2013年06月

2013年06月27日

膝関節(91)

変形性膝関節症

話が前後するかもしれませんが一般的な変形性膝関節症の治療法を含め

対処法なども徐々にお話していこうと思います。

膝の疼痛などで受診しお医者様に変形性膝関節症と診断されれば、(たとえグレード0でも)

最初は薬物療法になります。

内服薬

  
1、アニリン系解熱鎮痛剤 アセトアミノフェン
    
  痛みの感受性を低下させる。
  効果は緩やかで比較的副作用は弱いとされている。
  NSAIDsのように消炎作用は無いとされています。

2、非ステロイド系の解熱消炎鎮痛剤(NSAIDs)

  炎症や発熱を引き起こすプロスタグランジン(PG)という物質の生合成を抑制します。
  NSAIDsには酸性系と塩基性があります。
  酸性系の方が効力が強く、塩基性は効力は低柔くなるが副作用が少ない。
  変形性膝関節症では酸性系の薬剤が多く使われているようです。
   
  一般的にはロキソニン、ボルタリン等の酸性系の短時間作用型
  時にはモービック等の酸性系の長時間作用型
  塩基性ではソランタールが時折使用されているようです。

  鎮痛作用としてはボルタンが強いですが副作用が強いので最近は使い勝手の良さで
  ロキソニンが多く処方されているようです。
  従ってボルタレンは内服よりも座薬が主流になっているようです。
  効果の持続時間と副作用の低さでモービックも良く使われています。   

1、2の一般的な鎮痛薬はWHO方式の3段階疼痛治療法で第1段階に位置づけられます。

通常は上記の非オピオイド系の薬剤が第一段階の薬剤が使用される。

3、トラムセット(トラマドール/アセトアミノフェン配合薬)

  最近少しずつ使用されつつあるのがこのオピオイド系の薬剤です。
  オピオイド受容体に作用する鎮痛薬。
  非オピオイド系の薬剤効果が不十分な場合に使用されます。

  トラムセットはWHO方式の3段階疼痛治療法で第2段階の弱オピオイドの薬剤。
  麻薬系強オピオイドのモルヒネに比べ作用がおだやかで、副作用も比較的少ない。
  
  トラマドールと昔からあるアニリン系解熱鎮痛薬のアセトアミノフェンを配合して
  作用増強と低用量化による副作用の軽減をはかった製剤として最近慢性疼痛等に
  使用されつつあります。
  消炎作用はそれほど強くはありません。

  オピオイド鎮痛薬は第2段階もしくは第3段階に相当します。

  モルヒネが第3段階の薬剤、トラマドール、コデインは第2段階の薬剤
  鎮痛作用が強いのが理解できます。

 
※オピオイド系の薬剤とはモルヒネなどの麻薬性鎮痛剤のこと。

  オピオイド (Opioid) とは、オピオイド受容体と親和性を示す化合物の総称。
  オピウム(アヘン)類縁物質という意味であり、アヘンが結合するオピオイド受容体に
  結合する物質(元来、生体内にもある)として命名された。
  オピオイド受容体は、中枢および末梢神経系に広く分布し体の痛みの制御にかかわります。
  この薬の作用は、そのオピオイド受容体に働きかけ、中枢神経系の痛覚伝導系を抑制ことです。
  とくに、オピオイド受容体のうちのμ受容体に親和性が高いのが特徴です。

以上が主な内服薬でしょう。

第一段階の薬剤は疼痛の緩和を目的とした鎮痛作用と炎症抑制作用を目的としています。

非常に頻繁に使用されご存知方も多いでしょうし、現在服用されている人も多いでしょう。

目的は、膝関節周囲の炎症、浮腫、痛覚メディエーターの産出の防止ですね。

第二段階の薬剤の目的は、以下になるでしょう。

 主に中枢神経系での侵害シグナルの伝達の抑制

今後この第二段階の薬剤は疼痛のコントルール剤として将来は多用されるでしょう。

 この段階の薬剤の鎮痛効果は高く、どのような症例にも効果があるとされています。
 ただその高い鎮痛効果ゆえに、変形の進行に気づかないまま無理な運動などしてしまい、
 器質的な原因や変化(グレードの進行の程度)を見落としてしまう可能性があります。

