2013年05月

2013年05月30日

膝関節(87)

変形性膝関節症

変形性膝関節症は関節内における異常を問題としています。

変形性膝関節症のお話しなのに、関節内のお話ではなく関節外の筋・筋膜になってしまいました。

しかし、重要だと思いますので、関節外の筋・筋膜(腱・靭帯)をもう少し続けます。


膝関節の問題を、大きく二つに分けると、

1、膝関節外の問題

  筋・筋膜(腱、靭帯を含む)などの問題

2、膝関節内の問題

  関節腔内の滑液、関節軟骨

  関節包の内層の滑膜による関節内周囲の血管、リンパの問題

  関節包の外層の線維膜の問題(靭帯を含むので広い意味では関節外?)

  
この関節包は、非常に重要だと思っています。

関節包の外層は線維膜で骨膜に続いています。

 通常は関節面の近くで骨膜に付着しています。
 
 線維膜は血管や神経が豊富に分布した強い結合組織からなり関節包を強化します。

関節包の内層は滑(液)膜として関節腔を構成します。

 関節軟骨の栄養は滑液と関節包の滑膜の血管から供給されています。
 
 滑膜には血管が非常に多く分布しています。


<膝関節の関節包>

 
 膝関節の関節包そのものは、大腿前面では関節面の縁より約1センチ上の

 比較的高いところにつき、両側では大腿骨の内・外側上顆付近(実際は両顆は関節包外)、

 下方面では脛骨上方関節縁のやや下につく。

 関節包は膝蓋骨底では軟骨から少し離れて付くが、その他の部位では軟骨部に付く。

 
 前・後面は、ともに大腿筋腱によって補強され、前面では大腿四頭筋腱が関節包の一部をなし

 その中に含まれる膝蓋骨は後面が大腿骨の膝蓋面にふれて関節包の前壁にはまり込み

 膝関節の一部をなしています。

 後壁は上部で孔がたくさんあり、脂肪組織で満たされ血管の通り道となっている。

 内側半月板は、全て関節包と付着しています。

 外側半月板は、前方部分のみ関節包に付着します。

 (半月板は血行に乏しいために、滑液による栄養を受けています。)

 十字靭帯は関節内靭帯ですが滑膜によって囲まれているために関節包は、

 この部分で窪んだ形になっています。

 つまり十字靭帯は滑膜外組織になっています。

 前方の膝蓋腱、大腿顆部、脛骨の間の腔間は膝蓋下脂肪体で埋められています。

 このように関節包は非常に複雑な構造をしています。

 膝関節は、全体にわたる関節包つまり滑膜で張り巡らされ、

 関節腔は前方・後方・内方・外方の腔間に分けられるようにみえますが、

 お互いに交通していることになります。


膝関節の筋・筋膜の延長にある腱・靭帯に異常があれば直接、関節包にも影響を与えます。

また膝関節の周囲には多くの滑液包が存在し、関節腔と交通している滑液包と交通していない

滑液包が存在しています。

筋・筋膜(腱・靭帯)の問題は膝関節に間接的に影響を与えるだけでなく、直接影響します。





touyou8syok9 at 21:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年05月23日

膝関節(86)

