2010年11月

2010年11月29日

肩関節(51)

肩関節

肩甲下筋の周囲はなぜ?解剖学的に非常に厄介なのでしょう?


腱板の弱点である腱板疎部

腱板疎部とは? 何度も聞く名称ですね。
もう一度良く観察してみましょう。

腱板疎部とは?

鳥口突起の外側で棘上筋腱と肩甲下筋腱との間隙部をいう。

薄い滑膜に裏打ちされた関節包と結合組織からなる解剖学的に抵抗減弱部位とされています。


図があればすぐ理解できるのですが・・・・(スイマセン)

復習をかねて腱板疎部の周囲を観察してみましょう。

肩甲上腕関節は肩甲骨と上腕骨は関節包に包まれる滑膜性の関節です。

関節包の外層の線維膜と腱板とが一体化して、肩甲上腕関節が補強されている。
肩甲骨と上腕骨の関節包の上層の上面には棘上筋腱、前面には肩甲下筋腱があります。

 ○棘上筋:肩甲骨棘上窩、棘上筋膜から、上腕骨の大結節、関節包に付く。

 ○肩甲下筋:肩甲骨肋骨面の肩甲下窩から上腕骨の小結節、小結節稜、肩関節包に付く。

この様に関節包と回旋筋腱板が一体化しています。


関節包は、腱板だけではなく靭帯および筋の腱によっても補強されています。

関節包の上方の補強には鳥口上腕靭帯、上腕二頭筋長頭腱が存在しています。

棘上筋腱部の上層には烏口突起上腕靭帯が重なるように引っ付いており、肩甲下筋腱との間には関節包・滑膜が介在している。
肩甲下筋腱との間には関節包・滑膜が介在しています。
この腱板疎部は健常者の約9%に開口が見られると述べている。( DePalma)

 
 ○鳥口上腕靭帯:肩甲骨の烏口突起の外側縁の全長と基部から起こって関節包の上部を被い、
        やがて関節包に癒合し二股になり上腕骨の大結節と小結節に着く。
        関節包の上方面を補強する強い靱帯になります。


大結節と小結節の間が上腕骨の結節間溝の部位になります。

この結節間溝部は横靭帯で補強されて、この結節間溝の中を上腕二頭筋長頭腱が通過します。 

結局、上腕二頭筋長頭腱も関節包を補強します。

 ○上腕二頭筋長頭:肩甲骨の関節上結節からおこり、関節包内で上腕骨頭の上に沿って外側方にいき、
   
    上腕骨の結節間溝は横靭帯で補強された骨線維性のトンネル内を通過します。
    この部分まで結節間溝滑液包鞘と呼ばれる筒状の滑膜に包まれています。
    次いで下方に向かって上腕骨結節間溝中に入り結節間滑液鞘に包まれ
    関節腔を出て筋腹に移行します。

