2014年07月

2014年07月31日

膝関節(145)

変形性膝関節症

足関節

距骨下関節(距踵関節)

 距骨と踵骨の関節。 一言で言って、いびつな関節です。

 距骨は踵骨に対してわずかに斜めに位置している。

 前後の軸は、距骨の前方が内方、後方が外方方向を向いています。

 関節面は二面存在しています。

  前方の関節面は、距骨前方の凸状の面と、踵骨前方の凹状面での関節面

  後方の関節面は、距骨後方の凹状の面と、踵骨後方の凸状面での関節面

 二つの異なる面で関節を形成しており、この関節は不一致関節になっています。


体重負荷は踵骨の前方三分の二に乗っている距骨で行われる。

体重を支える機能的な関節は、この距骨下関節、距骨舟状骨立方骨関節と

遠位中足趾節関節になる。

通常立位(足外向け30°)において重心点は両足のそれぞれの舟状骨の中間。


距踵関節における運動

 足関節が背屈位でロックされた状態においては、(後足部のみの運動。)
  
 すべての足の内返し、外返しはこの距踵関節で行われることになる。

 足の内返しと外返しの大部分を行う。(前足部、後足部の重なった運動)

 足関節、足部の内がえしは足関節の内がえしと距骨下関節の内がえし、および
 ショパール・リスフラン関節の内がえしからなる運動。
 足関節、足部の外がえしは足関節の外がえしと距骨下関節の外がえし,および
 ショパール・リスフラン関節の外がえしからなる運動。


距骨下関節面での運動としてヘンケ軸を中心とすると、

 ※ヘンケ軸:踵骨隆起の外後方から前内方に走行して、距骨頸内方を通る軸。

 内反はヘンケ軸を起点として内転と底屈の混合運動

 外反はヘンケ軸を起点として外転と背屈の混合運動

 わずかな内反と外反が可能になる。


足部の運動は非常にややこしいですね。

足部の運動の定義について、

※足部の運動の定義の統一は困難なようで、様々な定義があるようです。
  特に内返し、外返し、回内、回外については統一されておらず、文献によって様々。

これから、理解しやすいようにこのブログでは以下を基本として述べていきます。、


回内―回外

 手の回内と回外を思い出してください。
 neutral zero position から前腕軸が内方に回旋し、手部がうつ伏せになる動きは回内
 neutral zero position から前腕軸が外方に回旋し、手部が仰向けになる動きが回外
 テーブル面に向いた手掌を仰向けに内に向けようとすると手は回外運動
 テーブル面に向いた手掌をうつ伏せに外に向けようとすると手は回内運動

足部においては、

 足裏が地面に接している肢位が足部の基本的な解剖位置になります。

 回内ー回外は前額面と、足部の矢状軸(第2趾列を通過する軸)に垂直に行われる。

  回外は、足尖は内方を向く傾向がある。・・・・・足部が仰向け。
  回内は、足尖は外方を向く傾向がある。・・・・・足部がうつ伏せ


内反と外反

 内反(後足部回外)・・・・・踵骨の外側面を地面につけようとする動き
                 両足内反を後方から見ると逆ハの字
 外反(後足部回内)・・・・・踵骨の内側面を地面につけようとする動き
                 両足外反を後方から見るとハの字

 内反、外反の動きは常に内転、外転の動きと関連しているので、次のようにも定義される。

 内反:底屈なしで、内転と回外が組み合わさった運動。
 外反:背屈なしで、外転と回内が組み合わさった運動。

 距骨(または後足部)において、回外、回内は一般的に内反および外反と呼ばれる。

 内返しー外返し

 内返し:底屈、内転(内旋)、回外運動が無意識に組み合さった肢位・・・・足部が仰向け

 外返し:背屈、外転(外旋)、回内運動が無意識に組み合さった肢位・・・・足部がうつ伏せ


内転―外転

 この運動は、下腿の垂直軸に直交する、水平面で行われる。

 内転:足尖は内方を向く、踵は外方(前・中足部は内転・後足部内旋)
 外転:足尖は外方を向く、踵は内方(前・中足部は外転・後足部外旋)



この足部の運動指針については、足の外科学会が用語案を示されれています。

以下を参考にしてください。

http://www.jssf.jp/pdf/term_proposal.pdf


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2014年07月24日

膝関節(144)