変形性膝関節症

さて筋膜そのものが損傷する場合もありますね。

単純に筋・筋膜性の疼痛と考えればいいでしょう。

過度の筋収縮の繰り返しにより、普通は速筋線維が損傷されやすい。

 それに伴い筋細胞膜が破壊する。


1、筋細胞膜の破壊により炎症症状がおこり疼痛 が発生する。

 疼痛が発生すると防御収縮のような持続的な筋の過収縮がおこる。

 →筋スパズムあるいは筋短縮などを誘発しやすい。

 その結果、筋の血流量が減少し血流障害がおこり酸素供給量が減少する。

 このような状況下で筋収縮がおこると。

 筋硬結を生じる。

2、疼痛時の防御収縮のような筋の過収縮により、筋の血流量が減少する。

  筋肉への血流の障害が加わると、虚血アジドーシス→→→→発痛物質のブラジキニンや

  プロスタグランジンなどが産出され侵害受容器(化学的受容器も)が刺激され過敏になり、

   疼痛が増す。

3、疼痛は交感神経優位に働き血管収縮が強くなり、筋への血流障害がより強くなり

  筋の虚血を更に増強することとなります。

  虚血になれば持続性収縮(スパズム)は強い痛みを発しさらに反射性スパズムを引き起こし、
  
  ますます交感神経活動が優位に働く。
  
  筋スパズムが長期感続くと、疼痛の悪循環で筋自体の痛みの
  
  虚血がつづけば筋組織が損傷しさらなる筋硬結が生じてしまいます。

  筋肉の収縮が強まり攣縮に移行するとなおいっそう痛みます。

4、索状性の筋硬結部(圧痛点)がみられる。

   索状硬結
   筋の短縮と関係がある骨格筋ー筋膜に触れるとピンと張ったロープ状の「しこり」。
   組織学的には結合組織内に浮腫と血小板凝集が見られる筋線維炎を認める。

5、筋硬結部に(圧痛点)を刺激されると、関連痛が認められる。

  この圧痛点をトリガーポイント(発痛点)と呼んだりする場合があります。 

  トリガーポイント(発痛点)の特徴 

   圧痛がみられる。
   索状硬結(ロープ状の塊)の上に圧痛部位が存在する。
   関連痛(圧痛部位を刺激した部位とは全く関係ない遠隔部に痛みが出現する。
   圧痛部位の刺激により逃避反射がみられる。
   索状硬結を指で弾くなど刺激を与えると、局所的に筋肉が収縮する(局所単収縮反応)。


皆さんは、筋筋膜性疼痛症候群(MPS)という症候群をお聞きになった方もあるでしょう。


MPSも何のことはないきっかけはこのような筋・筋膜の単純な損傷ともいえます。

そして急性期→亜急性期→安定期→慢性期→回復期と移行して、

発痛点の自発痛はなくなるが、数年間潜在性のトリガーポイントとして残存してしまう。

トリガーポイントを圧迫すると関連痛が現れ、筋筋膜性疼痛症候群の自覚症状となる。

急に筋肉を動かしたり、寒さにあったり、情動不安定に陥ったり、トリガーポイントを持つ

筋肉痛の緊張亢進が持続する機械的受容器の痛覚線維が興奮して反射性筋収縮と

血管収縮による反射性筋肉痛が加わる自覚症状として残ってしまうのでしょう。


1990年にDr.David.G.Simonsが発表した筋筋膜性疼痛症候群の診断基準

必須基準

1、触診可能な筋肉の場合、そこに触診可能な索状硬結があること。
2、索状硬結に鋭い痛みを感じる圧痛点(部位)があること
3、圧痛点を押した時に、患者が周辺部分を含む現在の痛みは圧痛点から来ていると感じること。
4、痛みにより体の可動範囲に制限があること

確認すべき観察事項

1、目視可能または、触診でわかる局所的な単収縮(筋肉の収縮)が所見できるか?
2、針を圧痛点に刺すことにより、局所的な単収縮が所見できるか?
3、圧痛点を圧迫することにより、周辺筋肉で痛みや痛みでは無いが何らかの感覚を感じるか?
4、索状硬結の圧痛点における自然状態での電気活動を観測するために、筋電図を取得、観察する。


変形性膝関節症なのに筋・筋膜のお話を続けてきました。

変形性膝関節症は関節の疾患でしょうが、いきなり軟骨が消失し変形していくわけではありません。

何度もお話ししているように変形の程度と症状は必ず一致するわけではありませんが

膝関節の変形の進行と程度から、グレード0→1→2→→→→5へと

膝関節の症状の進行程度から、正常→初期→中期→進行期・末期へと進行していきます。

筋・筋膜の異常による疼痛を処置することは変形性膝関節症の治療には必要です。

ブログの筋・筋膜の治療をお読みくだされば幸いです。






touyou8syok9 at 20:03|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年05月16日

膝関節(85)

変形性膝関節症

皆さんはコンパーメント症候群という病名を聞いたことがあるでしょうか?

