2013年08月

2013年08月29日

膝関節(99)

変形性膝関節症

内服薬以外の薬物療法として膝関節に直接関節腔内に薬物を投与する方法があります。

関節内注射ですね。

1、ヒアルロン酸の注入:(アルツ、スベニールなど)

2、ステロイドの注入:(ケナコルトA、デカドロンなど)


現在の主流は、ヒアルロン酸の関節腔内への投与ですね。

変形性膝関節症と診断された方は、ほとんど経験があると思います。

変形性膝関節症において内服薬とともにスタンダードな治療方法となっています。


膝に注射するヒアルロン酸には、

関節軟骨の被膜保護、潤滑改善、軟骨修復、消炎鎮痛作用があるとされています。


薬品メーカーの主な部分を抜粋してみます。(アルツ)

<効果>

膝関節の症状が軽症から中等症の場合

膝関節のLarsen X線分類がGrade IからGrade IIIの場合に有効とされ、

疼痛、日常生活動作などの改善率は66、1%。

<用法・容量>

2、5mlを膝関節腔内に投与する。

週に1回間ごとに連続5回を投与する。

本剤は関節内に投与するので厳重な無菌的操作のもとに行う。

※本来はこの注射は無菌状態のクリーンルームで行うべきなのですが、
 実際の臨床では、そこまでは厳密にはできません。
 臨床では注射部位周囲を広めに皮膚のシワよく伸ばした状態でイソジン2回消毒後
 皮膚を確実に乾燥した後に行う。
 イソジンは乾いてからしか滅菌効果を発揮しないので、乾くまで数分間待ってから注射します。
 注射するときは、必ず滅菌グローブを着用する。
 関節穿刺(膝関節水腫の水を抜く)とき基本的には同じ処置ですね。

<重要な基本的注意点>

 投与関節の炎症や水腫が著しい場合は、抑えてから投与する。

 投与後は局所安静。

 関節腔内に確実に投与する。

<薬効薬理>

本剤は、関節組織を被覆・保護し、潤滑機能を改善するとともに、変性軟骨に浸みこみ、

変性変化の抑制、軟骨代謝の改善をもたらす。

さらに滑膜組織に浸みこみ、炎症及び変性変化を抑制する。

また、発痛物質の作用を抑制して、疼痛抑制作用を発揮する。

これらのことから疼痛の寛解、日常生活動作及び関節可動域の改善をもたらす。

以上

 
ヒアルロン酸の関節内注射は意見が分かれているようですが、

関節の潤滑剤、軟骨への栄養補給、軽い抗炎症、痛みの軽減効果があるということです。

一般的には対症療法として行われており、変形性関節症の進行を抑制しないとされています。

実際、軟骨を再生させたり、増やす効果はありません。


2、ステロイドの注入:(ケナコルトA、デカドロンなど)

抗炎症作用による強い鎮痛作用をもちます。

ヒアルロン酸でも効果が見られない場合や痛みがひどい急性期に使うと効果的とされています。

ただし、繰り返して使うと軟骨破壊が進むという副作用があるので、投与間隔は2週間以上。


日本において、

このステロイドは、毛嫌いされている傾向があるので頻繁には行われていません。

欧米などの海外では、

 ステロイドの投与間隔3ヶ月以上で、年2回というルールを守れば、
 軟骨や骨に害がなく効果の高いことが、欧米の臨床比較試験で証明されており、
 むしろスタンダードな治療になっています。