変形性膝関節症

足部について

距腿関節・・・・一般に足関節と呼ばれている。

 下腿の脛骨、腓骨の近位下端部と距骨で構成されています。

 距骨は内果(脛骨)と外果(腓骨)によって形成されるAnkle mortise(果間関節窩)に

 収まっています。

 内果は外果より上方に位置し、内果は外果より前方に位置している。

 内果、外果を結んだ線は、膝関節軸に対して外旋位にある。

 したがって回旋の軸は、下肢の前後のアライメントに対して斜めになっている。

 一方

 距骨は、上からみると楔形をしており関節となる上面(距骨滑車部)の前方は

 後方よりも幅が広くなっている。

 距骨はその下の踵骨に対して少し斜め外側に位置している。(外側偏移16°)

 距骨は脛骨と腓骨の位置関係に影響を受ける。

 相対的には、足部は下腿に対して垂直であるが、

 距骨の前後軸の長軸は脛骨軸にたいして垂直ではなく、15度底屈しています。

 距腿関節は内果外果を結ぶ1軸性の車軸関節である蝶番関節に分類されています。

 このような形状のため非常に不安定な関節となっています。

 関節の運動は背屈(屈曲)−底屈(伸展)です。軸が偏移していますので、

 外見上の運動として、

 足関節背屈の際、足尖は上外方を向き、一方底屈の際は足尖は下内方を向きます。

 背屈すると距骨の前部が顆間に来て関節窩を広げる。

 関節の動きとして、

 足関節背屈すると、腓骨が開排・挙上・内旋・・・・・・・・関節が締り骨性に安定する。
                                   左右に動かしにくい

 底屈すると距骨の狭い後部が顆間にはいりこみ、顆間関節窩を近づける。

 足関節底屈すると、腓骨が閉締・下制・外旋・・・・・・・・関節にアソビができ不安定になる。
                                   左右に動かしやすくなる

 距腿関節はこのように非常に不安定な関節です。

 足関節の捻挫に内返しによる捻挫が多いのは以上の理由でハッキリと理解できます。

 安定性は内側と外側の靭帯によって保たれる事となる。

   内側三角靭帯:前距脛靭帯、後距脛靭帯、脛舟靭帯、踵脛靭帯
   外側側副靭帯:前距腓靭帯、後距腓靭帯、踵腓靭帯、距踵靭帯

 
 面白いことに、距骨には筋が付着していません。

 したがって距骨の動きは、周囲の骨に依存することとなります。


 足の骨が内方あるいは外方に移動すると、距骨も同じ方向に傾くことになる。

 膝関節が内旋すると、外果の腓骨側が距骨を内旋する方向に押し、

 距骨下関節で外反する。

 膝関節が外旋すると、脛骨の内果側が距骨を外旋する方向に押し、

 距骨下関節で足を内反する。

 (距骨下関節は後述しますが、単純ですが膝関節と足部が無関係ではありません。)


 距骨は体重を受けて距踵関節を通じて外側アーチと内側アーチへと分散します。


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2014年07月17日

膝関節(143)

変形性膝関節症

外部膝関節の内反モーメントを減少させるためには、

歩行時における、股関節周囲筋群による骨盤と体幹の安定性を得る必要性が重要。


同様に足関節も重要な要素になります。


足部の詳細な説明は困難ですの(私自身の理解不足のため)で今回は先に結論から、

 
 構造的に後足部の内反は95%の人にみられる。後足部外反は稀。

 ところが、立位においては、

 後足部内反による代償性の変位によって後足部外反(見かけ上)がみられる。

 あるいは前足部内反による代償性の変位によって後足部外反(見かけ上)がみられる。

 あるいは足部内在筋、前区画筋の機能低下、骨盤の前屈によって

 脛骨の内旋運動を増大させ、膝関節内側で大腿骨に対する運動の増大。

 加えて大腿骨内旋(脛骨に対しては外旋)を招く。

 結果

 膝関節内反モーメントが増大し膝関節内側部へのストレスが増大させる。

 変形性膝関節症にとっては非常に都合が悪い。

 
膝関節内反モーメントを可能な限り減少させることが臨床では重要。


 後足部内反変位あるいは前足部内反変位は立位において縦アーチを減少させる。

 特に前足部内反変位はその影響が強く表れる。

 縦アーチ(土踏まず)の減少は地面からの応力の衝撃の吸収力の低下を招く。

 膝関節に与える力学的ストレスをますます増大させる結果となる。


変形性膝関節症にとって足部の重要なことが理解できると思います。


足部のお話しを進めます。

何を知っておくべきか?治療では何が必要か?また運動療法では何が必要か?