上肢、下肢の筋、血管、神経は骨、筋膜、骨間膜に囲まれています。

この構造をコンパートメント(compartment)あるいは筋区画と呼んでいます。

コンパーメント症候群は下腿や前腕に起こり易いといわれています。

この筋区画あるいはコンパートメント(compartment)の内圧が高くなることによって、

引き起こされる症候群名です。


変形性膝関節症と遅発性筋痛(DOMS)あるいはコンパーメント症候群が

一体なんの何の関係があるのだろう?とお思いでしょうが・・・・・・・・・・・

変形性膝関節症の予防・進行の予防として必要だと思っているので、

あくまでも私感としてお断りをしてつづけます。


急性コンパーメント症候群と慢性コンパーメント症候群があります。

急性コンパーメント症候群は数時間で成立されます。

 下腿部骨折後のフォルクマン拘縮は急性コンパーメント症候群として非常に有名です。

 ご存知の方々も多いでしょう。

 これは筋コンパートメント内で、浮腫や出血によって神経や血管が圧迫されます。

 そして、神経や筋組織への酸素と栄養の供給が阻止されて壊死していまいます。

 この場合は早い時期にコンパートメント内圧の上昇を阻止できなければ、

 組織損傷や壊死は不可逆的となり、機能障害は永久的になり非常に危険な拘縮です。

 筋膜内の組織圧が40mmHgを超えると筋壊死をきたしますので、

 早急に筋膜内の減圧のため筋膜の切開を早急に行い除圧しなければ危険です。


慢性コンパーメント症候群は、スポーツ専門の整形では比較的よく知られていますが、

一般的にはあまり知られていません。通常むしろ無視されているように思います。

慢性運動コンパートメント症候群と慢性的労作コンパートメント症候群があります。

慢性運動コンパートメント症候群は、アスリートや過度な運動によってコンパートメント内の

筋肉のオーバーユースによって発症する原因と症状がハッキリとしているためです。

そして、アスリート達には致命的な症候群であるので、スポーツ専門の整形で対処されています。

慢性のコンパーメント症候群は、スポーツなどの度重なるトレーニングにおいて筋肉が肥大しても、

筋膜はすぐには拡大しないため内圧が高まり、疼痛と浮腫が生じる症候群のことです。

一方、通常においても慢性的労作コンパートメント症候群が発症するのですが、

症状が軽く、また原因がハッキリとしないので見逃され易いからです。


一般的に慢性コンパーメント症候群はこの慢性運動コンパートメント症候群を示しています。

症状は、多くは両側性におこるとされています。

      痛みは運動で生じ、8分〜12分後発症するが、時間は様々。

      運動をやめない限り疼痛は運動で増強する。
      
      安静で改善し、通常30分はかかるとされています。

 問題となるコンパーメント内の筋内圧の数値は、運動中の最大圧30〜40mmHg以上。
 運動時には10mmHg以上の圧力上昇がみられる。

 ※もしここまで症状と数値もハッキリすれば、慢性コンパーメント症候群と診断名も確定し
  アスリートとして活動を続けるならば切開手術適応の可能性があります。


ここで述べている慢性コンパートメント症候群は、もちろん厳密な意味では違うのですが、

このような疼痛と浮腫が生じる慢性コンパートメント症候群症状は、

日常的に起こってもさほど不思議ではないと思っています。

慢性的労作コンパートメント症候群に近い状況だと思っていただければと思います。


遅発性筋痛(DOMS)が慢性化すればこのような慢性コンパートメント症候群

症状を引き起こすと思われませんか?

