2010年10月

2010年10月28日

肩関節(44)

肩関節

棘下筋について、

臨床では棘下筋の委縮が多くみられます。

一度皆さんの棘下筋の左右を比較してください。

肩関節に障害のある方、スポーツなどで肩を故障した方などは、明らかに

患側の棘下筋が痩せて平べったい状態の人が非常に多く認められます。


単純にスポーツ障害、事故などで過剰な内旋の強要がおこれば、

棘下筋の部分断裂などがおこることも考えられるので、その結果

棘下筋が筋委縮するのは当たり前だ思います。


しかし、特別スポーツの経験や事故の経験がない人、

肩に自覚症状のない人でも棘下筋の多少の委縮している人は多く認められます。

どうしてでしょう?


一般的には、棘下筋の筋委縮は肩甲上神経の麻痺による筋委縮とされています。

麻痺といえば大げさですが、肩甲上神経の機能低下により棘下筋の委縮がおこるとされています。


肩甲上神経は、第5、6頚神経根より形成される上神経幹から分岐し、

肩甲骨の肩甲切痕と上肩甲横靭帯で形成される孔を通過後、棘上筋枝、棘下筋枝、

後方関節包枝、および肩鎖関節枝へと分布しています。


棘下筋枝は、外下方に向かい、肩甲棘基部の外側縁にある棘窩切痕と下肩横靭帯で

形成される孔で走行を内側へ変え棘下筋に至っています。

この肩甲切痕と棘下切痕の2か所が神経絞扼の好発部位とされている。


○肩甲骨の運動と肩甲上神経

 肩甲骨の内転、挙上、上方回旋位では、第5,6頚椎に対して肩甲切痕が近づくので、
 肩甲上神経は弛緩する状態になります。

 肩甲骨の外転、下制、下方回旋では、第5,6頚椎に対して肩甲切痕が離れるので、
 肩甲上神経は伸長される状態になります。

 つまり、

 肩甲骨の外転、下制、および下方回旋運動で生じる肩甲上神経への牽引と

 神経絞扼部位での摩擦が棘下筋の麻痺→委縮につながる。

 スポーツにおいて例えば投球動作やバレーボールのスパイクなど

 オーバーヘッドのスポーツで繰り返されるフォロースルー動作においては、

 肩甲骨は外転、下制、下方回旋方向に運動が強要されるためにその結果

 肩甲上神経には強い伸長が加わります。

○肩の運動と肩甲上神経

 また、フォロースルー期においては、肩関節は水平屈曲、内旋位を取るため、

 上腕骨頭は後方へ変位しようとして後方の関節包や筋群、棘下筋棘窩切痕で

 肩甲上神経を絞扼するとされています。

以上のようにスポーツなどの過剰な動作のために肩甲上神経の過剰な牽引力により

伸長や絞扼が何度も繰り返され、その結果棘下筋麻痺が生ずるとされています。


以上が一般的に棘下筋の委縮の原因として知られています。


一方、肩甲上神経に支配される棘上筋においては、神経の枝が肩甲切痕と上肩甲横靭帯の孔を

通過後内方に向かい棘上筋に至っています。


したがってスポーツなどでは、

棘上筋はコッキング期の肩の外転・外旋位において棘上筋の収縮する際に

肩甲上神経が肩甲上切痕において絞扼あるいは牽引されるために障害されやすいとされています。


でも実際は、スポーツをしている、していないに関わらず棘上筋の委縮は少ないが、

多少の棘下筋の委縮を認めることができる場合は圧倒的に多いようです。

それも、ほとんどが利き腕の棘下筋の筋委縮を認めることが多いようです。


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2010年10月25日

肩関節(43)