 つまり上腕二頭筋の長頭腱は、

 肩甲上腕関節の関節包内を通過し、結節間溝を通過後に関節包外に出ていくことになります。

 回旋筋腱板を構成する肩甲下筋腱と棘上筋腱の間を貫き、鳥口上腕靭帯の二股に分かれた部分も通過します。

以上の解剖学的な特徴は、腱板疎部周囲におこった損傷などによる炎症は滑液包を

介して容易に波及することとなります。


もう少し腱板疎部周囲も観察してみましょう。

○関節包の前上方の補強には上関節上腕靭帯が存在しています。

 上関節上腕靭帯:関節上腕靭帯の構成する上・中・下の三束の線維束の上束部
 
 関節上腕靭帯は関節包を補強する靭帯です。

 肩甲骨関節唇の上、前、および下部から出て不明瞭な線維束となり、上腕骨の解剖頚に着く。

 肩甲上腕関節の関節包が周囲の筋の腱で補強されている以外の所で、深層の線維の集団で肥厚している部分。

 上にある上束と前壁を斜めに外下方に走る中束との間の前壁外上部は関節包の弱いところとなる。

 この部分も解剖学的に抵抗減弱部位とされています。

肩甲上腕関節の関節包と交通している滑液包には、上腕二頭筋腱滑液包ともう一つ

肩甲下滑液包との二つが存在しています。

肩甲下滑液包は、上・中関節上腕靭帯の間にあるWeitbrecht孔を介して関節包と交通しています。

この肩甲下滑液包は、腱板炎や腱板疎部損傷あるいは肩関節捻挫や打撲といった様々


肩関節疾患によって閉鎖するために、原因疾患にかかわらず運動痛と可動域制限が出現する。


これらが肩甲下筋の周囲が解剖学的に非常に厄介だという一つの理由です。




touyou8syok9 at 20:43|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 腱板疎部

2010年11月22日

肩関節(50)

肩関節

○肩甲下筋

 少し関節包と腱板の復習です。

 関節包と腱板は基本的には肩甲上腕関節の安定化に役立っています。

 関節包が緊張すれば、その部位においては関節がある程度安定するので、

 腱板の機能である安定化の必要が少なくなります。

 反対に、

 関節包が弛緩すれば、その部位の関節の安定化が低下してしまうために、

 腱板の機能が重要になります。

 このように、
 
 肩甲上腕関節の動きに対して関節包と腱板はお互いを補う作用になっています。


つまり関節包の緊張が弛緩した肢位において、腱板の機能が重要になる。

この性質を検査に応用すするのです。


関節包の弛緩した肢位において、筋力の検査をすればより腱板機能が正常か?

あるいは低下しているか?ハッキリとする。

関節包の弛緩した肢位において、筋力の検査をすれば、障害された腱板筋に

明らかに筋力の低下が認められることとなります。


前回の話では、挙上90度以内ならば内旋・外旋の筋力は一定でその差は無い。

肩甲下筋の内旋力と棘上筋・小円筋の外旋力はほぼ同程度になる。

ということでした。

ここで、上肢の角度の違いによる筋力検査(MMT)が有効になる。
 ※筋を等尺性に収縮させた状態で徒手抵抗を加える抑制テスト(ブレーキテスト)で行う。

○内旋位においては前方関節包が弛緩する。

 前方の腱板すなわち肩甲下筋の機能が重要。

○外旋位においては後方の関節包が弛緩する。

 後方の腱板すなわち棘下筋・小円筋の機能が重要。


もし、肩甲下筋が障害すれば、

 内旋位での内旋・外旋の筋力低下が認められ、外旋位では筋力低下が無い。

もし棘下筋・小円筋が障害すれば、

 外旋位での内旋・外旋の筋力低下が認められ、内旋位では筋力低下は無い。

このような結果になります。


肩甲下筋についての機能は以上になります。・・・・・・・・・・が

臨床的に大きな問題があります。


一つ目の問題

肩甲下筋の損傷は少ないといわれていましたが(脱臼の既往、変性断裂など)

変性断裂として棘上筋前縁から結節間溝を超え肩甲下筋に広がり、

肩甲下筋断裂の頻度は意外と高く信原らは約6%ほどに上方断裂がみられると報告しています。


このように肩甲下筋の停止部付近は、意外と断裂が多いというのもこの付近は

解剖学的にも厄介な部位なのです。

MRI検査などによって損傷の程度が重度である場合には、

関節鏡による手術する場合は仕方がないとして・・・・・

それ以外において、もし肩甲下筋の機能異常を知りえたとしましょう。


二つ目の問題があります。

肩甲下筋は直接触れることができませんね。


この2点について、



touyou8syok9 at 19:47|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板

2010年11月18日

肩関節(49)