遅発性筋痛(DMS)は単純に浅筋膜の内圧が高まった状況であるのに対して、

慢性コンパートメント症候群様は深筋膜の内圧が高まった状況であると考えています。

そして深層の筋膜のみならず骨膜のほかに関節包の線維膜、それに続く靭帯や腱なども

含んだ部位に引き起こされている状況を考えると理解しやすいと思っています。

加えて変形性膝関節症(0度〜1度程度)の既往症があれば、比較的容易に発症し、

更に進行しても特別不思議なことでは無いと思います。


もしも、膝関節の周囲においてこのような慢性コンパートメント症候群が起こってしまえば、

膝関節の患側と健側の比較は明瞭な差になって現れます。

 膝関節が腫れているような感覚があります。(関節水腫ではありません)

 膝関節の患側の皮膚は明らかに引き突っ張ったような状態であり、場合よっては

 一見して皮膚がテカッタ様な状態になっています。

 温度差も明瞭に違います。

 疼痛も強く、軽い自発痛も診られます。

 また関節の可動域もやや悪くなっている場合も診られます。
 
 膝関節の可動域の低下は、筋の拘縮や関節そのもの破壊によるものではなく、

 おそらく皮膚や筋膜の滑動性の低下によるものと思われる。

 (変形性膝関節症の既往がある膝関節は、変形に加え更に可動域低下が加わります。)


これらは、筋組織の微細な損傷により炎症過程で発痛物質あるいは不要な代謝液などの

貯留により筋膜の内圧が高まることにより、筋膜の神経受容器を刺激し痛みが起こります。

このブログの筋の治療(13)に述べている方法が必要でありかつ有効だと思っています。


さて筋膜そのものが損傷する場合もありますね。

touyou8syok9 at 20:08|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年05月09日

膝関節(84)

変形性膝関節症

膝関節に疼痛をお持ちの方、変形性膝関節症の既往症のある方が膝関節の周囲に、

このような遅発性筋痛症(DOMS)が長期にわたるといったいどうなるのでしょうか?

もう一度遅発性筋痛(DOMS)のおさらいをすれば 、

 DOMSの本態は、筋と結合組織の損傷後の炎症反応に伴う現象。と言われており

 筋線維には痛覚は無いが筋膜には非常に多く存在している。
 筋線維の微細損傷の修復時にみられる炎症過程で発痛物質が発生し、
 これが筋膜を刺激して痛みが起こるといわれています。

つまり、炎症物質により筋膜と筋膜との間に代謝物を含んだ液体や物質が吸収しきれないで、

残留してしまう結果となります。

そのような場合に、前回お話ししたように

膝関節周囲の患側と健側との皺と温度差を比較することが必要になります。

 筋膜には浅筋膜、深筋膜があります。

 皮膚→皮下の脂肪層→浅筋膜(数層に重なった)→深筋膜(数層に重なった)→
 
 骨膜(関節包の外層の線維膜、内層の滑膜を含める、軟骨膜、靭帯を含む)→骨

 ※筋膜と筋膜の間にはリンパ、血管などが多数存在して物質交換をしています。

 ※筋膜

 筋膜は、浅筋膜、深筋膜、漿膜下筋膜に分けられています。

 1、浅筋膜
    皮膚と筋のような身体の特殊化された構造物を包む深筋膜との間にあり、
    全身を連続的に覆っている。
    浅筋膜の外層が皮下脂肪になります。
    強い伸張性をもち、あらゆる方向に滑ることができ、液体やその他の代謝物を
    蓄積するスペースを持っています。

 2、深筋膜
    筋膜の機械的な機能はこの深筋膜で良く発達しています。
    筋膜は補強のため、あるいは隙間を満たすために厚くなっています。
    他の筋膜と癒着したり、あるいは数葉に分かれたり、別の筋膜から分裂面によって
    離れたり、さらに他の筋膜といしょになって筋群をそれぞれの隔部に包んだりする。
    連続的、あるはまったく終わる事のない形で形成されているので、骨膜や軟骨膜
    靭帯などの連続性を完全にするための助けをしています。