以上がおもにお医者様が処方されている内服薬になると思います。


私は薬剤師でもありますので治療において薬剤は必要不可な手段であると思っています。

ただどのような薬剤にも特徴があり、長所・短所があります。

変形性膝関節症は非常に長期間にわたります。

そして症状の変化は絶えずおこりますし、 変形のグレードも徐々に進行するとされています。

 ただし多くの症例はグレード兇泙燭廊靴砲箸匹泙蝓∧儼狙膝関節症において
 グレードの掘↓犬某聞圓垢襪里狼だといわれています。
  しかも、非常に長い年月を要し、手術を要するには10%に満たないという事です。

したがってその場、その時に対応された薬剤が処方される必要があります。

臨床の現場において医師が直接患者さんと向かい合って治療されて薬剤を処方されます。

お医者様は、薬剤の鎮痛効果、効果の現れる時間や持続時間、副作用の関係等を考えて
適時処方されます

例えば、炎症症状があまりなく通常の疼痛のみならばアセトアミノフェンで充分だろうし、
炎症症状が見られれば非ステロイド系の解熱消炎鎮痛剤(NSAIDs)を上手に使い分け、
あまりにも疼痛が強ければ、トラムセットの処方も一時的にもあり得るでしょう。

したがって受診されて長期にわたり最後までロキソニンとモーラステープの処方という事は、
臨床上は、まずありえないと思います。

そして薬剤においては、薬剤効果と副作用が有りそれは表裏一体です。
薬剤の副作用を述べればきりがありませんし、心配すればキリがありません。
その副作用を細かく述べることは、このブログの主旨でもありません。

ただし非ステロイド系の解熱消炎鎮痛剤(NSAIDs)である代表的なロキソニンが、
薬剤師のいる薬局やドラッグストアでのみ販売が可能となりました。
(第一類医薬品の指定があり、薬店やネットでは購入できません。)
一錠にロキソプロフェンナトリウム68.1mgが含まれており、1日2錠服用となっています。

お医者様が変形性関節炎などで処方する場合は、通常成人はロキソプロフェンナトリウム
1回60mg、1日3回経口服用する。頓用の場合は、1回60〜120mgを経口服用する。
なお、年齢、症状により適宜増減する。

お医者様が処方少する場合には一日容量が増えます。さらに症状により増量もできます。

高齢者へのNSAIDの投与では、食直後の服用や粘膜保護剤の適宜併用など、胃腸
障害を避ける対策が必要とされていり、NSAIDは腎臓から排泄されるため、腎機能が
低い患者には、半減期の短い薬剤の選択や減量などの措置が不可欠となっております。

つまり、短期には胃潰瘍などいの胃腸障害、長期には腎障害に注意するということです。

薬剤は効果の鋭く高いほど副作用は大きいとされています。
比較的安全とされている古典的なアニリン系解熱鎮痛剤であるアセトアミノフェンでさえ
変形性関節症など慢性疾患の治療のため1500mg/日を超えるような高用量を長期服用する場合は、
定期的に肝機能検査を行うとされており肝障害には注意が必要です。

わかりやすい例として、みなさんがよくご存知の市販薬のノーシン1包には、
アセトアミノフェン300mgとエテンザミド 120mg、カフェイン水和物 70mgが含まれています。
エテンザミドは、アスピリンとほぼ同じ効力が有ると言われている成分で、NSAIDsと同じように
プロスタグランジン(PG)の産生を抑制しまます。
そしてカフェインを加ることで効果が高まるように設計される薬剤です。
これを、ACE処方(A:アセトアミノフェン、C:カフェイン、E:エテンザミドの略です)と言います。

1日量3包ですのでアセトアミノフェン900mg/日にもなり、さらにエテンザミド360 mg/日を
服用することとなります。

このようにどこでも手に入る安心な薬剤においても長期間服薬することは注意が必要です。

薬局などで購入する場合の参考にしていただければと思います。

非常に長くなったので次回に。


touyou8syok9 at 20:58|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年06月20日

膝関節(90)