一方のヒアルロン酸については米国FDAにおいては厳しく述べています。

 3週間連続(計3回)膝関節腔内に注射します。

 1回目の効果がなければ2回目、3回目は行いません。

 片膝関節にはに最高3回までしか関節腔内には注射できません。

 例外的によく効いた場合、1年以上たてば再度3回投与することを検討します。

日本では、

メーカの説明の添付書おいてもヒアルロン酸は5回までとなっているにもかかわらず、

実際にはそれ以上の回数が用いられているようです。



最も避けるべきリスクは感染とされています。

それにも拘わらず無菌状態での操作という項目が守られていないようです。

非常にいい加減に行われている傾向にあるようです。

またヒアルロン酸は注射針が23Gあるいは24Gという太いゲージ(G)で関節腔内に投与されます。

23G ・・・・・・・外径 0.65mm、内径 0.40mm
22G ・・・・・・・外径 0.70mm、内径0.48mm

あくまでも私感と断っておきますが毎週毎週連続して5回も太く鋭い刃物である注射針で

関節包を傷つける行為は、障害関節にとって非常に不都合な行為だと思います。

関節包の外層の線維膜は神経、血管が豊富で骨膜に続いています。

関節包の内層である滑膜は、滑液を分泌する滑膜ヒダがあります。

注射針は関節に重要な機能を持つ関節包を切り裂き傷つけて関節腔内に注入されます。

変形性膝関節症にとって非常に大きなリスクを与える行為だと思っています。

ヒアルロン酸の関節腔内の投与の効果とリスクとの天秤をよく考えて行うべきです。

その行為が5回目以降たとえ2週間ごとであっても漫然と続ける行為には疑問です。

米国FDAにおいては、3回が限度であり、1回目の効果がなければ中止。

よく効くいた場合にのみに、1年経過後に3回という回数の制限理由は大変理解できます。

関節腔内投与におけるステロイド剤は、薬剤の副作用で回数がl規制されており、

ヒアルロン酸は、薬剤の副作用ではなく(実際に重篤な副作用の報告はあまり無いようです)

関節包を傷つけることによる副作用により回数が規制されている?ように思っています。

これはエビデンスも見つけていませんのであくまで私感ですが・・・・・・・・・・・・

皆さんは、どのようにお思いでしょうか?


当然、関節腔内への薬剤の投与はお医者様のみに許された行為です。

ご家庭での療法は、関節の潤滑剤、軟骨への栄養補給の効果はありませんが、

薬剤の代用と同じように抗炎症、疼痛の軽減効果のあるアイシングをお勧めします。

また関節腔内の滑液の循環による軟骨への栄養補給を有効にする手段としては、

正しい歩行による適度な圧迫が加わった関節の転がり、回旋、滑り運動が有効です。

したがってアイシングしながらゆっくりとした軽い歩行運動をお勧めします。


内服による、ヒアルロン酸、グルコサミンの効果は期待しないほうが良いでしょう。



touyou8syok9 at 20:01|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年08月15日

膝関節(98)

変形性膝関節症

変形性膝関節症に対する冷却療法としてのアイシング

変形性膝関節証に対して、家庭で誰でも簡単にできる冷却療法としてのアイシングを

述べてきました。 

今回は実際の方法ですが・・・・・・アイシングなんていう原始的な方法が本当に効果があるのか?

と思われている方もあるかと思います。

実際に関節人工関節置換術の手術後の腫れを防いだり、膝蓋上嚢の癒着防止のために

冷却システム(膝関節に水を循環させ続けて冷却する)を利用するのは、現在においては

手術後の常識となっています。


家庭ではこのような冷却システムを利用できませんが、アイシングによる冷却はそれ以上に

非常に安全で優れた療法で今まで述べたように様々な効果があります。


是非!! 本日から以下をお読みになって実行してください!!


<膝関節に対するアイシングの一方法>

溶けかけた氷を2重にしたビニール袋に入れシッカリ口を閉じる。

バンテージなどの包帯で膝関節を最初一重巻く。

その上に氷の入ったビニール袋を置き、さらにその上を被うようにバンテージを巻いていく。

この方法は、アイシングしながら運動ができ、様々の日常の生活にも支障がありません。

このようにしてアイシングすれば、就寝前で仮にそのまま眠ってしまっても大丈夫です。

書いているとめんどくさそうですが、実際は簡単に実行できます。


<アイシングの時間>

一般には20分間以上できれば30分間

 アイシングの時間経過の感覚

 1、冷たい感じ。 1分〜3分

 2、焼けるような刺すような痛み。 2〜7分

 3、局所の感覚の消失。 5〜12分
    
    多くの人がこの時点でアイシングを終了します。・・・・・・残念!!
    