 3、漿膜下筋膜
    体腔にあり漿膜(胸膜、心膜、腹膜)の線維性のを作り臓器を覆い、支持する

関連する筋膜は1と2なのですが、1が主体だと思っています。

筋膜と筋膜との間には血管・リンパが通っており筋痛の原因となる物質を代謝しているのです。


膝関節周囲の筋内圧が健側よりもわずかに高くなれば、筋膜の緊張は高まります。

そして皮膚の緊張も高まり皮膚表面が突っ張りますので患側の皺は少なくなります。

軽く触れるほど患側の皮膚がわずかに緊張している感覚が理解しやすい。

次に、

皮膚表面の温度感覚の温度差は患側のほうが温かい。

この2点は本当に軽く触れないと見逃します。

 膝関節の関節水腫ではありませんので、膝蓋跳動などはありません。

 温度差もわずかです。膝関節周囲すべでではなく一部分の場合が多い。

 熱感ではありません。わずかに「温かい」というわずかな差です。

 膝関節の周囲を丁寧に本当に軽く触れ比較してください。

 明らかに皮膚・筋膜の緊張の差がわかります。

 温度差は患者さんに触れられ部位の温度の感覚差を、お尋ねしてもいいですね。

もし視覚による目測でもその相違が確認でき、温度差も容易に理解できるのならば、

相当の疼痛と緊張が存在していると思います。

もっと症状が進行していると考えていいでしょう。


もっと症状が進行し慢性化するとどうなるのでしょうか?

皆さんはコンパーメント症候群という病名を聞いたことがあるでしょうか?



touyou8syok9 at 19:35|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年05月02日

膝関節(83)

変形性膝関節症

膝関節の周囲に遅発性筋痛症が発症した場合、どのような疼痛なのでしょうか?

 遅発性筋痛症(DOMS)は筋(肉)の伸張性収縮によって引き起こされます。
 
 DOMSの本態は、筋と結合組織の損傷後の炎症反応に伴う現象です。

 筋線維の微細損傷の修復時にみられる炎症過程で発痛物質が発生し、
 
 これが筋膜を刺激して痛みが起こるといわれています

 疼痛は、Aδ線維とC線維を介して伝えられます。
  
 Aδ線維は機械的刺激の早い刺激で伝わり、その後はC線維の先端に存在する

 ポリモーダル(多様性)受容器が機械的・化学的・熱などの刺激にもよく反応して、

 その刺激の強度に応じて反応性が変化し様々な侵害刺激によって生じた組織の変化を

 疼痛として伝ているのです。

 疼痛の特徴としては、

 Aδ線維は痛みが鋭く場所が特定されやすい。

 C線維は痛みが鈍く場所があいまいになる特徴がある。

遅発性筋痛症の原因は伸張性収縮運動による筋と結合組織の損傷だが、

疼痛は軽い炎症性に由来するもので侵害受容器としてはC線維のものと思われる。
 
痛みの程度は鈍痛であり場所があいまいな傾向をしめすようです。

膝関節の運動痛というよりも膝関節周囲の弱い自発痛ともいえる関節のこわばり感、
 
あるいは重だるい感覚あるいは突っ張ったような感覚、運動時のぎこちなさという感覚が
 
非常に多く診られ、疼痛はそれほど強くは無いようです。


膝関節に疼痛をお持ちの方、変形性膝関節症の既往症のある方が膝関節の周囲に、

このような遅発性筋痛症が長期にわたるといったいどうなるのでしょうか?

その前に皆さんのまず患側の膝関節と健側の膝関節の皮膚を軽く触れてください。

 1、患側の膝関節の皺と健側の皺の程度はどうでしょうか?
 
 2、軽く触れたとき(押さえつけたり重く触れたりは、ダメです)の温かさの違いはどうでしょうか?

 まずはこの2点は必ず観察してください。

臨床で常に非常に不思議に思うことがあります。

 変形性膝関節症の既往歴のある方、膝関節痛のある方を診察する場合、

 患側のみの膝の皮膚を露出してくださるのですが・・・・・・・・・・

 「健側もお願いしますというと、不思議そうな顔をしていい方の膝も見せるのですか?・・」と

 患側と健側の膝関節の比較を今まで行っていないように怪訝なお顔をして聞かれてしまいます。

これって変ですね。

健側と患側の膝関節の状態を比較をしないでどうするのでしょうか?

X線の撮影でも患側と健側を撮影して比較しているハズです。

触診でも当たり前だと思うのですが。





touyou8syok9 at 20:55|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症