神経損傷に起因するものを特に中枢性ニューロパシー痛とよばれています。

         末梢神経障害はニューロパチーと呼んでいますが
         末梢神経障害による痛みをニューロパチー痛とは呼ばないようですね

       麻痺した運動器部位周囲の侵害性受容器性の疼痛も含まれる。

      自発性のこの異常疼痛は、神経の傷害ないし機能障害によって、
      末梢から脊髄後根を通って脊髄に入り 、脊髄を上行して、脳の主要な中継センターである
      視床を経て体性感覚を知覚する。
      大脳皮質へと感覚刺激が伝達されていく神経伝達体系に器質的な異常が生じたために
      発生すると考えられている。(求心路遮断痛)

     ★時に交感神経系の機能異常を伴うこともある。

  2、脳卒中後痛における中枢痛(末梢性の疼痛も含まれる。)

     ★脳卒中による中枢痛の主要な3つの症状

       出血と反対側の身体の運動麻痺、感覚障害、疼痛

       この疼痛は末梢性の疼痛より発生頻度は低いが、激しい苦痛を伴い、

       難治で非常に厄介な痛みになります。

       感覚鈍麻とアロデニアを伴うしびれと痛みが特徴
 
       末梢性の疼痛は、卒中後に身体を動かせなかったために生じる

       この場合は、侵害受容器性の疼痛になります。
   
       運動器障害に伴う腰・首・手足の筋肉痛、関節拘縮に伴う疼痛、肩手症候群

       肩関節周囲炎などがあります。

   
<神経障害性疼痛の薬物治療>

  物理的な侵害刺激、炎症などによる化学的刺激による疼痛ではないので、

  ロキソニンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、通常の消炎鎮痛薬

  オピオイドは、神経障害性疼痛にほぼ無効。ほぼ無効となっています。

  末梢性、中枢性に関わらずほぼ無効です。

  初期には有効な場合もあるため併用されますが、長期、慢性化するとほぼ無効。

  つまり、初期は普通の腰痛症と同じ神経損傷のない侵害受容器による興奮が存在する。

  神経の損傷をおこすので、急性の初期は物理的な侵害刺激、炎症などによる化学的刺激が

  存在するのは当然といえば当然の処方ですね。

  慢性化すると、神経損傷のみが残存する?・・・・・ということでしょうか?
  
  したがって、※鎮痛補助薬と呼ばれる薬剤を使用する。

  参考までに疼痛に使用される主な薬剤の分類

   1,非オピオイド:カロナール(アセトアミノフェン)
             ロキソニンを代表ととする非ステロイドである鎮痛消炎剤NSAIDs

   2,弱オピオイド:コデイン(モルヒネの前駆体)
              トラマドール(コデインの誘導体)
              
   3,強オピオイド:モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル

  神経障害性疼痛の薬剤:以下の※鎮痛補助薬が使用されます。

    リリカ(一般名:プレガバリン α2δサブユニットに結合してCa2+の流入を抑制する)
    
    ノイロトロピン(一般名:ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液)
                  下降性抑制系の神経細胞を刺激し鎮痛します。
    
    抗うつ薬:アモキサン、テトラミドなど(三・四環系抗うつ薬 下降性抑制系の促進 )

        パキシルなど(SSR 選択的セロトニン再取り込み阻害剤))
              
        トレドミンなど(SNRI セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)

  
   慢性化しても非オピニオイド剤などの消炎鎮痛剤を服薬併用する場合は、

   物理的な侵害刺激、炎症などによる化学的刺激による疼痛も存在していることですね。

   腑に落ちない?というか、なにかしっくりしませんね。

   まあ単順に純粋な神経障害性疼痛のみは少ないという現実の臨床の裏返しでしょう。


以上のように神経障害性疼痛には確かに腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄の症状と

類似している場合も多くありますね。

特異的腰痛に罹患すると坐骨神経痛が発症されるとされています。

坐骨神経痛は、坐骨神経に由来する疼痛の症候群である腰下肢痛が現れれます。

つまり神経性疼痛としての坐骨神経は、坐骨神経の損傷によって引きおこされます。

原因としては、

1,坐骨神経の損傷がアル場合の

   特異的腰痛である腰部椎間板のヘルニア、腰部脊柱管狭窄、

   その他には、梨状筋症候群、腰椎すべり、腰椎分離、手術など

2、坐骨神経の損傷が無い場合

   捻挫、挫傷など

   骨盤のアライメント異常

   単純な軟部組織による絞扼、血液循環障害などによる一過性の神経異常

神経の損傷あるいは機能異常をおこすのには様々な原因があるのですが・・・・・・

前回述べたように脱出したヘルニア槐(MRIに確かに映ってはいる)のですが、

神経学的および解剖学的には起こりえない症状の矛盾点が多く存在する。・・・という事実。

本当に神経が損傷がしているかどうか? MRIで分かるのか?

神経損傷の程度はMRIで明確に分かるのか?

単なる圧迫による一過性の機能異常も特異的腰痛に分類しても良いのか?

単なる圧迫による一過性の腰下肢痛ならば単なる腰痛症で良いのでは?

単なる一過性の腰下肢痛ならば神経損傷のない侵害受容器による興奮による

単なる運動器障害の腰痛症で良いのでは?

むろん、馬尾症候、病的反射、運動障害である筋力低下、麻痺が無いという条件付きです。

画像診断で、腰椎椎間板ヘルニアと診断された人は長期に注意深く観察することは、

医療の一部に携わる一人として必要性は確かに感じますが・・・・・・・・・・・


少し長くなったので次回に神経障害性疼痛の代表的疾病を観察してみます。




touyou8syok9 at 21:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年09月20日

腰(53)

特異的腰痛の問題

今まで述べたことの繰り返しも多いですが確認の意味でも

腰椎椎間板ヘルニアの矛盾点

 <診断>

  MRIなどの画像診断によるヘルニア脱出による神経根の圧迫

  症状は二次的

  <診断に対する疑問>

  1995年に発表されたBoosらの論文では以下のように報告されています。

    「痛みのある椎間板ヘルニアの患者のグループ」と「腰痛のないグループ」において、
    それぞれの職業内容・年齢・性差・生活習慣などの条件を同一にしたうえで、MRIを比較した
    結果、
     腰痛のないグループの76%にヘルニアが見つかり、85%に椎間板の変性が認められた。
     正常な人たちの7割以上にヘルニアがある。

    この論文が出される以前にも、MRIによる腰痛群と無症状群を比較するという実験は
    複数の研究者らによって行われ、いずれの研究においても
    3〜8割の「無症状ヘルニア」や「無症状の変性椎間板」が見つかっている。

    結果、アメリカの腰痛ガイドラインでは、
 
     「変形性脊椎症が単なる退行性変化であるのと同じように、変性椎間板、椎間板ヘルニアも
      また単なる老化のサインに過ぎず、腰痛の原因としては見当違いの所見かもしれない」