変形性膝関節症

変形性膝関節症の90%は一次性の変形性膝関節症

関節腔内における問題。

関節腔外における問題。

今、お話を続けているのは関節腔外の問題ですね。


もう一度思い出してください、臨床で重要なことは、

変形性膝関節症の症状である疼痛と画像診断は平行して一致しない。という事実があります。

 グレード0でも20%近くに痛みを感じる。

 グレード薫幣紊砲いても30%程度に疼痛を持たない者がいる。

 そして若年において症候性の膝関節症がX線上の膝関節症を上まわる傾向がある。

 つまり、変形のグレードは高くないが疼痛などの膝関節の苦痛が強い人が若い人ほど多い。

 逆に、80歳以上の高齢者においてはX線上の膝関節症が症候上の膝関節症の者に少なくなる。

 つまり、変形のグレードは高いにもかかわらず、疼痛などの膝関節の苦痛は少ない。


関節腔外の問題があって、 

筋膜・筋靭帯などに異常があれば日常において歩行異常が生じ、危険因子である筋肉の衰えや

負担の大きいスポーツの習慣、あるいは加齢による骨盤後傾によるアライメントの不良、

O脚や偏平足などの足部の変形・姿勢などの関連で膝関節腔内の問題を生じ、

変形のグレードが進行していくのが本来の一次性変形性膝関節症だと思います。

一度でも関節腔内の問題が起これば進行のスピードが増加していくのは当然の理ですね。


膝関節の疼痛だけを問題にしても異常歩行が生じます。

疼痛があれば変形がある無しにかかわらず疼痛性の逃避歩行になってしまいます。

 立脚期に痛みを生じる場合は、ゆっくりと体重支持をして体幹を健側に傾ける。

 当然立脚時間は短縮してしまいます。

 遊脚期の疼痛では遊脚時間が延長しゆっくりとした遊脚期となります。

そして膝関節の疼痛歩行は、

 立脚期に脛骨が内外側へ動揺する歩側動揺が見られる。

 歩側動揺には、脛骨が内反し膝が外側に動揺する外側歩側動揺

 逆に脛骨が外反する内側歩側動揺がある。

 膝関節は関節周囲の緊張を軽減して痛みを和らげるため20~30°の屈曲位を保ち、

 立脚期が短縮します。

 体幹を健側に傾けさらに足関節底屈位のつま先歩行となる.


一般的には内側型の変形性膝関節症が多く、悪くなると歩側動揺や外歩きが目立ちます。

立脚歩行初期の歩側動揺は膝関節の進行とともに増加していきます。

この歩側動揺は股関節の内旋制限が大きく関与する。

また、足部においても外旋歩行toe-outも膝関節の変形の進行に関与します。

この外旋歩行も股関節の内旋制限が大きく関与しています。


変形性膝関節症において変形状態における、グレード0→帰侠・・・・・・・→垢砲かわらず、

関節腔外の筋・筋膜(靭帯・腱)の状況は常に観察し治療する必要があるという事です。

しかも、膝関節一つの関節の問題ではなく、上下の二つの関節は最低限観察する。

そして慢性化するほど膝関節を中心としてより遠位の関節まで考える。

趾関節←足根中趾関節←足関節←★膝関節→股関節→仙腸関節→腰仙関節→

と考える必要性は非常に重要です。



touyou8syok9 at 19:18|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年06月13日

膝関節(89)