肩関節

今回は肩甲上腕関節の筋群のインナーマッスルである棘下筋から始めますが、

棘上筋の簡単な復習をしながら述べていきます。

○棘下筋

棘上筋があまりに有名な筋であるために見落としがちな筋です。

臨床でも意外と障害されやすい腱板構成筋の一つです。


起始:肩甲骨棘下窩

停止:上腕骨大結節、肩関節包

神経支配:肩甲上神経(C5、C6)→肩甲上神経の支配は、今回の棘下筋と棘上筋

従来は棘上筋腱が大結節のsuperior face t棘下筋腱がmiddle facet に付着するとしていたが、

最近では棘上筋が大結節の前方部のみと一部は小結節に停止し、

棘下筋腱は大結節の広範囲に停止することが明らかになったとされています。

棘下筋の上方の線維は、停止部で棘上筋とお互いにリンクしながら走行し、

肩関節の上方部を補強しあい、関節の後方部も補強する事となる。

上肢の抵抗運動の際にhull can位は解剖学的に棘上筋優位 empty can位では棘下筋優位に働く。


一般に許可筋の機能は外旋筋となっています。・・・・・・が

大きな棘下窩から上腕骨の大結節の広範囲にも停止している大きな三角形の筋です。

機能的には外転と内転の機能軸をまたぐ。

棘下筋は上下2本の筋内腱が存在しているために、棘下筋の機能を考察するには、

上方の線維と下方の線維とに分けると理解しやすい。

そのために筋の活動は肩関節の肢位によって変化します。

1、肩関節下垂位では、全体で外旋運動をつかさどる。

  この場合の筋活動は主に上方線維が機能している。

2、90度外転位での外旋運動は、下部線維が機能し、水平伸展では上部線維が機能する。

  外転運動→上方線維が緩む、大結節が後方に回転する。

  棘上筋上部線維の起始と停止の関係で外旋より水平伸展し易くなる。

3、90度屈曲位では、棘下筋の最下方の線維が収縮するのみで、外旋機能はほとんど認められない。

4、90度屈曲位においては、むしろ棘下筋全体で水平伸展筋として機能することとなる。


棘上筋の簡単な復習

 棘上筋は腱板の最も上方から後方に位置し肩峰・鳥口上腕靭帯の下を通過し上腕骨に付く。

 棘上筋の上方面には肩峰、下面には肩峰下滑液包が存在し滑りを円滑にしています。

 棘上筋と肩甲下筋の間は、腱板疎部と呼ばれ、同部を上腕二頭筋腱が通過して補強しています。

 棘上筋の機能は一般的に外転作用とされています。・・・が

 その力は小さく、むしろ上腕骨を肩甲骨窩に引き付けて、運動支点を形成する。

 そして外転の角度が大きくなると、起始と停止が近づきモーメントが小さくなる。

 三角筋による強力な回転のモーメントが加わり外転運動が可能となる。

 一般的にインピジメント(挟み込み)による障害が問題となりやすい。

 肩板断裂において棘上筋から棘下筋に至る断裂は大断裂とされ、手術の適応とされている。

では、棘下筋の障害は?

一般的に棘下筋の臨床では委縮がみられます。

次回に



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2010年10月21日

肩関節(42)

肩関節

もともと肩関節は最初に述べたように肩関節複合体を構成しています。

 肩甲上腕関節(狭義の肩関節)・肩甲胸郭関節・肩鎖関節・胸鎖関節

 機能関節としての第2肩関節(肩峰下関節)・第一肋椎関節

以上の関節が正常に機能して肩関節の機能が発揮できるのです。


肩甲上腕関節を構成する肩甲上腕筋群の三角筋と棘上筋の話の中で

棘上筋と腱板の問題の説明から思わぬ臨床的な方向に話が進んできました。

ここで一応話の要点をまとめて一応区切りたいと思っています。


臨床では腱板損傷を引き起こすには様々な要因があります。

そのために、単に画像診断や単に一般的な腱板機能のみ検査のみでは不十分。


なぜか?

 ○腱板それ自体の機能不全(機能が損なわれた不完全な状態)の問題

 ○関節包あるいは関節包内の問題など

 ○肩甲上腕関節の筋、特に三角筋や広背筋などの協調運動の影響の問題

 ○肩甲胸郭関節の周囲筋の機能不全による肩甲骨の固定性の問題

 ○姿勢などを含めた他の関節などの影響の問題

 ○解剖学的な破壊の問題→画像診断による。

 ○その他

一般的にこれらが複合的に重なり合っている場合が多い。


そのために、臨床において

1、問診(単に受傷原因のみならず生活環境も重要)

2、視診(肩周囲は当然として姿勢も)

3、触診(圧診点など)