    1998年、WittenburgらはEBMに則った比較試験を厳密に行うことで、

「MRI上のヘルニアと神経症状のあいだには関係がない」ことを証明し、
     MRIのみでは診断できないと結論付けています。

   以上のMRI診断における疑問的な事実がある。

  <症状に対する疑問>
    
    神経根が圧迫されることによって痛み、シビレが出現することは※神経生理学では
    まず考えられない

    支配神経の筋力低下、麻痺、触覚などの感覚低下、反射の低下はありえる。

    仮にヘルニア槐が神経根を圧迫する場合には、解剖学的位置から運動神経を圧迫する。
    
    神経根の圧迫が原因ならば症状の多くは筋力低下、運動麻痺から始まるのが妥当。

    本当に圧迫が原因ならばへ腰椎ヘルニアの全例に筋力低下、麻痺の運動障害がある。
    しかしながら、このような臨床例はまず皆無に等しい。
    
    ただし、
    運動障害の筋力の低下の存在する場合は、神経根の圧迫は十二分に考慮すべき。
    神経根の圧迫は、まず最初に運動低下、麻痺などの運動障害ありきです。

    ※疼痛や違和感などは、神経根の炎症(化学的受容器)ではおこりえるが、
      神経根の圧迫(物理的圧迫ではおこらない)
      知覚麻痺が現れるのは脊柱管レベルで馬尾神経そのものが圧迫されたとき。
      つまり馬尾症候群です。たとえばサドル麻痺(肛門会陰部の知覚消失)

  <ヘルニア槐を除去する手術に対する疑問>

    椎間板ヘルニアの長期予後は、画像診断や計測値に影響されない。

    椎間版ヘルニアで入院して保存療法が実施され、10年間以上経過した症例に対する

    追跡調査においても80%前後が良好な成績を得ている。

    入院時に手術を勧められた症例と勧められなかった症例との間に長期成績に

    差は認められない。
 
  
特異的腰痛である腰椎ヘルニア、腰部脊柱管狭窄において
  
 <MRIなどの画像診断で重要なのはむしろ馬尾型の腰部脊柱管狭窄>

   腰部脊柱管狭窄の自然経過は、神経障害式により異なる。

   神経根型はその大多数が単一神経根障害であり、自然寛解傾向を認める。

   神経根症状を呈する神経根型に対しては、保存療法が第1選択枝になる。

   これに対して、馬尾型と混合型が有する馬尾症状は、それ自体が重症である。

   保存療法による治療効果は、神経型と異なり、期待できない。

   1、神経根型:神経根が圧迫されるタイプ。

   2、馬尾型:脊柱管の中を通る神経の束である馬尾が圧迫されるタイプ。

   3、混合型:神経根と馬尾神経、両方の神経が圧迫される。

   2、3の馬尾型、混合型の場合には馬尾症候が現れます。

   脊柱管狭窄の内訳では神経根型70%混合型16%馬尾型14%。

   馬尾型の約30%が発症後5年内に最終的に手術に至るとのデーターがあります。

   従って脊柱管狭窄では、どの型かMRIの診断は非常に重要になります。

   それでも腰椎脊柱管狭と診断されても70〜80%の人は手術の必要は?

   最近は50歳以上の人には腰椎ヘルニアというより脊柱管狭窄と診断される人が

   多くなり心配されている人が非常に多い。

   混合型が増えてるのは確かでしょうが・・・・あまり心配されるのもどうかな?

   例え、脊柱管狭窄と診断されても神経根型なら腰椎椎間板ヘルニアと同様に扱って良いのでは?

<腰椎椎間板ヘルニアにおいても脊柱管狭窄においても症状で重要なのは馬尾型の症状>

    頻尿感、残尿感、尿閉、便秘、両脚の「しびれ」や「まひ」(痛みはない)、

    だるさ異常な勃起(男性)、会陰部に「ほてり」異常な感覚(女性)

    つまり、馬尾症候群の存在の有無

    これらの症状があれば、手術は仕方が無いですね。


いかがでしょうか?

特異的腰痛における疼痛は、ほぼ心配が無いですね。

<ポイント>

 筋力低下、運動麻痺などの運動障害があるか?ないか?

 まず、運動障害の存在ありきです。

 次に感覚の異常感も心配がアリマセンが、触覚、圧覚の感覚の低下があるか?ないか?

 神経根の圧迫によっては感覚の鈍麻(低下)は存在しますが、これも運動障害の存在ありきです。

 ただし、感覚の脱失は馬尾症候でありえます。

 むしろ症状に、疼痛が存在すれば・・・・・・・むしろ安心でしょう。

腰椎ヘルニアで重要なのは、神経根の圧迫による支配神経の障害である

 圧迫された神経根レベルでの 運動麻痺、筋力低下、反射の低下の運動障害

 感覚の低下、消失は神経根レベルの運動障害が必ず存在するという前提条件

 脊柱管狭窄では、馬尾障害の有無。


ただし、感覚の異常つまり殿部および下肢のシビレ、だるさは気なりますね。

そこで神経因性疼痛も考えられます。

ジンジン、ピリピリといういやな感覚ですね。最近宣伝にも多く使われています。

この神経因性疼痛は侵害受容器が出発点になります。

この侵害受容器には、機械的受容器、化学的受容器があります。

この受容器は様々な軟部組織に存在し機械的な圧迫、触覚、運動、振動、また炎症メディエ−ターと
呼ばれる化学的物質の侵害刺激に対して過敏に反応、興奮し、痛みを発生させます。

運動器疼痛の主たる原因は、この侵害受容器によるものです。

症例によって、神経因性疼痛と神経障害性疼痛が混在することがあります。

急性期の初期は機械的受容器、化学的受容器が反応して疼痛が起こるのは当然。

しかも、運動器疼痛の主たる原因は、この侵害受容器によるものが大多数なのです。

つまり、神経因性疼痛も日常の腰痛と何ら変わることはないのです。

日常の臨床で当たり前に遭遇しているお話です。


この神経因性疼痛のなかで、神経系が損傷されておこる病的な疼痛が、

神経障害性疼痛とよばれています。

この疾患のなかに複合性局所疼痛症候群(CRSP)のタイプ兇有ります。

複合性局所疼痛症候群(CRSP)のタイプ気録牲亰呂梁蚕はありませんでしたね。

前振りが長くなってしまいましたので、次回に。

できれば、前回のブログを再読していただければ・・・・。



touyou8syok9 at 22:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年09月06日

腰痛(52)

特異的腰痛の問題

特異的腰痛と複合性局所疼痛症候群(CRPS)