肩関節

○肩甲下筋

<機能>

 上腕を内側方に引き、かつ内方に回す。 一般的には内旋作用です。

 肩甲下筋は肩関節の運動軸を上下にまたぎ、停止も小結節および小結節稜と比較的

 広い範囲に停止しています。

 扁平な薄っぺらい三角形の筋のため機能的には、棘下筋と同じように、上・中・下の

 三つの部分の線維に分けると理解しやすい。

 1、肩関節の下垂位では、

   筋は、運動軸より下の方を通過する中・下線維群は筋が弛緩するために

   内旋作用は低下する。

   一方運動軸の上方を通過する上線維群は筋が緊張するため、有効に作用する。

   つまり、全体で内旋に作用するが主に上方線維が作用している。

 2、肩関節外転位になると、この作用は逆転することとなる。

   肩関節90度外転位の内旋では中・下方線維が強く作用することとなります。

 3、肩関節90度屈曲位では、

   起始と停止が近づき筋が弛緩する位置関係になり活動は低下するが、

   主に下線維が働きます。

   この下方線維は、肩関節を挙上してしまうと、最も緊張する結果となり

   肩関節の挙上時に強い内旋作用を持つことになる。

   これは、小円筋の外旋作用に対応する。

結局、上肢の挙上角度によって、同一の筋でありながら活動する筋線維がことなり、

下垂位では上部線維が主に働き、挙上角度が進むにつれ、中部→下部線維へと

移行することとなる。


実際は機能障害が特定できるかの問題はあるが、

機能的には上・中・下線維に分け、検査の角度を変えて評価することは、

腱板全体の評価にはなる。


結局、肩甲上腕関節における内旋・外旋の作用は

 前方は肩甲下筋→内旋作用

 後方は棘下筋・小円筋→外旋作用

 によって、バランスがとられScapular planen(スキャプラプレーン)上において、

 挙上90度までは徒手的な評価においては、外旋・内旋力の差はないとされています。

 どちらにしても、前方の肩甲下筋と棘下筋・小円筋は一つのユニットと考える。
 

機能は以上になります。・・・・・・・・・・が、

この運動を知るにはアウターマッッスルである強力な大胸筋の内旋作用が影響し、

肩甲下筋の固有の筋力は知りづらい。

 ※実際は大円筋、広背筋、三角筋の前部線維も内旋筋として働く。

  補助的には鳥口腕筋、上腕二頭筋

  三角筋の後部線維は外旋筋として働く。

腱板の肩甲下筋のテストとしては、Lift off test が有名です。

 肩関節内旋位で手背を腰にあて、手掌に抵抗を与えながら、手を背中から離すように命じる。

このテストは疼痛がある場合は無理な動作になるので、

 腹部を押さえるように内旋させた状態で筋力を観るBelly-press testが有名です。

 私は両方とも実際使用したことはありません。

みなさんはどうしているのでしょうか?


次回に、


touyou8syok9 at 20:03|PermalinkComments(3)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板

2010年11月15日

肩関節(48)

肩関節

腱板を構成する回旋筋の最後になります。

○肩甲下筋

 起始:肩甲骨肋骨面の肩甲下窩

 停止:上腕骨小結節、小結節稜、肩関節包

 支配神経:肩甲下神経(C5,6)

前上肢帯筋であり扁平な三角形の筋です。

腱板を構成する回旋筋群の一つでありますが、前方を支持している唯一の筋になります。

腱板としての前方の安定性に関与しています。

肩甲下筋の深層線維は直接関節包に付着しています。

前方関節包の緊張を高めて、上腕骨頭を支持します。

肩甲下筋の停止部は小結節、小結節稜になります。

腱板の回旋筋である棘上筋、棘下筋、小円筋の三筋は大結節に停止しています。


ここで、

肩関節のゼロポジションにおける腱板筋群の走行を見てみましょう。


ゼロポジションとは?