まず、部分を聞いて、見て、触れてみる。 局所像を把握する。
次に、全体を聞いて、見て、触れてみる。 全体像を把握する。

4、肩関節の自動・他動的可動域および疼痛

  狭義の肩関節である肩甲上腕関節のみでは不十分。

  肩関節は肩関節複合体を構成していることをもう一度再確認してください。

5、股関節・体幹の柔軟性

6、体幹・肩甲骨および胸郭の柔軟性

7、解剖的破壊なのか?→画像診断が必要。

8、その他

これらの問題を順次自分なりに検査して問題を整理していくことですね。

慢性化してなかなか肩関節の疼痛の軽減や可動域が解決しない場合などは、

日常生活において思わぬところに思わぬ問題点がある場合があります。


今はいきなり画像診断ですね。それも必要です。有効です。・・・・がたとえ

損傷部が確認できてもすぐに手術などが必要でない場合は、ほぼ経過観察になる。

したがって、

なぜ腱板損傷が起こったのか? なぜ慢性化するのか? なにが問題なのか?

それに対する対処する方法を見つける事が臨床において重要になります。



まだ肩鎖関節・胸鎖関節については全く述べていませんが、

次回から再び肩甲上腕関節における肩甲上腕筋群に話を戻します。


touyou8syok9 at 20:14|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 

2010年10月18日

肩関節(41)

肩関節

前回は、なぜ肩甲骨が胸郭に固定できないか?肩甲骨の周囲筋以外の問題はどこか?


今回は、肩甲骨を固定し検査してみましょう。

肩甲骨を固定することで肩甲骨と上腕筋をつなぐ筋群および体幹と上腕骨をつなぐ

筋群の柔軟性を観察することになります。

○Combined Abduction Test(CAT)
 
 肩甲骨を徒手的に体側に固定抑えながら上肢を外転させる。

 可動域の制限あるは柔軟性の低下があるかないか?

○Horizontal Flexion Test (HFT)

 肩甲骨を徒手的に固定抑えながら上肢を水平屈曲させる。

 可動域制限あるいは柔軟性の低下があるかないか?

これらの二つのテストが陽性の場合は、結局は上腕骨と肩甲骨の求心位が取れていない。


○Hyper External Rotation Test(HERT)

 仰臥位にて肩関節を過水平外旋させ疼痛を訴えるかどうかを調べる。

 テストは90度外転、120度外転、180度屈曲位と肩関節外転の肢位を変化させ

 腱板関節面の挟まり具合を診る。

 このテストは、

 仰臥位で肩甲骨を固定し、インターナルインピジメントの肢位を他動的に取らせ、

 外転運動させることで疼痛や引っ掛かりの有無を調べる。

 インターナルインピジメントとは関節窩の上方~後方関節唇と腱板関節面との挟まり具合の事。

 結局、棘上筋腱や棘下筋腱、 SLPAのインピジメントを観ることになる

 特に120度前後で陽性になりやすい。

 大結節が最も近づくところですね。

 角度は外転・屈曲の三相を思い出してください。

 CAT、HFTが陽性の場合は上腕骨が求心位を取ることができていないので、

 このテストは陽性に出やすいので注意する。

 CAT・HFTが陰性化でき、この疼痛誘発テストが陰性化しない場合は、

 解剖学的破綻の存在を疑いMRIなどの画像診断を勧める。


○小山のWing Test

 仰臥位での肩甲骨および上肢を完全に固定した状態で、下半身の回旋の可動域をみる。

 広背筋は起始部を肩甲骨下角、下位4~8胸椎・全腰椎・仙椎の棘突起、腸骨陵、

 下位2~3肋骨、腰背筋膜と広く持ち、上腕骨小結節稜に停止する筋です。

このテストは停止部を固定することで広背筋および胸郭の柔軟性も確かめることなる。


その他



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2010年10月14日

肩関節(40)

肩関節

 腱板そのもの問題

 肩甲胸郭関節の周囲筋の問題

 次に

 なぜ? 肩甲骨周囲筋が筋力を発揮できないか?を

 他関節からの影響による問題なのか?
 