まずは、複合性局所疼痛症候群(CRPS)の概略について

 骨折、捻挫、打撲などの外傷、あるいは手術が原因として発症する場合が多いが、

 脳卒中や心筋梗塞、自然発症例も報告されている。

 慢性的な痛みと浮腫、皮膚温の異常、発汗異常などの症状を伴う難治性の

 慢性疼痛症候群です。

 従来は、反射性交感神経性ジフトロフイー(RSD)とカウザルギー、肩手症候群などと

 さまざまな病名で呼ばれていた疼痛性疾患ですが、RSDは交感神経遮断薬が効かなかったり、

 経過期間において交感神経の異常な活動亢進があるときとない時期があることがら、

 交感神経の関与についたは疑問視されるようになった。

 そして持続性の痛みには、灼熱痛感神経が関与する交感神経依存性疼痛(SMP)と

 関与しない交感神経非依存性疼痛(SIP)に分けられた。

 このようになかなか一定の見解がなかったのですが1994年世界疼痛学会はこれらの疾患を

 複合性局所疼痛症候群(CRPS)として統一して、一つの症候群としてまとめられた。

 まず従来のRSDをCRPSタイプ機▲ウザルギーをCRPSタイプ兇吠類された。

 ★CRPSタイプ機反射性交感神経性ジストロフィーRSDと呼ばれ神経損傷がない。

 ★CRPSタイプ供Дウザルギーと呼ばれ神経損傷と関連する。

  CRPSタイプ兇瞭団

  通常四肢の神経の部分的損傷によって起こる

  好発する神経は、正中神経、坐骨神経、脛骨神経および尺骨神経

  神経損傷に伴う感覚低下の領域を認める。

  痛みは単一の神経の走行に沿わずに、近位に拡大する。

  感覚低下領域を中心にした持続性の灼熱痛、アロディニアおよびhyperpathiaなどの疼痛が
  主症状である

しかしながら時期によって炎症症状が主であったり、自律神経症状、皮膚症状、運動障害、

さらにジストロフイーなどが発生したりするというように症状が複合的であるために、

現在ではこの病気の分類されていない。

なかなか一定した見解が決まっていません。


実際の臨床においては、CRPSタイプ気CRPSタイプ兇粒箙腓楼貘里匹里茲Δ砲覆辰討い襪里?

タイプ気鉢兇虜合が最も多く存在する。

タイプ気涼影犯症はその次に多い。(わずかな差)

タイプ兇里澆肋瀕磴少ないために分類できないとなっています。
 
このようにまだまだ分かっていない点も多い。

そのため、タイプ気肇織ぅ廰兇諒類の必要性はない。

CRPSタイプ誼影箸CRPSタイプ気肇織ぅ廰兇虜合群では因子分析に大きな差はない。

この結果はCRPSのタイプ兇加わってもCRPS患者の特徴的な症状、徴候には、

差が無かったことを意味しCRPSタイプ兇CRPSタイプ気箸曚榮瑛佑

症状・徴候を呈していることを示唆している。

現状のアメリカにおける判定指標においても、神経損傷の有無(タイプ気肇織ぅ廰供砲砲茲辰

症状・徴候に差はなかったとされています。

また罹患期間が長期にわたってもCRSPの症状・徴候が多彩になるわけではない。

そのためにCRPSの判定に限っては、神経損傷の有無を問う必要は無い。


どちらにしてもタイプ気非常に関連していることとなるようですので、症状的、臨床的には

神経損傷がない反射性交感神経性ジストロフィーRSDとして扱っても支障は無いのでは?

また本当に神経損傷が存在するタイプ兇覆蕕弌ΑΑΑΑΑξ彎嘉にお手上げ?

少なくとも医師ではない我々のような手技にて症状の改善は非常に困難

幸にもタイプ兇里澆両瀕磴蓮非常に少ない。

タイプ気肇織ぅ廰兇虜合ならば症状の軽減、改善は見込めるでしょう。

このようにタイプ気肇織ぅ廰兇鯤類するしていましたが上記のと理由によりワザワザ分類する

意義は少ないとされています。

現在ではCRPSを慢性疼痛の一種として神経因性疼痛に分類されることもあるようですが、

CRPSタイプ気録牲仂祿伽疼痛の再定義と診察ガイドラインに基づいて判断すると、

CRPSタイプ気蓮⊃牲舒性疼痛には含まれない。

当然、神経損傷が存在するタイプ兇蓮⊃牲舒性疼痛に含まれることとなる。

したがって神経障害がない場合の方が多いCRPは、現状では慢性疼痛症候群として

認識されているようです。



参考にJpn J Rehabil Med 2016;53:610-614から一部抜粋

CRPS の診断基準

 1、原因から理解できない持続性疼痛

 2、以下の4 項目のうち3項目以上で1 つ以上の症状を有する

  ● 知覚障害:知覚過敏・アロディニア

  ● 血管運動障害:温度の非対称・皮膚色調変化/非対称

  ● 浮腫/発汗:浮腫・発汗変化・発汗の非対称

  ● 運動障害・萎縮性変化:関節可動域減少・運動障害(筋力低下・振戦・ジストニア)
        ・髪/爪/皮膚の萎縮性変化

 3、以下の徴候のうち、2項目以上を少なくとも病期中に一度有する

  ● 知覚障害:痛覚過敏(ピンプリック)・・アロディニア(触覚や圧迫,関節運動で惹起)の証拠

  ● 血管運動障害:温度の非対称・皮膚色調変化/非対称の証拠

  ● 浮腫/発汗:浮腫・発汗変化・発汗の非対称の証拠

  ● 運動障害・萎縮性変化:関節可動域減少・運動障害(筋力低下・振戦・ジストニア)
         ・髪/爪/皮膚の萎縮性変化の証拠
 
 4、これらの症状や徴候を説明できる他の疾病のないこと

またCRPS は捻挫などの軽微な外傷や静脈注射、手術でも発症し、デルマトームに一致せず

進行するので確定診断が難しい。・・・・となっています。


整形の分野では特発性腰痛は、MRIなどの画像診断が診断の基準になっています。

原因は神経根の圧迫、脊柱管の狭窄によっておこる様々な症状が出現する。

症状は二の次で、第1は画像診断ありきです。

一方、CRPS の診断は画像診断は無関係、かつその他に特異的に診断できる検査法はない。

上記のCRPS の診断基準によります。

またCRPSには関連するがCRPSの判定には用いない症状

 体毛、爪や軟部組織の萎縮

 体毛の発達異常

 関節可動域制限

 筋力低下や震顫、ジストニアを含む患肢の運動障害

 交感神経依存性疼痛の存在が示唆されること


診断の第1は、原因から理解できない持続性の疼痛に加え多種にわたる症状が基準になっています。

診断基準に少しでも該当する状況が発生したならば、直ちにCRPS を疑い、患者への説明と治療を

開始することで、治療効果が期待され、不必要な争いを避けることができる。・・と結んでいます。

以上が、複合性局所疼痛症候群(CRSP)の概念です。

そして、症例では、神経損傷の存在するタイプ兇枠鷯錣傍。

神経損傷のないタイプ気反牲仟蚕の存在するタイプ兇虜合型が最も多く

神経損傷のないタイプ気ほぼ同数よりわずかに少ない。

つまり、神経損傷がないタイプ気多いと考えて良い。

神経損傷のないCRSPタイプ気録牲仂祿伽疼痛には含まれない。

神経損傷が存在するCRSPタイプ兇神経障害性疼痛に分類される。

タイプ気皀織ぅ廰兇眛瑛佑両評・徴候をあらわす。

罹患期間が長期にわたってもCRSPの症状・徴候が多彩になるわけではない。

CRPSの判定に限っては、神経損傷の有無を問う必要は無い。


どうでしょう?