    臨床的にはは、この時点からアイシング本来の効果が発揮されます。
 
 4、深部血管の血管が拡張します。 12〜15分後から

変形性膝関節症の疼痛の減少、局所の炎症の拡大防止に加え膝関節周囲の軟部組織の

機能回復の向上には最低20分間は必要です。

できれば30分間のアイシングを実施してください。


 私がバートン骨折にてアイシング感覚の経験をこのブログのアイシングについて(供砲
 述べています。感覚は人それぞれでしょうが、参考にしてください。


<回数>

変形性膝関節症の程度によって様々です。一つの目安を述べてみます。

1、膝の状態が安定されている場合。1日一回。

 膝関節は荷重関節です。
 
 私たちは二足歩行して日常生活を営んでいます。

 正常な歩行においても屈曲・伸展の際に下腿の脛骨が内旋・外旋します。

 その他に筋肉靭帯などに様々な張力が働き体重の荷重時には負荷がかかります。

 もし様々な理由において歩行異常があれば膝関節に異常な剪断力が働きます。

 この剪断力は軟骨に対して最も危険な力です。加えて必要以上の異常な張力もかかります。

 まして一度傷めた関節はたとえ疼痛や熱をもっていなくても非常な負担を強いられています。

変形性膝関節症と診断された方、過去に膝関節の外傷の既往歴のある方々は、

たとえ膝関節に症状がなくても、就寝前には必ず1回はアイシングしてください。


2、変形性膝関節症で運動療法を実施されている場合。一日2〜3回

 おそらく疼痛や腫脹などの症状は目立たなく一応安定されている方だと思われます。

 膝関節をアイシングしながら運動療法を行ってください。

 患部を溶けかけた氷の入ったのビニール袋を包帯で巻けばアイシングしながらの

 運動が可能です。

 加えて運動療法終了後、もう一度アイシングしてください。

 積極的な運動療法をして炎症をぶり返しては本末転倒です。

 ここまでで1日2回になります。そしてできれば就寝前にもう一度行ってください。


3、、1日2回アイシングの必要な場合

 軽い疼痛がある方。

 軽い熱感・腫脹がある人。(健側と患側を軽く触れ温度感覚・皺に差がある方)

 要するに軽い症状がある方は、就寝前1回に加えて朝、あるいは昼に1回必要です。

 
3、1日3回はアイシングが必要な場合。

 変形性膝関節症と診断されで内服薬を常用されている方。

 疼痛や炎症症状などが明らかに人は1日3回のアイシングは必要でしょう。

 あるいは内服薬の代用と考えれば1日3回は必要です。


4、1日3回以上必要な場合

 膝関節の自発痛の強い方

 膝関節の夜間痛のある方
 
 頓服薬等をいただいている方。

 膝関節に軽い水腫のある方。

 ※水腫が大きく目立つ場合は、穿刺してもらってください。
  水腫についてはまた述べますが、パンパンに腫れた水腫は早く穿刺してください。
  癖になるというのは全く根も葉もないウソですが、
  外傷もないのに短期間に何度も穿刺を繰り返すのは、それなりの理由があります。
  穿刺後の膝関節はキチント対処して水腫の再発を防ぎましょう。

 このような方々は炎症が非常に強いく進行・悪化の傾向がある方です。

 1回のアイシング終了し、約1時間程度の間隔をあけ更にアイシングしてlください。

 1時間のインターバルすれば1日何回アイシングされても構いません。


<部位数>

2部位までにしてください。

例えば一つの膝関節で内側顆・外側顆周囲をアイシングする場合はサンドイッチのように

両側2か所をはさんだようにアイシングしますがその場合でも1部位とします。

両側の膝関節で2部位になります。

片側の膝関節プラス股関節で2部位というようにしてください。


以上を目安にアイシングを実施してください。


回数の増減は変形性膝関節症の症状あるいはその日の膝関節の症状により変化させてください。

しかしながら、大変申し訳ありませんが変形性膝関節症と診断された場合は、

1日1回就寝前のアイシングは最低限必要です。日課としてお願いします。


最初に述べたように、手術後にも冷却療法は実施されるのが常識です。

ご家庭で、安全であるアイシングによる冷却療法を毎日実施してください。







touyou8syok9 at 19:03|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年08月08日

膝関節(97)