 腹筋、背筋、下肢の筋力あるいは柔軟性の問題等を関連つけて観察する。

ハッキリいって問題点を探索するのは時間がかかりますね。


臨床では、それほど時間はかけられませんね。

そこで、最初に視診によって肩および姿勢を観察をしましょう。

どこが悪いか大まかな検討に役立ちます。


まず肩周囲を観察する点。

○肩の高さ 左右の高さの比較

 肩が挙上し、頭部が伸展、他側に回旋、同側に側屈。

 肩挙上側の僧帽筋上部線維が緊張・短縮が存在している。

○上肢の位置を観察

 意外と見逃しています。
 
 前腕が屈曲し体幹の前方に垂れたようになり、内旋している。

 上肢が肩関節から内旋している場合は、広背筋の過緊張・短縮の典型的なサイン。

 広背筋の過緊張・短縮が起こると、肩関節複合体は前下方に変位し胸椎屈曲が

 亢進した姿勢になる。 


○肩が前方に変位しているかどうか?

 仰臥位にて患者の頭部方向から観察し左右を比較する。
 
 大胸筋部の膨隆と肩が上方に移動しているか?

 肩甲骨と上腕骨の相対的な位置を変化させます。

 上腕骨の軽度外転に移動する。→棘上筋のオーバーユースにより、機能低下を引き起こす。
 

○肩甲骨の位置異常を診る。

 肩甲骨が下制し内側縁が少し胸郭から持ち上がった状態・・・・僧帽筋の弱化。

 肩甲骨がやや挙上し、下角が少し胸郭から持ち上がった状態・・・・前鋸筋の弱化。

 肩甲骨間の筋が十分発達していない。・・・僧帽筋中部・下部線維の弱化。

 僧帽筋の中部・下部線維は相動筋に分類され、肩関節外転運動時には、

 肩甲骨の安定化に貢献する筋であり、相動筋のため弱化しやすい。


全体の姿勢を観察する。

典型的にはKendallの姿勢の分類がありますが、ここではおおまかに

○頭部前方変位があるかどうか?

 頭部前方位は、

 胸筋、斜角筋、僧帽筋上部線維、胸鎖乳突筋、後頭骨下筋等の姿勢筋の機能亢進

 僧帽筋中部・下部線維や深頚筋の機能低下を疑う。

 これらは、肩関節の前方移動を亢進させます。


○胸椎の後弯の亢進があるかどうか?

 大・小胸筋の緊張・短縮、僧帽筋中部・下部の機能低下

 胸鎖関節・肋椎骨関節の可動域の減少が起きる。


○腰椎の前弯亢進があるかどうか?

 腰椎後部の脊柱起立筋や腰方形筋と大腿前部の大腿直筋の姿勢筋が機能亢進・短縮し、

 腰椎前部の腹直筋・腹斜筋や大腿後部の大殿筋・中殿筋などの相動筋が弛緩する。

 骨盤前屈亢進・仙腸関節伸展変位、腰仙関節屈曲変位、腰椎関節伸展変位、股関節内旋変位がおこる。


以上は慣れればそれほど難しくありませんし比較的短時間で観察できます。

これらを参考にして次に移ります。


touyou8syok9 at 21:25|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩甲上腕関節 | 肩関節

2010年10月07日

肩関節(39)