学問的には明らかに特異的腰痛はCRPSではありません。当たり前ですね。

CRPSに対する薬物療法は、時期や症状に応じて以下の薬剤などが使用される

非ステロイド性消炎鎮痛薬(NSAID)

ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液(炎症の抑制、ノイロトロピンなど),

オピオイド:典型的な機序を介さず中枢神経系に作用する薬剤、下行性疼痛抑制系
        強い疼痛の緩和薬(例:トラマドール)

抗痙攣薬(ガバペンチン,プレガバリン、持続痛の緩和のため):リリカはこの系統の薬剤

抗うつ薬〔アミトリプチン,三環系,選択的セロトニン再取り込み阻害薬(SSRI)〕,

ビスフォスフォネート製剤:骨粗鬆症のお薬、

経口グルココルチコイド:ステロイド剤

フリーラジカルスカベンジャー〔ジメチルスルホキシド(DMSO),N-アセチルシステイン〕,

外用薬(リドカインクリーム)

腰部脊柱管狭窄症には血管を広げ血液を固まりにくくすることにより血液の流れを良くします。

以下の薬物の併用される。

PGI2 (ドルナー):慢性動脈閉塞症による手足の痛みや冷感や皮膚のただれ
            起立動作が困難な症例

EPA (エパデール):閉塞性動脈硬化症に伴う潰瘍、疼痛及び冷感の改善主訴が
             間欠性跛行の症例

さすがに腰部脊柱管狭窄症まで進行し症状が出現すると厄介ですね。

どうでしょう?

学問的には明らかに特異的腰痛はCRPSではありません。当たり前ですね。

しかし特異的腰痛の症状と全く同じではありませんが非常に似ていませんか?

症状が非常に似ていますので臨床的な治療法も非常に似ています。

上記の薬物療法は、特異的腰痛が長期化すればするほどほぼ同じ?では?


長くなってしまったので、次回特異的腰痛と比較してみます。

touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年08月23日

腰痛(51)

特異的腰痛の問題

特異的腰痛であるヘルニアや脊柱管狭窄でおこる症状の原因は?

本当に神経根の圧迫が原因?

神経根の圧迫症状であるべき運動障害あるいは筋力低下、知覚の麻痺とが存在しない?

でも疼痛やシビレのような異常感覚などの坐骨神経痛様の症状がなぜ残存するのか?

1,疼痛物質、炎症性物質が原因

  損傷部分でおこる一次性痛覚過敏の可能性が大きい。

  また侵害受容器の過敏性によって起こっているのかも。

  神経線維の圧迫、絞扼により神経に栄養を送る血管に一時的な血液不足による

  神経活動の低下による活動電位に群発反射によるため。
 
  この場合は、たとえ治療期間はかかっても表層から深層までの手技の治療で

  徐々に疼痛もシビレも順次消失していきます。

でも特異性腰痛では時間経過してもなかなか消失しない状態が続くのも事実です。

なぜか?

2,神経そのものに傷害がおこるのではなく、むしろ傷害を受けていない神経である

   正常な神経あるいはダメージの少ない神経が疼痛あるいはシビレなどの様々な

   過剰反応を起こす。

   そのため神経の傷害がないために知覚の麻痺と運動障害あるいは筋力低下が存在しない。

   傷害を受けていない神経、あるいはダメージの少ない神経が疼痛あるいはシビレなどの

   様々な 過剰反応を起こす。

   日常生活における様々な生活様式に加え時間的な経過あるいは退行性変化などで

   病態が複雑化している可能性は否めない。
   
   損傷部分の周辺で起こっている二次痛覚過敏の可能性がある。

   主に脊髄後角侵害ニューロンの過敏性によって起こっているかも?

つまり、言い換えると

1、は侵害受容器の興奮が出発点になる。

  基本的に急性痛と同じ機序になります。

  運動器疼痛の多くは侵害受容器系疼痛です。

  特異的腰痛に限ったことではありません。

  日常生活における腰痛あるいは捻挫、打撲などの軟部組織の障害ですね。

  軟部組織の治療の順序としては順序よく

  皮膚→各筋の筋膜→筋→腱→骨膜→関節を治療、施術していけば良い。

2、は、侵害受容器の興奮が出発点でない痛み。

  運動器疼痛の多くは侵害受容器系疼痛なのですが、神経障害性疼痛単独あるいは

  神経障害性疼痛が混在することもある。

  急性痛が慢性化して様々な症状が入り乱れるために複雑化していく。

  神経学的に考えれば慢性疼痛の概念になる?

  慢性疼痛は種々の病因で発症して、なかなか治癒にいたらず鎮痛薬投与が長期となり、

  その他様々な薬剤が使用され治療に困惑することが多い神経症候です。

  慢性疼痛に関しては、これといったまとまった治療指針はなく、(ガイドラインも不明?)

  お医者様の個人の治療経験に基づいた治療が行われているのが現状のようです。

  特異的腰痛はMRIの画像診断が診断基準とされているが、既に述べてきたように、

  臨床的に、その診断基準と症状には一致していない場合が多い。

  臨床的に、手術適応外の特異的腰痛は慢性疼痛の概念を加えて治療あるいは

  施術することになる。

  慢性疼痛のなかには急性疼痛の病態混在しているものもあります。

  慢性疼痛状態において引き起こされている末梢組織(末梢神経系)や脊髄レベルの神経の

  機能的変化がおこります。

  ヘルニアが脊髄神経ではなく後根神経節を圧迫すると坐骨神経が引きおこされます。

  脊髄後根が変性すると求心路遮断痛がおこる。

  末梢神経から脊髄を介して上位中枢へと感覚の経路が遮断される。

  交感神経でである末梢神経の侵害受容器がノルアドレナリンに対して感受性をもつ。

  神経障害性疼痛には、末梢神経障害による痛みと中枢神経系の障害による痛みがある。
 
  また慢性疼痛は脳の視床や大脳皮質にも影響を与え幻肢痛などを引きおこしたりします。

  その他。

  1,の治療に加えて、なんらかの治療施術方法が必要となる。

  治療・手技による施術は長期間に必要となる。

臨床的に手術の適応以外の特異的腰痛に対応するには、上記の考えが必要と思っています。

改めてお断りしておきますが、特異的腰痛と慢性疼痛は全く異なった疾患です。


さて、H、30、7、15、16の触圧覚刺激法 小林教室 柔道整復師部の実技、講演にて

自立神経由来の症状について理解を深めよう!〜星状神経節に着目して〜
 
 ー律神経とは
 ⊆律神経の解剖
 星状神経節について
 ぢ寮知覚と皮膚分布
 ジ魎郷牲个閥敖砲離瓮ニズム
 δ砲澆硫鮗瓠Ю埒饋牲个噺魎郷牲个隆愀言
  など11項目

以上についての講演と実技をご教示していただきました。

数年前にもすでに、小林法の一つの手技として、反射性交感神経性ジストロフィー (RSD)の

治療方法として自律神経の抑制するために頸胸神経節への手技なども教えていただいていました。

にもかかわらず、私は本当に理解していなく、手技も充分に行っていなかった様です。(反省)