 インドの整形外科医であるSahaによって提唱された肢位です。

 肩甲骨面上での肩甲棘と上腕骨の長軸が一直線になる肢位です。

 個人差がありますが、155度の挙上肢位です。

 上肢における肩甲上腕関節における、回旋、滑り、転がり運動が最小になる肢位です。
 内旋・外旋しないとも言われています。

 この肢位は、4つ腱板の収縮力は、関節窩に対する上腕骨の求心力が効果的に作用する肢位でもあります。
 
 ちなみに四足動物が上肢支持を得る肢位になっています。

 最大挙上時は最も上腕骨が脱臼し易い肢位であり、このゼロポジションが一番リラックスできる肢位です。
 
 もともとは、脱臼や骨折の際にあまりお金をかけずに治療できる肢位として発見された肢位です。
 
 肩関節脱臼などにおいてもゼロポジションの整復法もあります。

 オーバヘッドを行うスポーツにおいてはこのゼロポジションで行う事が基本となっています。

 Codmanの有名な挿絵にハンモックに寝ている女性の絵があり、この肢位もゼロポジションであります。


ゼロポジションにおける腱板筋群の走行

 ○肩甲骨の前面
  
   肩甲下筋が小結節を頂点として扇状に走行

 ○肩甲骨の後面

   棘上筋、棘下筋、小円筋が大結節を頂点に扇状に走行

 ○肩甲骨の上方
 
   棘上筋

 ○肩甲骨の下方

   小円筋と大円筋(腱板ではありません)

腱板筋群は前方・後方、上方・下方から非常にバランス良く肩甲上腕関節において、

肩甲骨関節窩と上腕骨頭の求心力が高く取れるように走行する。

この結果がゼロポジションの重要性につながっています。

今回のゼロポジションと以前にお話ししたScapular planen (スキャプラプレーン)は、

臨床では非常に重要です。覚えておいて損はありません。

肩甲下筋の機能は次回に、




touyou8syok9 at 20:31|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板

2010年11月11日

肩関節(47)

肩関節

○小円筋


肩関節の後方に、

四角形間隙(QLS:Quadrilateral space)という間隙があります。

この間隙は大円筋の上縁、上腕三頭筋の長頭の外側縁、肩甲骨、上腕骨によって

形成される空間です。

この空間の中には腋窩神経、後上腕回旋動脈が通過します。

一見すると、

小円筋とはなんの関係もないように思うのですが、

この間隙は肩関節の運動の方向の違いによって大きくなったり狭くなったりうるのです。

肩関節の水平内転により、この間隙は、

大円筋が前方から圧迫し、上腕三頭筋が下方から押し上げられ、小円筋により後方から抑え込まれて狭小化する。

結局、腋窩神経が絞扼されながら牽引される結果となります。

腋窩神経の支配は小円筋と三角筋のみでした。

腋窩神経にとって、非常に負担がかかり前回のQLSSが起こる事となります。



一般的な小円筋の作用は

 ○腱板の作用として挙上位における骨頭の安定化に働く。

 ○筋の起始:停止の走行上、90度屈曲位での外旋に作用します。

 小円筋の関節包側の線維群は、関節包の後下方部に直接付着している。

 そのために、

 ○外旋時の後方関節包の挟み込みを防止する働きを持ちます。

 ○挙上位における関節包の緊張を高め、骨頭を支持する。



touyou8syok9 at 20:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板

2010年11月08日

肩関節(46)

肩関節

○小円筋

 起始:肩甲骨外側縁近位三分の二、棘下筋膜

 停止:上腕骨大結節の下正面、肩関節包

 神経支配:腋窩神経(C5,6)→腋窩神経支配は小円筋と三角筋のみ


棘下筋とともに、肩関節の後方の存在する回旋筋で上腕骨の最も下方に停止します。

筋のボリュームは棘下筋よりも遥かに小さい長円錐状筋です。


インナーマッスルの腱板である小円筋は、肩関節後方の大きな三角形の棘下筋の機能に隠れて、

ついつい忘れがちになる筋でもあります。

しかし、この小円筋は腱板としての機能に加えてもう一つの非常に臨床に重要な筋です。


実際の肩関節の臨床において、肩関節の後方の疼痛を訴える場合、

肩関節後方の圧痛あるいは放散痛を訴え、水平内転時の疼痛などを訴え、

後方から肩を視診すると、

前回の棘下筋がやせ衰えて委縮している場合、あるいは

三角筋の後部線維がやせ衰えて委縮している場合に多く遭遇します。


これらは、

肩板損傷の多いスポーツ選手のみならず、肩関節周囲炎などの慢性化された人や

五十肩・四十肩などの場合に、動かせ動かせと無理な運動の強制されていたり、あるいは

無理やり肩関節後方面を強く揉み込んでいる人たちに多く見られます。

どうも? 治療・施術と称してますます悪化している場合に多く遭遇するように思うのは、

私だけでしょうか?