ゆっくりと進めていきます。


足には26個の骨が集まって構成されており多くの関節があります。

足部を構成している骨

 後足部:距骨、踵骨

 中足部:舟状骨、立方骨、第1〜3楔状骨

 前足部:中足骨、趾骨

足部は解剖学では、後足部、中足部、前足部の上記の3つに分けられています。


足部のアーチ

二つの縦アーチ

 ○外側縦アーチ:足の外側として外側足弓が歩行や走行中での体重を支える。

   踵骨、立方骨、第4〜5の中足骨、(趾骨)

   立位で平坦になることが可能で地表に接する。

 ○内側縦アーチ:足の内側として内側足弓が歩行での推進力に関与する。

   (踵骨)、距骨、舟状骨、楔状骨、第1〜3中足骨、趾骨

   立位では平坦にはならず、地表には接しない。

 外側縦アーチは小さく低い、内側縦アーチは大きく高い。

 内側縦アーチの平坦化は、距骨と舟状骨間の連結部で起こす。


三つの横アーチ

 ○足根アーチ:舟状骨、立方骨、および3つの楔状骨

 ○後中足骨アーチ:第1〜5の中足骨基底部

   一般的に横アーチはこの後中足骨アーチ。

   第2中足骨基底部はクサビ形をしていて、アーチの要となる。

   この固定した第2中足骨を軸にして、すべての骨が回旋する。

 ○前中足アーチ


足部の主な関節

 距腿関節・・・・一般に足関節と呼ばれている。

  下腿の脛骨、腓骨の近位下端部と距骨で構成される関節。

 距骨下関節(ST関節)

  距骨と踵骨で構成される関節・・・・・・・距踵関節。

 横足根関節(MT関節)

  距骨と舟状骨の間の距舟関節の踵骨と立方骨の間の踵立方関節の二つの関節で構成。

  ショパール関節、中足根関節など呼ばれる。

 足根中足関節(リスフラン関節)

 中足趾節関節(MP関節)

 趾節間関節(IP関節)


次回に




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2014年07月10日

膝関節(142)

変形性膝関節症

運動療法について

1、大腿四頭筋のトレーニング

 目的:膝関節の前面に位置する膝関節を十分に伸展できる機能の改善

     大腿四頭筋の内側広筋に対する効率が高いレーニングを選択する

2、体幹、股関節周囲筋のトレーニング

 目的:股関節と骨盤を安定できないために引き起こされる、膝関節の制御が不完全による
   
     荷重応力の減少。


同じような理由で外部膝関節内反モーメントを可能な限り減少させるために、

足関節に対する治療とトレーニングも必要重要な要因になります。


人間は、四本足から二本足歩行に進化したために立位での生活が日常的になりました。

足部は唯一地面に接地する部位であるので、日常の立位や歩行における足底からの

感覚入力に始まり立位時のバランス、身体の力学的支持、姿勢の安定性の維持、

各関節への運動連鎖の基本になります。


したがって非常に重要な事は十二分にわかっているのですが・・・・・・・・、

足関節の機能は調べれば調べるほど非常に難しく、(一つ一つは理解できるのだが全体として)

恥ずかしながら私の理解の範囲を超えているといつも思ってしまいます。


臨床でも学問的にも、わからなくなってしまったら・・・・・・・・・・・

足関節が唯一接地する部位であるとするなら、足の感覚、足関節としての機能を基本とし

膝関節は股関節、腰を含めた身体の重心との中間関節に位置し、

その両者を十分にフイットさせることがそれぞれの機能が発揮できる。・・・・・ハズと思う。

このような事柄を考察して臨床すれば大きな間違いは無い。・・・・・・・・・・・・・ハズと思う。

変形性膝関節症などの膝疾患に限らず身体の健康維持・亢進に役立つ。・・・ハズ。

臨床において意外と無視されて行われているように思っています。


今回から足関節の基本、変形性膝関節症に関連した足部などを述べようと思います。


足部の機能について

1、衝撃緩衝器、

   地面からの応力の衝撃の吸収。

2、体重支持機構

   体重を支え身体のバランスをとる。

3、推進機関
 
   歩行、走行、跳躍などの蹴りだしのテコ。

4、その他


これらの足の作用が十二分に機能されれば、変形性膝関節症の予防、進行防止に有効。

反対に、

足部の機能が不充分であればいくら膝関節を治療しても効果は充分に発揮できない。

当たり前といえば当たり前で、当然の理ですね。


非常に残念なことに足部の機能は、健康と思われている人たちであっても、多くの場合は

損なわれているのが現状と言っても過言では無いでしょう。

それゆえに膝関節などに障害をお持ちの方は足部の治療、トレーニングが必要になるのです。


少し長くなりそうですが、ゆっくりと進めていきたいと思っています。



touyou8syok9 at 11:23|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2014年07月03日

膝関節(141)

変形性膝関節症

運動療法について。

股関節の内旋あるいは外旋に対しての運動療法はどうすれば良いのでしょうか?