今回ご教示していただいた内容の詳細は、非常に多くとても詳しく説明できませんが・・・

特異的腰痛について臨床的に考えるには、特にぢ寮知覚と皮膚分布

ジ魎郷牲个閥敖砲離瓮ニズムδ砲澆硫鮗瓠Ю埒饋牲个噺魎郷牲个隆愀言などは

非常に参考になり、再考察する良い機会を与えていただきました。

臨床的には腕神経叢、腰神経叢、仙骨神経叢に対応する神経理論、またそれらの神経叢に

影響を与えることの出来る効果的な手技までを、非常に詳しくご教示していただきました。

本当にありがたいことです。

小林考誌先生の学識および臨床に対する真筆な姿勢にはいつもながら頭が下がります。


この講習会をきっかけに再度考察することで今まで漫然と対応していた特異的腰痛に対して

自分なりの臨床に対する道筋が少し見えてきたように?思っています。

正鵠を得るとはいえないかもしれないが・・・・・臨床的には決して間違ってはいない。・・・のでは。


慢性疼痛はあまりにも漫然としています。

皆さん存じの複合性局所疼痛症候群(CRPS)があります。

この疾患と特異的腰痛を少し考えてみました。次回に

 


touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年08月09日

腰痛(50)

特異的腰痛の問題

特異性腰痛である腰椎ヘルニア、脊柱管狭窄症などでは深部の軟部組織が

ターゲットになるので、特に順序が必要になるのです。

治療は表層から深層部に徐々に進める。
 
1、皮膚→2、各筋の筋膜→3、筋→4、腱→5、骨膜→6、関節

手技による治療では、まあ当然といえば当然ですね。

表層筋の緊張を緩めなければ、深層筋のどこが異常がわからない。

深層筋に触れることも出来ない。

当たり前です。無理に行えば表層部の組織を破壊するだけ。

ターゲットがどこか?ターゲットに触れることも出来ない。

まさに闇夜に鉄砲です。行き当たりばったりの手技になってしまいますね。


次に神経症状の観察(当然上記の治療前に調べておく)

何度も言うように、本来ヘルニア塊などが神経根を圧迫すれば・・・・・・・・

知覚の低下(麻痺)と筋力の低下(運動障害)が存在します。

したがって、知覚の麻痺と運動障害あるいは筋力低下がなければ、

実地臨床では、ターゲットを定め上記を施術治療すればかなり好転するのですが

神経根症状のような疼痛、シビレなどが残存する場合があるのも事実です。

神経症状では有りますが、あくまでも、神経根症状のような・・・・・・・です。

まず治療の順序として、

1,運動麻痺の有無。(筋力テストによる筋力低下の確認)

    筋力4は積極的に保存療法、筋力3は注意深い観察の元で保存療法。

    筋力2になればやはり手術を考慮すべき段階です。

2,感覚障害の有無。(知覚低下の確認、触覚、痛覚の消失あるいは減弱)

3,神経反射障害の有無。(腱反射、病的反射などの確認)

4,馬尾症候の有無。

  会陰症状、直腸膀胱障害。性機能障害の有無。

  残尿感、頻尿感はモチロンですが男性の場合の場合は便秘の異常にも注意

  以上の神経症障害の有無と程度は必ず確認。

4、の馬尾症候から症状がイキナリ始まることはまずありません。

4、が確認できれば、保存療法はあきらめ早期に手術を考えるべきです。


慢性的に神経根が圧迫されれば以上のように運動麻痺、感覚麻痺がおこるのです。

これも当たり前ですね。

普通は、痛みを感じない、動かせない状態に陥ります。


ところが不思議に特異的腰痛と診断された人たちの大半は本来の神経症は、アリマセン。

多く訴えるのは、疼痛とシビレ感覚です。

確かに上記の治療をしても訴える人は非常に多く存在します。

なぜでしょう?


また、手術後も痛みは軽減したが、軽い腰痛あるいは今までなかったシビレや異常感覚が

出現して悩まされているという人も、多く存在します。

その多くは、坐骨神経の走行に沿った疼痛であったりシビレ感、異常感覚であったりします。

確かに、手術後のMRIなどではヘルニア塊などは消失しているので手術は成功しています。

なぜ?このようなことがおこるのでしょうか?


疼痛やシビレや異常感覚の原因は

 1,疼痛物質、炎症性物質が原因

 2,神経そのものに傷害がおこるのではなく、むしろ傷害を受けていない神経である

   正常な神経あるいはダメージの少ない神経が疼痛あるいはシビレなどの様々な

   過剰反応を起こす。

1,の場合は理解しし易く、日常生活や不意に起こる激しい筋収縮や筋痙攣による筋虚血、

 筋収縮や筋細胞の損傷などで引きおこしたり、腰椎背筋群のコンパーメント内圧の上昇による

 筋血量の減少などによる炎症物質、疼痛物質は受容体が反応して症状をひきおこす。

 これは、通常の腰痛症でも当たり前におこる反応です。

 したがって表層から深層までの手技の治療で徐々に疼痛もシビレも順次消失していきます。

 手術による治療においても、術後しばらくは疼痛、シビレなどは残存しても順次消失します。


ところが、特異性腰痛では時間経過してもなかなか消失しない状態が続くのです。

今回の本論としては、

 2,がむしろ特異的腰痛であるヘルニアや脊柱管狭窄でおこる症状の原因ではないか?

 あくまで想像の域にはなりますが、臨床的にはスッキリ、納得できる場合が多い。

 腰椎ヘルニアなどの症状は、椎間板が脱出した直後の強い腰痛が発生した後、

 その周囲組織に存在する正常な神経の神経、あるいは周囲の組織の神経終末の受容器が

 正常に反応しているため慢性的に疼痛やシビレなどの異常感覚など症状が引き起こされる。

 たとえヘルニア槐を取り出し除圧に成功しても新たな慢性痛、、シビレ、異常感覚にな悩む。

 このように考えれば実に理に合います。(・・・っと思っています。)

 典型的な例がアディロニアです。

 このような症状は、アディロニアの典型的な症状からは逸脱していますので

 依然私は、この状況はヘルニアなどでは起こらないと考えていたのですが・・・・・・・・

 今ではむしろ、慢性的な疼痛、シビレなどの異常感覚を訴える人の多くの人達は、

 このような状況に陥っている状況と考えるようにして施術治療するようにしています。

 (治療・臨床する側の人間として納得できる答えがない状況から脱出したい!!