変形性膝関節症

たとえ膝関節腔外の問題であっても変形性膝関節症と関連しています。

前回は、筋・筋膜の異常は滑液包(嚢)にも影響を与えます。

その結果、膝関節包の関節腔と連絡した滑液包には直接変形性膝関節症に関与するし、

連絡していない滑液包も消極的であるかもしれないが影響を与えることは考えられる。


今回は、靭帯を簡単に。

膝関節は靭帯支持性の関節なのです。

膝関節の不安定性と横ブレ(危険因子の歩容の項目を見てね)との関連を検討すると、

年齢群およびグレード別に、横ブレと徒手的関節動揺性を認めるものの割合は、

年齢、進行に伴い増加する。

膝関節の安定性は、筋、靭帯によって支えられていますので、当然ですね。


膝関節の靭帯には、主に関節包から分離している副靭帯と関節包からは分離できない

関節包靭帯が存在しています。

○副靭帯

1、膝蓋靭帯

  大腿四頭筋腱の続きで、膝蓋骨の下部から脛骨粗面につく強力な線維束。
 
  この靭帯は支持性というよりも膝関節伸展機構の重要な靭帯ですね。

  大腿膝蓋関節を構成している重要な靭帯です。

2、外側側副靭帯、内側側副靭帯、前十字靭帯、後十字靭帯

  膝の前十字靭帯と後十字靭帯は、関節包内靭帯として存在しています。

  外側側副靭帯と内側側副靭帯は、関節包外靭帯として存在してます。

  この4つの靭帯は非常に有名です。

  二つの側副靭帯は、側方面の安定・支持(外反・外旋、内反の制御)

  二つの十字靭帯は、前後面の安定・支持(常に緊張している)

これら4種類の靭帯は非常に強靭であるので異常が原因で変形性膝関節症が発症すれば、

それは明らかな外傷を原因とした二次性の変形性膝関節症になるでしょう。

側副靭帯部の圧痛を含め理学的徒手検査にも膝関節不安定テストが存在しています。

しかし、実際は約90%が明らかな原因が不明な一次性の変形性膝関節症なのです。


そこで今回問題にするのが、この関節包と一体化した関節包靭帯です。

○関節包靭帯

膝関節包の外層には大腿骨と脛骨を囲んでいる関節包と分離できない関節包靭帯が存在します。

膝関節を補強する靭帯であり、やはり膝関節の安定化に役立ちます。

1、斜膝窩靭帯:関節包の後面を補強しています。

2、弓状膝窩靭帯:大腿骨の外側顆から、関節包の後面を下方に向かい弧を描いて
           内側方にはしり、斜膝窩靭帯の下で分かれて終わる。

3、内側膝蓋支帯:膝蓋靭帯の内側にあり、膜様をなして大腿四頭筋腱の内側から
          (内側広筋が起始) 脛骨の内側顆の内側にいたる。

4、外側膝蓋支帯:膝蓋靭帯の外側にあり、膜様をなして大腿四頭筋腱の外側から
           (外側広筋が起始)脛骨の外側顆の下縁にいたる。

 内側・外側膝蓋支帯は内・外側広筋に起始して脛骨の近位に広がる膜様の線維束。
 膝関節伸展機構の補助的な張力装置になっており内旋・外旋にも影響を与える。

 膝蓋支帯の深層には四つの横走線維束が存在する。
 内側には内側膝蓋大腿靭帯(外側膝蓋骨不安定症の原因)、内側膝蓋脛骨靭帯が存在する。
 外側には外側膝蓋大腿靭帯、外側膝蓋脛骨靭帯が存在する。

膝関節はこのように4つの副靭帯と4つの関節包靭帯により安定・支持されています。


関節包靭帯の異常は内側広筋、外側広筋の緊張や拘縮、膝蓋骨の動き、あるいは

膝蓋骨近位の内側、直上、外側に浮腫あるいは水腫が存在したりしますので、

触診を含め注意深い観察が必要です。

膝関節の患側と健康側の比較は、ここでも重要ですね。



touyou8syok9 at 20:51|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年06月06日

膝関節症(88)

変形性膝関節症

筋・筋膜(腱、靭帯を含む)などの問題

<膝関節の滑液包>

 膝関節には、非常に滑液包が多く存在しこの関節腔と交通している滑液包と

 交通していない滑液包が存在しています。


★関節腔と交通している滑液包

膝関節の前方部の滑液包(嚢)

 1、膝蓋上包:膝蓋骨の上で大腿四頭筋の下に存在しています。

   この滑液包は臨床にも非常に重要になっています。

   滑液包は大腿四頭筋と大腿骨の間で長く延長できる袋になっています。

   内側広筋の線維がこの膝蓋上方に直接付着しています。

   この滑膜性の線維束を膝関節筋といいます。

   膝関節伸展時、この膝関節筋が収縮することによって、膝蓋上包は上方に引っ張られ、

   延長することができます。

   膝蓋上包および膝関節筋の癒着は膝関節の屈曲ー伸展機構に重要な障害を起します。


膝関節の後方部の滑液包(嚢)