まあどちらにしても、肩関節の求心性機能以外に小円筋の機能の影響が大きいのです。


多くはQLSS(Quadrilateral space syndrome)を起こしているように思われます。

直訳すれば、四角形間隙(QLS:Quadrilateral space)症候群syndromeでしょう。

QLSSの臨床症状
 
 ○肩の後面の疼痛
 
 ○QLSの圧痛

 ○QLS圧迫による上腕への放散痛

 ○上腕外側の知覚障害

 ○外転力の低下

 ○三角筋の筋委縮

 ○水平内転強制による疼痛の増強および放散痛など

先ほど述べた症状と類似していますね。

このような肩関節の症状をお持ちの方は非常に多いのでは?


この説明と腱板機能の説明は次回に、



touyou8syok9 at 20:56|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板

2010年11月01日

肩関節(45)

肩関節

○棘下筋

棘下筋の委縮は利き腕に多く認められます。

棘上筋の委縮よりもはるか棘下筋の委縮のほうが多く認められます。


なぜでしょう?

○肩甲上神経の問題

 神経線維は圧迫力よりも伸長力に弱い。

 肩甲上神経が伸長される負担になるストレスは力明らかには棘下筋の支配枝の方が大きい。

 肩甲上神経が絞扼される部位は肩甲切痕と棘下切痕の2か所とされている。

 肩甲切痕で絞扼されれば当然棘上筋、より遠位にある棘下筋筋枝に影響します。

 肩甲上神経は棘下筋枝のほうが影響を受けやすい。

それ以外にも、

日常生活においても上肢は前方で仕事をします。

したがって利き腕は特に普段使わない上肢の側の肩と比較すれば、

 自然と肩が前方位→肩甲骨の外転

 胸椎の後弯および側弯→肩甲骨の外転

これらは、通常の人でさえ棘下筋の委縮は起こりうる可能性があります。

加えてスポーツ選手の利き腕側の肩甲骨の位置は、通常の人よりも

下制、外転、前傾している場合が多く、胸郭が硬く、小胸筋の短縮や、僧帽筋の弱化、
前鋸筋の弱化が予想されます。

肩甲平面上での過剰な肩関節の回旋動作のために棘下筋の委縮は非常に多く認められることになります。



次に

○棘下筋の筋の収縮様式の問題

日常生活においては上肢帯は身体の前方にての動作が多い。

またスポーツにおいても、特にオーバヘッドの動作をする際、上肢はただの力任せで

前方に振りぬくだけではなく、狙ったところに絶えずコントロールが要求されます。

棘上筋は、後方に存在する大きな腱板筋であるために、無理に引き延ばされながらも

収縮するという筋肉の運動様式が必要なのです。

伸長性収縮あるいは遠心性収縮という筋の収縮様式が大きな筋なのです。

これが、委縮する原因ともなります。


筋の収縮様式には幾通りかの分類様式がありますが、ここでは単純に

1、エキセントリック収縮(伸長性収縮):筋が伸長しながら収縮

2、アイソメリック収縮(等尺性収縮):筋の距離が一定で収縮

3、コンセントリック収縮(短縮性収縮):筋が短縮されながら収縮


1のエキセントリック収縮が最も大きな力が出せるが、回復にも長い時間が必要なのです。


もともと、肩甲上腕筋群の回旋筋群はインナーマッスルといわれているように、もともと

大きな筋力を出す目的の筋ではありません。

目的は、上腕骨頭を肩甲骨窩に引き付ける求心力とコントロールする筋です。

それが、大きな力で前方に振り切りながら、目的のポイントに投げたり、打ち付けたりするために、

引き延ばされながら収縮しながら微妙なコントロールしなければなりません。

これが特に後方の筋である棘下筋に要求されるのです。

筋疲労が大きく、あるいは小さな単位での筋の損傷が絶えずひきおこされることは、

容易に想像できることです。

つまり棘下筋は遅発性筋痛と微小損傷とを繰り返す引き起こすこととなります。

その結果が筋委縮になるのです。


腱板のエクササイズではこの棘下筋は非常に重要です。

touyou8syok9 at 20:45|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 肩関節 | 回旋筋腱板