  間違っているかも?でも闇夜に鉄砲状況で臨床を行いたくはアリマセンので)

 臨床の例として考えて欲しいのは、

 反射性交感神経ジフトロフィー、カウザルギーは受容器や交感神経の興奮によって

 ノルアドレナリンに反応したAβ線維などの興奮を引き込み難治性の疼痛がおこる疾患として

 知られています。

 特異的腰痛の症状はこのような状況にまで、陥ってはいない中途半端な状態として考える。

 従って、表層から深層までうまく手技で処理できたとしても神経症状がいつまでもひつこく、

 残存した状況に陥り、患者も治療者も悩ますこととナル。

 また手術を行うことによって、存在していなかったシビレなどの異常感覚が出現する。

現状では私はこのような考えに沿って施術してます。


そのようにして悩みながら臨床を続けていましたが、

先月の触圧覚刺激法小林教室の研究会でご指導していただきいたなかで・・・・・・

(「自律神経由来の症状についての新しいアプーチの仕方」 講義と実技のなかで)

私のこの考え方は正鵠を得るとはいえないかもしれないが・・・・・

臨床的には決して間違ってはいない。・・・のでは・・・・・・・と思えるようになりました。

次回に、




touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年07月26日

腰痛(49)

特異的腰痛の問題

大まかな、軟部組織の治療の順序としては

 1、皮膚→2、各筋の筋膜→3、筋→4、腱→5、骨膜→6、関節

今回は、今までにもご紹介していますので注意点や概要を説明しておきます。

詳しくは、理学療法手技療法などのテキストを参考にしてください。


1、皮膚
 
 皮膚の重要性はすでに述べています。

 皮膚は非常に重要な軟部組織です。

 その割には、有効な手技療法は少ないです。

 皮膚の感覚受容器を利用した手技に「触圧覚刺激法」

 皮膚は「運動器としての機能を」とらえることが可能・・・・・「皮膚テーピング」

 詳しくは、 理学療法ハンドブック改訂版3版(協同医書出版社)

         第2巻30章:触圧覚刺激法(小林考誌)

         メルケル細胞刺激、ルフィニー終末刺激、マイスナー小体刺激など

         筋スパズム、関節可動域の改善などの多種多様に利用させていただいています。

        皮膚テーピング 皮膚運動学の臨床応用 (運動と医学の出版社の臨床家シリーズ)
       
         福井勉
        
         臨床で施術終了後に利用させていただいています。

        皮膚は考える (岩波科学ライブラリー) 傳田光洋良

         皮膚を総論的に知るにはわかりやすい良書

 表層の皮膚を処理して、筋膜や筋をハッキリと触診できるようにしておきます。


2、筋膜

 手技療法には筋膜リリースが有名です。
 
 それほど目新しい手技ではないのですが、なぜか? 最近話題になっています。

 テレビ・本などで盛んに紹介されています。

 筋に注目があつまり、筋肉を包んでいる筋膜にあまり注目されていなかったからでしょう?

 良い傾向ではありますが・・・・・・・・・

 これにも注意が必要です。

 まず、皮膚から筋膜の間には脂肪層があります。

 この層には毛細血管やリンパが存在しますので筋膜を触れる前に、

 浮腫などを減少させておくべきです。

 この場合部分的に、皮膚ローリング、結合織ストレッチをおこなう。(小林法)

 次に、筋膜である筋外膜そのものを触れる前に筋膜とは?を再度考えてください。

 筋実質を包んでいる筋鞘が集まり筋内膜をつくり、更に集合し筋周膜をつくり、更に

 集合しの筋外膜が筋肉全体を包みこんでおります。

 一般に筋膜と呼んでいるのはこのように一つ一つの コンパーメントが重なり合った

 集合体が、たとえば最長筋という筋が筋外膜という一つの大きな筋膜に包まれるのです。

 そして、その中にもリンパ、血管が存在しておりますので滲出液が漏れ出しますと

 知らず知らずの間に筋内圧が高くなってしまいます。

 典型的な例がコンパーメント症候群でしょう。

 脛骨骨折などのコンパーメント症候群は有名で非常に危険な状態ですが、

 日常的に遠心性収縮が行われる伸筋群に比較的起こりやすい症候群です。

 この場合などもイキナリ筋膜を触れると痛いだけですね。

 必ず筋浮腫を軽減させ筋内圧を低下させてから筋膜に手技を加えるべきです。

 組織内圧をコントロールする浅層・深層リンパ浮腫に対する手技には、

 私は小林法を使用していますが、リンパドメナージがむしろ有名でしょう。

 ストレッチはコラーゲンで構成されている筋膜をゆっくりと引き延ばす運動療法ですね。

 無理なストレッチは禁止です。

 姿勢矯正などもこの筋膜がポイントになります。


3、筋

  筋軟化、筋硬化、筋スパズム、筋浮腫、筋ゲル、芯(トリガーポイントなどの筋硬結)など

  筋の異常に対応するマイオセラピーに総称される各種の手技があります。

  日常的に臨床で最も盛んに応用されているように思われます。

  筋力強化は筋原線維である筋実質に影響を与えます。超回復が有名ですね。
 
  ただし、本来の筋力強化は各種スポーツのアスリートなどの健康人が対象です。

  障害関節をお持ちの人や病状回復目的にはむしろ百害あって一利なしです。

  ご注意ください。

 
4、腱

  腱それ自体に臨床的な手技はあまり応用されていないようです。

  筋・腱移行部には感受性が高いために筋腱移行部にマイオセラピーは多用されます。

  筋、腱に多く存在する固有受容体を刺激し、筋機構の反応を促通する方法として

  PNFは有名です。


5、骨膜

  骨膜リリース(小林式骨膜リリース)

  臨床で、今まで全く重要視しておりませんでした。多いに反省すべきでした。

  実際には、軟部組織は筋(筋膜)→腱(腱膜)→骨膜と繋がっております。

  筋膜リリースが存在するのに、骨膜リリースが存在しない?

  これは、一つの盲点でした。

  幸にも触圧覚刺激法講習会柔道整復師部会にて、講師である小林考誌先生の

  ご指導にてご教示していただいた時は、その効果、速効性に驚きました。

  そして、臨床では様々な場面に応用できるのです。

  だって、運動器としての筋、筋膜、腱膜は結局は骨膜に繋がっているのですから。

  根無し草で今まで手の施しようがなかった、腹横筋でさえ、腸骨に繋がっています。

  従って治療可能です。 様々なケースに応用が広がっていきます。

  小林考誌先生に感謝!! 感謝です。
  
  ただ、これも問題があります。

  臨床では、問題となる軟部組織の皮膚、筋、筋膜などが充分処置してからでないと

  効果がないばかりかむしろ害があります。

  またワーフィリンやバイアスピリンなどの血液凝固防止剤を服薬されていいる人には

  一応、骨膜リリースの手技は禁止です。

  小林考誌先生のように慣れた人が充分注意して行えば可能でしょうが、上記の薬剤を

  服薬している人は一般に禁忌だと思ってください。


5、関節

  これは、関節モビライぜーションとして多種多様の手技が存在します。

  関節の遊び、転がり、滑りなどを応用した様々な手技があります。


およそこのように表層から深層にかけて順次施術、治療を行います。

以上をを参考にしていただければと思います。

手技療法は様々有りますのでご自身の納得される方法を選択すれば良いでしょう。

どちらにしても、通常ある程度の時間、期間が必要なのが理解できると思います。

焦らないでください。


残こるは、特異的腰痛である腰椎ヘルニア、脊柱管狭窄症の神経症状にどのように

対応するか?が問題になります。

何度も言うように、本来ヘルニア根が神経を圧迫すれば・・・・・・・・

知覚の低下(麻痺)と筋力の低下(運動障害)が存在します。

したがって、知覚の麻痺と運動障害あるいは筋力低下がなければ、

実地臨床では、ターゲットを定め上記を施術治療すればかなり好転するのですが

神経根症状のような疼痛、シビレなどが残存する場合があるのも事実です。

神経症状では有りますが、あくまでも、神経根症状のような・・・・・・・です。

次回に、





touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年07月13日

腰痛(48)