変形性膝関節症

患部である膝関節に対するアイシングの注意点。

機▲▲ぅ轡鵐阿鷲ず氷を使用してください。

  氷は融点が0°融解熱が79,7cal/gで非常に融解熱が大きく冷却作用が大きい。

  そして、0°で安定しています。

  温度を下げるにも冷却効果は0°が最適だといわれています。
 
  そして、氷の融解熱は何かを冷やそうする際の物質として最適です。

  ご家庭の冷蔵庫で簡単に作ることもできるので自宅療法としても最適です。


供一度流水で流した溶けかけた0°の氷を使用すること。

  必ず流水で流し氷を溶かした状態を作る。

  霜のついた状態の氷でのアイシングは禁止です!!

  氷は0度で氷になり、0度で水になります。

  ここで、勘違いして欲しくない事は、

  氷を作った冷蔵庫の冷凍庫の中はマイナス温度なのです。

  マイナスの冷凍庫の中では、氷もマイナス温度なのです。

  従って、

  取り出した氷は必ず流水で一度洗い流し一度溶かした状態を作る必要があります。

  溶けかけた0°の氷を使用するという表現が正しいのです。

  霜がついた氷は絶対に使用禁止です。

  霜がついていようが、なかろうとも必ず流水で流して0度にする必要があります。

  つまり、氷と水が一緒になった状況である溶けかけた状態の氷が必要なのです。

  0°の氷と0°の水ですね。

  凍傷は−4°以下で起こりますので凍傷の予防として、この0°を維持することが重要です。


掘∋藩僂垢詆垢亮鑪

 1、0°の水:クラッシュアイスと水との混合物(氷と水の量が同量)

 2、クラッシュアイス:細かく砕いたやや溶けかけた氷

 3、キュービックアイス(氷片):通常の製氷機、あるいは冷蔵庫のやや溶けかけた氷

 
  最も安全で安定しているのが1の氷と水と同じ量でのアイシングが最適です。

  しかし、量が多くなってしまうので少し使いづらいのが難点です。

  私が実際に使っているのは、2の方法です。

  冷蔵庫の製氷室から取り出したキュービクアイスを氷の一度洗い流ししてから、

  クラッシュさせ、やや溶けかけたクラッシュアイスをナイロン袋に入れて使用します。

  ご家庭では、クラッシュする用具が無いと思いますので、冷蔵庫のキュービックアイスを

  必ず一度霜を洗い流してからナイロン袋あるいはアイスバックに入れお使いください。


検患部の皮膚に対しての直接的なアイシングは禁止。

  必ず患部の皮膚をガーゼハンカチ程度の厚さで覆った上からアイシングを行う。

  私は、膝関節を最初にバンテージで一回被覆してから溶けかけたクラッシュ氷を入れた

  ナイロン袋を置いて、更に巻いていきます。

  市販のアイスバック等で行う場合は、そのままアイシングを行い、包帯等で被覆する。


后▲▲ぅ轡鵐阿了間は一般的には20分とされていますが、30分は必要です。

  1時間以上は禁止です。


此∧殞篋泙了藩僂篭愡澆任后

 
  保冷剤には氷点タイプと0度タイプがあります。

  一見0度タイプの保冷剤ならば良い?ように思いますが・・・・・・・・

  どちらの保冷剤でもマイナス13度から16度溶けたり凍ったりします。

  0度タイプは0度の維持が長時間継続できるのですが、0度になるまでには

  約1時間ほどの経過時間が必要です。(室温25℃で)

  実際は、アイシングの時間が約30分必要です。

  冷凍庫から出して約1時間はマイナス温度を維持していますので、アイシングには向きません。

  アイスノンソフトは、不凍ゲルと凍結ゲルの柔軟2層構造になっているので柔らかく、

  一見凍って無いように見えますが凍結ゲルが凍るのはやはりマイナス12度からです。

  アイスノンは便利ですが、氷(アイス)ではありません(ノン)。

  やはりアイシング療法には不向きでしょう。


以上を守れば、アイシングによる凍傷の心配はまず無いでしょう。

膝関節にかかわらずアイシングの基本として覚えておいてください。

特別に難しいことはありません。

次回は具体的な方法です。



touyou8syok9 at 21:14|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2013年08月01日