 2、膝窩筋下陥凹:関節の後壁と膝窩筋の間

 3、腓腹筋の内側腱下包:腓腹筋の内側頭と大腿骨の内側上顆の間

 4、腓腹半膜様筋包:腓腹筋の外側頭と半膜用筋
   腓腹筋脛側頭包と腓側半膜様筋包とが一緒になったもの

そして、これら4つの滑液包もお互いに交通しているのです。

この関節腔にはこのように筋・筋膜(腱・靭帯)の影響も大いに関与しています。


筋・筋膜(靭帯)によるわずかな損傷の繰り返しによってひきおこされる炎症などは、

各種のサイトカインであるインターロイキンや腫瘍壊死因子(TNF−α)や悪性化増殖因子(TGFーβ)

などの多種多様な因子が複雑に絡み合い、なにも関節軟骨に限らず、関節を構成している関節包

の内層の滑膜・外層の線維膜関節包靭帯、副靭帯、関節半月、関節唇、骨膜、骨などの

代謝維持、恒常性の維持に重要である、軟骨細胞、滑膜細胞、線維芽細胞、骨細胞、

血管内皮細胞から軟骨マトリックスを分解する蛋白分解酵素、ガス状である活性酸素、

一酸化窒素が放出されます。(もしよければ、関節を知ろう 41 を読んでね。)


これらを含む浸出液は、たとえわずかであっても関節腔に貯留することとなります。


これらはすでに述べた疼痛のみならず、関節軟骨の破壊にも一役買っていることになります。


変形性膝関節は関節腔内に存在している、大腿骨の軟骨、脛骨の軟骨、膝蓋骨の軟骨、

あるいは内側半月板・外側半月板という半月軟骨の摩耗による変形を主眼としています。

そして、摩耗した際に出現する浮遊した物質の機械的刺激あるいは増加した滑液あるいは、

滑液に含まれる化学的物質のブラジキニン、プロスタグランジン、セロトニンなどの値が上昇すると、

ポリモーダル受容器の興奮性が高まり疼痛などが出現されるとされています。

関節腔内に存在している軟骨の損傷があれば、ただちに関節腔内に通常以上の滑液が浸出します。

浸出する量がわずかであれば、徐々に滑膜からゆっくりと吸収されまた正常の量に戻ります。

これが、何度も繰り返されると徐々に変形も進行していきます。

浸出する浸出液の量>吸収される浸出される量であれば・・・・・・・・

その結果がみなさんご存知の関節水腫になってしまいます。

その量が多ければ、関節穿刺(膝関節の水を抜く)という結果になります。

つまり関節穿刺を行うという段階は、膝関節の状態は非常に悪いという結果を知らせているのです。

幸いにも画像診断でにおいて変形が無い?と言われても・・・・・・・・・・・・・

この場合の浸出液には軟骨細胞、滑膜細胞、線維芽細胞から産出されますストラムライシン群、

特にMMP―3(ストラムライシンー1)という軟骨マトリックスを分解するおもな蛋白分解酵素が

含まれるので軟骨そのものが破壊されるのでさらに変形が進行する可能性が高くなる。

関節穿刺する状態は、変形性膝関節症の始まりともいえます。


筋・筋膜(腱・靭帯)のみの損傷による異常であれば、関節穿刺を行うほど浸出液は出現しませんが、

それでも知らず知らず(何年単位で)のうちに変形が進行する可能性は否めません。


★ 関節腔と交通していない滑液包。

 ○浅膝蓋下滑液包

 ○前膝蓋滑液包

 ○深膝蓋下滑液包

 その他の滑液包

 ○脛骨粗面皮下滑液包

 ○鵞足包

 ○縫工筋腱下包

 ○下大腿二頭筋腱下包

 ○その他


いかがでしょうか?

膝関節に何らかの傷害や炎症がおこるとこの関節腔あるいは周囲に浸出液が貯留するのです。

変形性膝関節症の進行の一因に関係があるとは思いませんか?








touyou8syok9 at 20:39|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症