特異的腰痛の問題

この辺で少し治療のお話を・・・・


一般的な方法として、

手術であれば、脱出したヘルニアの除去という手段

イキナリ病巣とされている腰部の深い部分を目標としています。

ところが手技療法となるとそうはいきません。

脱出したヘルニアを目標とはしません。 また出来ないし不可能でしょう。


治療には様々な手技方法がありますが、直接的、間接的手技であろうとも

一般的に治療の原則は、表層から徐々に深層へと向けられるのが常識です。

表層の異常、多くは緊張を緩めながら深層へと治療を進める。

表層が緩まなければ、深部を触れることも出来ません。

目的とする深さに存在する組織を触れるには、その上の表層部を処理する。

イキナリ深層部に直接的、間接的に手技を行うことはないでしょう。

料理の世界でも前処理がキチンとされて初めて本来の料理が可能なのです。


例として、ある目的とした筋を目標とした場合。

表層筋から深部筋と順次進めていきます。

背部の筋膜である浅背筋膜、胸腰筋膜が一つの目安になります。

この浅背筋膜、胸腰筋膜は頭にいれておくと臨床で役に立ちます。

 1,浅背筋膜、

   皮下に浅在する薄い線維膜で背部では僧帽筋、広背筋および胸腰筋膜の

   表面を被い、上端は後頭骨の最上項線に、下端は腸骨稜および仙骨の後面に、

   内側は全ての椎骨の棘突起および棘状靱帯につく。

 2,胸腰筋膜

   腰背部にある厚い強靱な筋膜で、浅葉、深葉からできている。

   浅葉(後葉)
     
     背筋の浅、深両層の間に張り、僧帽筋、広背筋および菱形筋の下

     脊柱起立筋の背側に位し、内側方はすべての椎骨の棘突起、棘状靱帯および

     正中仙骨稜に、外側方は肋骨角に、上端は上項線に、下端は腸骨稜および

     正中線骨稜および仙骨の後面につく。

     この筋膜の腰部は背筋の浅層がないので皮下にあらわれ、著しく厚くなって

     胸腰筋膜の腱樣部となる。

     健様部の上方の大部分は広背筋および下後鋸筋の、また下方は大殿筋の

     一部の起始となる。

     また、浅葉は脊柱起立筋の外側縁で深葉と癒着する。

  深葉(前葉):深胸腰筋膜または腰肋筋膜ともいう

     背筋の前面に位置し第12肋骨、全ての腰椎の肋骨突起および腸骨稜の間に張り、
 
     深背筋ことに脊柱起立筋と腰方形筋を隔てている。

     深背筋腰部の外側縁で浅葉と癒合しこれを鞘状につつみ、腹横筋、内腹斜筋の

     起始となっています。

 3,項筋膜

     胸腰筋膜の上方のつづきで、項部の諸筋うぃつつみ、内側は項靭帯らに結合するが

     外側は僧帽筋の外側縁から頚筋膜に移行する。


このように腰部の水平断面において胸腰筋膜の深葉が背部の筋と腹部の筋を分けていいます。

水平断面の高さで対応する筋は変化しますが腰部周囲の目安として

 背部においては

   浅背筋では、広背筋

   深背筋では、下後鋸筋

   棘背筋では、長背筋である脊柱起立筋(腸肋筋、最長筋)

           棘筋、多裂筋、回旋筋

           短背筋では、棘間筋、横突筋

 後腹筋は腹腔の後壁を形づくり、胸腰筋膜によって境される。


 腹部においては(前腹筋の表層から)

   腹直筋、錐体筋

   外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋、

   腹筋の腱膜:白線
           腹直筋鞘;外腹斜筋、内腹斜筋および腹横筋の腱あるいは腱膜は、
           腹直筋を鞘状に包んでいる。
    
   腹筋膜:浅腹筋膜は外腹斜筋と腹直筋の表面を被う
        臍より上は薄く胸筋筋膜に連なり
        後方は、胸腰筋膜に、内方は白線、下方は鼠径靱帯に結合する。

   腰方形筋

   腸骨筋、大腰筋(腸骨稜の内部、鼠径部の深部で触れることができる)

  後腹筋側から観察

   腰方形筋

   大腰筋(腸骨筋は骨盤内で触れることは出来ない)
 
   外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋

   腹直筋

意外と対応する筋は少ないですね。


大まかな、軟部組織の治療の順序としては

 1、皮膚→2、各筋の筋膜→3、筋→4、腱→5、骨膜→6、関節

この原則は治療に限ったことではありません。

エクササイズにおいても同じですね。

表層の筋のエクササイズは簡単です。

ところが、深層の筋のエクササイズは非常に難しい。

表層筋の影響を最大限除した状態で目的とする深層筋のエクササイズをおこなう。

これがコア筋のエクササイズを成功させるコツになります。


治療においても、表層筋の処理、処置をしないで、イキナリ深層筋の治療は、

まず出来ない。

無理に行えば・・・・・・・・・・、

無理を通せば道理が引っ込みます。


また、各種エクササイズのストレッチにせよ筋力強化にせよ注意すべきこと!!

緊張した筋、筋膜、関節、硬くなった筋、筋膜、関節をいくらエクササイズしても

無駄ですね。

それこそ無理を通せば道理が引っ込み、症状は悪化します。

緊張や短縮した筋、筋膜を緩め、その結果少し余裕が出来た関節を動かすコトです。

治療でこのような状態にしてからエクササイズしてください。

エクササイズするにも、前処理が必要ということです。

何の障害も無い、健康な人がエクササイズするのではありません。

障害をもった、何年も症状を持った人が、健康な人と同じエクササイズすれば、・・・・

結果は、火を見るより明らかですね。

まさに無理を通せば道理が引っ込み、結果は不良になります。


特異性腰痛である腰椎ヘルニア、脊柱管狭窄症などでは深部の軟部組織が

ターゲットになるので、特に順序が必要になるのです。

故に、治療に時間がかかるのは自然の道理です。

1回の治療時間そして回復までの治療回数・期間も通常の腰痛症よりも長期を要します。

それが当たり前と思ってください。

患者サイドはもちろんですが治療サイドも「あせり」は禁物です。



touyou8syok9 at 12:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年06月21日

腰痛(47)

特異的腰痛の問題

知っているようで知らない腹筋?

各部の働きは少しは理解できたでしょうか? (私も実際は・・・・・・?です。)

腹筋は、一つのユニットとして考えるのが妥当だと思いませんか?

坐位生活の時間の長い人・・・・・現在は多くの人が該当しますね。

  年少時期から少年期の学童期、中学生活から高校の学生生活において

  一体1日何時間座っています?

  加えて、家庭での勉強時間、自由時間にもパソコン、携帯電話、ゲーム?