自宅療法による簡単で効果的な運動療法は非常に難しいく困難だと思っています。

内旋筋、外旋筋の主となる筋は、深部にあり短い筋になります。

もともと大きな力を持つ筋ではなく、小さな筋で、関節の安定性と運動の方向を正しく導く筋のため

正確な訓練が必要になります。

加えて、膝関節に障害を持っている人に対する運動療法となるとますます難しく困難です。

もし実施されるならば、専属のトレーナーあるいはPTに付き添っていただき実施してください。

膝関節に障害をお持ちの方には自宅療法は禁止した方がむしろ安全でしょう。


本来、運動療法の順次として、臥位→座位→立位→歩行運動へとつなげていくべきです。

前回までご紹介した方法のあと歩行運動をしていただければ良いと思っています。

特別に内旋・外旋の運動療法はいらない?・・・と思っています。

そして、歩行訓練を実行すれば自然と内旋・外旋筋のトレーニングも行うこととなります。


内旋は主に小殿筋が働きます。

その他には、中殿筋、大腿筋膜張筋が働きます。

○小殿筋の作用

 中殿筋の前部線維に起始する。
 中殿筋とは反対に主に内旋させる働きをします。
 
 大腿を固定すると骨盤前傾、側屈する。

 したがって、理論的には立脚側を外旋位あるいは内旋位で行えば選択的に中殿筋、小殿筋を

 選択的にトレーニングできることとなるのですが・・・・・・・・

 実際は無理に内旋・外旋させずに足先と膝の方向を一致させて各運動療法を実施する事に

 重点を置いた方が、障害を持った膝関節には優しいでしょう。

 膝関節の訓練には膝とつま先を、次に行う方向に運動軸が一致することが重要です。

 これは、歩行やステップやターンの運動においても基本になることです。


○もう一度、中殿筋の作用
 
 外転が主な働き。

 外転時に大腿骨を外旋させる働きがあります。

 股関節の屈曲、伸展も補助する。

 大腿骨を固定すると、骨盤の前傾、後傾に関与する。

 ※これらの作用は前方と後方のどちらかの筋線維が収縮の優位で決まる。

  中殿筋は大殿筋の下層にあり、腸骨窩外面に広く起始して前・中・後部線維束の3束あるいは
  筋線維走行の方向の違いから前部・後部線維の2束が存在するとの説がある。

  どちらにしても後方の線維が働くほど伸展・外転・外旋の働きが大きくなります。
  そして片脚着地などの動作時に股関節の屈曲・内転・内旋を制御している。
  
  筋線維の重量は後方線維束の方が大きいため主な作用は伸展・外転・外旋という事になる。

  片側の筋収縮では、同側の骨盤が外屈する。

○大腿筋膜張筋の作用

  大腿の内旋に働きます。
  
  大腿と脚を固定すると骨盤の前傾、外旋、外屈します。

  膝関節の伸展。膝関節を屈曲した状態で外旋を行う。

  歩行や片脚での立位において骨盤を固定する。

股関節外旋では、

 梨状筋、内閉鎖筋、外閉鎖筋、上双子筋、下双子筋、大腿方形筋の6つの筋が
 まとまって働いています。

これらの筋をターゲットとして訓練するのは非常に困難で難しいです。

これら外旋筋の筋が収縮してはたらく主動作としの外旋作用は確かに重要なのですが、

これらの筋は、股関節の外転筋群である大腿筋膜張筋、中殿筋、小殿筋は歩行の際に

下肢をエキセントリックに制御しているという事が重要です。

かかとが着地する際には、股関節の外転筋群が、横断面(水平面)における大腿の内旋と、

前額面における内転の減速を補助しています。

これら股関節外旋筋群も同様に内旋を制御している。

つまりこれらの作用が非常に重要なわけです。


これらの理由で歩行訓練に移るのですが・・・・・・・・・・・その前に

足関節の影響を無視はできないのです。


膝関節は着地から立脚中期において、繰り返し不均衡かつ過剰な力学的な衝撃を受けること

によって引き起こされる事実は明らかです。

力学的平衡な位置で膝関節機能が発揮できることが重要のことはすでに述べています。

そのために必要な運動療法ですね。


つまり足関節も無視できないのですが、足関節を理解するのがとっても難しい。

これも変形性膝関節症の治療を含めて進行の予防を妨げている要因だと思っています。


touyou8syok9 at 20:24|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症