膝関節(96)

変形性膝関節症

アイシングによる合併症および注意点。

 膝関節のような大きな関節では、正しいアイシングを実施すればまず心配は無いと思います。

 何処でも誰でも簡単に実施でき非常に効果のあるアイシングは自宅療法として最適ですが、

 それ故に注意すべき事項も存在します。

1、凍傷

  凍傷は、寒冷刺激によって生じる組織の局所性の寒冷傷害で、体の組織が凍結し、

  細胞間に氷の結晶を作ったり、細胞自体が凍結したりする事により発生します。

  通常はマイナス4℃以下の凍結温度にさらされた時に発症します。

  アイシング療法による最も避けるべき合併症です。

  凍傷の程度

  掬戞表皮までの傷害。 かゆみを伴い発赤腫脹
  凝戞Э身蕕泙任僚害。 浮腫や皮膚が赤くなり水泡形成
  慧戞皮下組織にまでの傷害。 潰瘍形成、壊死、
  古戞Чまでおよぶ傷害。 深部組織の筋や骨壊死が起こり新端部が脱落

  掬戮老攴。
  古戮禄転匹箸気豸気砲鰐瓩蠅泙擦鵝
  慧戮砲覆襪班垈諜嫖とされています。ケロイドの形成

 アイシングによって凍傷を引き起こした場合の処置。 

  掬戮よび凝戮療狃では、感染予防と血行回復に主眼をおきます。

  掬戮療狃は自宅でも治療は可能です。

  患部の末梢部まで十分に赤みがもどるように、40〜42℃の温水で急速に加温します。

  マッサージは、組織の損傷を生じるので絶対に行ってはいけません。

  つい行い易い行為ですがマッサージは絶対に禁止です!!

  凝戮療狃も基本的には同じです。

  ご家庭では掬戮汎瑛佑40〜42℃の温水で急速に加温します。
  
  しかし、その後は消毒などが必要になります。

  水泡が小さい場合などは患部を清潔なガーゼなどで被覆し乾燥させます。

  もし水泡の形成が大きく強ければ、二次感染の防止も必要になりますので、

  温水での加温後の処置は、お医者様に任せてください。

  掘↓古戮呂寛板蹐任鰐詰です。お医者様に任せてください。

  実際は、膝関節の局所のアイシング療法で、掘↓古戮療狃を引き起こすことは、

  まずありえないと思います。

  正しいアイシング方法を行えば、最悪の場合が掬拂度の凍傷でしょう。

  実際臨床において、現在まで凍傷を引き起こした経験は全くありません。

2、レイノー現象・・・・冷却刺激で皮膚に蒼白発作が誘発される場合。

3、寒冷蕁麻疹・・・・冷却によって蕁麻疹が誘発される場合。

4、寒冷誘発性疼痛・・・・・冷却によって疼痛が誘発される場合。

 2、、3、4、は前回に述べたアイシングの禁忌の寒冷過敏症と重複する場合もありますが、

 該当する既往症が無くても、アイシングという冷却行為によって引き起こす場合があります。

 アイシングを中止すれば回復するので心配はありません。

 もし冷却によって出現すれば、凍傷掬戮汎瑛佑僚菽屬鬚靴討ださい。

 ただしこのような人は今後はアイシングによる局所冷却は無理かもしれません。

 残念ですが一度誘発された場合は、本人自らアイシング療法を避けられます。

 このような方には決して無理にアイシングは自宅療法として行わないでください。

 アイシングの禁忌に準じてください。

局所のアイシングによる冷却、あるいは寒冷が嫌いな人は多くおられます。

単純に、「冷やす行為」が嫌いな人です。 本当に多いです。

しかし、禁忌の寒冷過敏症、末梢血行障害の方は、それほど多くはありません。

 
従ってご自宅療法としてアイシングのもっとも注意すべき点は、なんといっても凍傷です。

結局、アイシングの正しい方法とは?

凍傷を防止して効果的に局所をアイシングによって冷却できる方法となります。

次回に。


touyou8syok9 at 19:08|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症