  起きている時間の一体何時間の坐位生活を過ごすのでしょう。

  就職後もホワイトカラーの人は、坐位生活が一層長時間になります。

  これは問題でしょう。

さてさて、

筋肉の機能異常として、一般的には弱化と短縮が知られています。

各部の筋には、弱化し易い筋、あるいは短縮し易い筋の性質があります。

姿勢筋は、短縮の傾向にあり、相同筋より筋力は強く主に多関節筋であるとされています。

 腸腰筋、腰方形筋、脊柱起立筋など

相同筋は、筋力は姿勢筋に対して弱い傾向にあり正常な状態より緩んだ状態にあります。

 腹直筋、内腹斜筋、外腹斜筋など


このように、姿勢筋は短縮傾向にあり、相同筋はゆるみと弱化傾向にあります。

このために、筋のインバランスがおこり姿勢の異常が起こるとされています。

したがって、腹筋の強化は理論的には正しいこととなり様々なエクササイズが紹介されています。


ここで少し立ち止まって考えて欲しいのです。

あくまでも正常な筋の状態の場合ですね。


筋は正常な長さが保たれた状況で正常な力が発揮できます。

正常より短くなった状態では十分な力が発揮できません。

反対に、

正常より長い状態では力は発揮しやすいが負荷が大きくなり筋疲労、萎縮がおこる。

筋が短くなった状態が長期に続くと収縮力が弱まり力が十分発揮できません。

反対に

筋が引き延ばされた状態が長期に続くと収縮力が弱まり力が十分発揮できません。

実際には、多くのケースで腸腰筋は坐位生活によって筋は収縮短縮傾向になっています。

大げさに言えば拘縮のような状況が作り出されています。

(※求心性の収縮力が長時間働き、筋が短く硬くなり易い状況ですね)

脊柱起立筋は収縮短縮しながら伸張された状態が長時間続く。

(※遠心性の収縮力が長期に続くと筋が疲労して筋が痩せて硬くなる状況ですね。)

長時間坐位生活が続くとこのような※の状況が既に形成されてしまっているのです。

その場合に腹筋は一体どうなっているのでしょうか?

腹筋は脊柱起立筋と拮抗関係です。

腹筋は相同性で弱化しやすい。

腰の悪い人の腹筋は確かに弱化しています。腹筋力はありません。

本来ならば腹筋を鍛えるが正解でしょうが?

たしかに弱化はしているのですが「筋にゆるみ」があるとはとても思えません。

筋の状態は弾力性がなく硬く短くなっていませんか?

腹直筋、内・外腹斜筋はボリュームがなく硬く短くなっていませんか?

腹筋群の付着する肋骨周囲は特に硬く、胸郭の動きを遮っていないでしょうか?

モチロン横隔膜も硬くなり呼吸も十分出来なくなっています。

(肋骨弓の奥深い部分は非常に硬くなっていますよ。)

よく観察して欲しいと思います。


このような状況で腹筋を鍛えて良いのでしょうか?

エクササイズは筋を鍛えることではありません。

実際に腹筋あるいは背筋を鍛えて腰痛が悪化する人は多く見受けます。

私はナンセンスだと思っています。

本来のエクササイズとは身体的訓練といいます。

結論

人間本来の身体能力の回復を目指そう!!

これは治療にも通じることです。

touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年06月07日

腰痛(46)

特異的腰痛の問題

腹筋のつづき

腹腔を構成する前壁、後壁、頭部の壁の筋、腹腔の底部を構成するの筋になります。

今回は、腹腔の底部を構成する骨盤底の筋

骨盤底筋群

 肛門挙筋(恥骨直腸筋、恥骨尾骨筋、腸骨尾骨筋 )

 深会陰横筋 、浅会陰横筋 、外肛門括約筋 、外尿道括約筋 、球海綿体筋

 あまり聞き慣れない筋ですね。

 尿や便の排泄に関わる筋です。

 最近では尿漏れ防止のエクササイズとして知られるようになっている筋肉ですね。

骨盤底筋の特徴

単独での収縮は困難なため、腹部の筋の収縮と一緒に収縮します。

横隔膜、腹横筋、多裂筋と同時収縮することで腹腔内圧を高め体幹を安定させる働きがあります。

 この特徴が、腰椎ヘルニアなどを含む腰痛症に重要になります。


腹筋は、非特異的腰痛あるいは特異的腰痛に関わらず腰痛症に重要な筋です。

繰り返しになりますが、特に最近は腹横筋の重要性が注目されています。

それは、腹横筋の主たる機能として、

上肢、下肢の運動時における他の体幹筋群からの独立的かつ先行的な活動、

腹腔内圧の上昇、仙腸関節の安定化などが報告されてており、また腰部深層筋の

多裂筋に関しては腹横筋と協調して、また両側性に活動することで腰椎へ安定性を

提供しているとの報告があるからなのです。


知っているようで知らない各部の腹筋は理解できたでしょうか?


さらに、腹筋はユニットとし単純に、背部の伸筋の作用と拮抗している筋です。

腹部の筋が正常であることは、脊椎の平衡を正しく保持するために必要です。

前方は白線とその両側に走る腹直筋

外側は、左右の外腹斜筋、内腹斜筋、腹横筋

そして、体幹の筋である腸腰筋になります。

この腸腰筋は腹筋ではありませんが、腹腔内の後壁、一部の底部を構成している大きな筋肉です。

解剖学的には、体幹の筋肉で下肢の筋であり、寛骨内筋になります。

腸腰筋は、腸骨筋、大腰筋、小腰筋に区別されています。

1、腸骨筋

  起始:腸骨の上縁および内面(腸骨窩)から起こり、下内側方に向かう

  付着:大部分は大腰筋の内側に合し、一部分は筋裂をへて直接に、
      
      大腿骨の小転子

  作用:大腿骨を、外側方に転ずる。

2、大腰筋

 起始:深・浅2頭を区別し、

    浅頭は第12胸椎〜第4腰椎の椎体および肋骨突起からおこり

    深い頭は、全ての腰椎の肋骨突起から起こる

    ついに両頭は合して下外側方に走る。

 付着:筋裂孔をへて、大腿骨の小転子

 作用:股関節を屈し、大腿骨を前上方に挙げ、同時に外旋する。

    下肢を固定するときは、腰椎および骨盤を前下方にひく

3、小腰筋

  起始:第12胸椎および第1腰椎の椎体外側面から起こり、大腰筋の前面を下る

  付着:腸骨筋膜に分散し、これとともに腸恥隆起にゆく

  作用:腸骨筋膜を張り、腰椎を外側方にまげる。

腸腰筋は股関節の屈曲、外旋筋として有名なのですが・・・・・・・・・・・

体幹の強力な屈筋なのです。

腸腰筋は、股関節が固定されてはじめて体幹の屈筋として機能します。

下肢が固定されたときほぼすべての腰椎および骨盤が大きく動くのです。

この作用によって腰椎の前弯が生じたり、増加したりします。

重心線の位置に影響する。

これは、脊椎関節構成単位の受ける圧力にも影響を与える。

下肢が固定された日常生活の代表的な姿勢とは?

長時間の坐位姿勢です。

坐位姿勢は重要です。

いかがでしょう?

腹筋は、一つのユニットとして考えるのが妥当だと思いませんか?




touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