肩関節

前回までの上肢の挙上抵抗運動におけるポイントは、

肩甲胸郭関節において、肩甲骨が上方回旋できるかどうかが問題なのですね。

肩甲骨が上方回旋するには僧帽筋と前鋸筋の協同作用が特に重要です。


いいかえれば、肩甲胸郭関節を固定するする筋の中でも

僧帽筋と前鋸筋の機能が上手に働いているか?いないかの問題でもあります。

僧帽筋あるいは前鋸筋の活動が最も低下するのは、麻痺ですね。


前鋸筋麻痺、あるいは僧帽筋麻痺によっておこる症状といえば、

肩甲骨の内側縁が胸郭から浮き上がる、翼状肩甲(Winging scapula)です。


前鋸筋麻痺は長胸神経麻痺、僧帽筋麻痺は副神経麻痺によるものですが、

筋力低下は何も神経麻痺のみによってのみおこるものではありません。

筋機能の低下は様々な理由によっておきるのは周知の事実です。


この翼状肩甲を呈するか?あるいは筋力の低下?を観察します。

棘上筋テストと似ているテストです。

このテストは肩甲骨平面上での外転力および肩甲骨の固定性を観察する。

 1、肩甲骨面上で外転約45度にて上肢を内旋位(拇指を下方empty can位 棘下筋優位)にし、

  外転運動に対して抵抗運動する。

  2、肩甲骨面上で外転45度にて上肢を外旋位(拇指を上方hull can位 棘上筋優位)にし、

  外転運動に対して抵抗を与える。

 このテストはempty can位、hull can位の両方で行う。

 ○脱力とともに肩甲骨の翼状化がみられる。→固定性異常

 ○正常であれば肩甲骨の翼状化はみられない。→固定性異常なし

 ○empty can位、hull can位での筋力の差を比較する。→棘下筋か棘上筋か


このテストは肩甲骨の固定性の問題なのか? あるいは

腱板機能障害で問題になる棘上筋機能の問題なのか?棘下筋の問題なのか?を

判断するのに有効なテストです。

次に、

翼状肩甲を呈する場合には、

僧帽筋においては上肢外転時に著明に表れ、

前鋸筋においては上肢屈曲時に著明に表れます。

上記のテストでは上肢の外転運動ですので肩甲上腕関節の求心性の問題を診るのに、

もう一つのテストを加えます。

Elbow push test(EPT)

 上腕90度屈曲、肘関節90度屈曲位の腕を組んだ状態で肘頭を抵抗に抗して、

 前方に押し出せるかどうかを診る。

 患側と健側を比較し脱力減少があるか、ないかを観察する。

このテストにおいて、翼状肩甲を呈する、あるいは筋力低下は肩甲骨の固定性の問題であり、

前鋸筋の機能低下を疑う。


上記のテストは簡単ですし、連続してできるので私は挙上抵抗テストとともに、

頻繁に使っている抵抗運動のテストです。


腱板の肩甲下筋のテストとしては、Lift off test が有名です。

 肩関節内旋位で手背を腰にあて、手掌に抵抗を与えながら、手を背中から離すように命じる。

このテストは疼痛がある場合は無理なために、

腹部を押さえるように内旋させた状態で筋力を観るBelly-press testが有名ですが、

私は両方とも使ったことはありません。


次はその他の検査およびその他関節の問題は次回に



touyou8syok9 at 20:09|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 肩周囲の筋

2010年10月04日

肩関節(38)

肩関節

○肩甲胸郭関節の影響
 
 腱板は全て肩甲骨に付着しています。

 したがって、肩甲胸郭関節の機能不全は腱板機能に影響を与える。

 肩甲骨が上腕の動きに連動するには、約30度の静止期があります。

 この時期はsetting phase と 呼ばれており、多少の個人差があります。

 しかし、35度以上では必ず肩甲骨の上方回旋が認められます。

 45度においては、最低5度の上方回旋を伴う。


もしも、

肩甲骨の機能障害があれば、45度挙上しても、下方回旋する場合があります。

※前回の挙上抵抗運動の際に、抵抗をしている険者の逆のて手を肩甲下角を保持しているので、簡単に確認することができます。


したがって、

肩甲骨の下方回旋を確認でき、前回述べたように45度での挙上抵抗テストが

陽性である場合に、同様の検査において肩甲骨の下方回旋を生じないように、

肩甲骨を固定した場合に疼痛の軽減あるいは筋力の向上が認められれば、

肩甲胸郭関節の機能不全を疑う。


そして次に、肩甲胸郭関節の機能評価を行う。

理論的に正確には、

肩甲胸郭関節に関係する肩甲骨周囲の筋の従手筋力検査(MMT)検査をする。

肩甲骨周囲の主な筋は、

僧帽筋、前鋸筋、(大・小の)菱形筋、肩甲挙筋、小胸筋、などがあります。

でも実際、臨床では5段階評価のMMT検査を各筋肉の評価は面倒ですね。

そして次には他関節との関係の評価に移るのですね。


実地臨床においては、もっと簡単に評価しています。

ここでの問題は、

腱板の機能不全(どの筋か?)

肩甲胸郭関節が機能が正常か? 機能不全があるか?

あるいは、他関節からの影響によるものか?

全てを完全に知ることはできませんが、これらをおおまかに理解できればOKとします。

その後、細部に至る検査になるという方法ですね。

次回紹介します。



touyou8syok9 at 20:50|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板