2014年09月

2014年09月25日

膝関節(152)

変形性膝関節症

足部について、

理屈ばかりでしたが、ここで少し視点をかえて復習しながら振り返ってみます。

歩行周期は

 踵接地して足底接地し踵離地し足尖端離地までが立脚相です。

   踵接地の接地初期・・・・・・・・・・・・・・・・足底接地期
   足底接地の荷重応答期・・・・・・・・・・・・足底接地期

   単脚支持の立脚中期・・・・・・・・・・・・・・立脚中期

   踵離地の立脚終期・・・・・・・・・・・・・・・・推進期
   足尖離地の立脚終期・・・・・・・・・・・・・・推進期


歩行のポイント

膝をシッカリ伸ばして着地して、母趾で蹴って歩行する。・・・・・・・・・とよく言われています。

これってウソ? ホント?

もう一度、足部も含めて膝関節および股関節にも注目してください。


まず復習です。

<足部の動き>

足底接地期の踵接地から足底接地までは

   距骨下関節・・・・・・・回外位(踵接地)から回内に移行(足底接地で最大回内位) 
   横足根関節・・・・・・・回内(回内は踵接地から足底接地まで)
   足根中足関節・・・・・踵接地時は浮遊している。
                中足骨が地面に接地し、その後回外し足底接地まで回外

 立脚中期の踵離地直前まで

   距骨下関節・・・・・・・回内位から回外に移っていく。踵離地の手前から回外位になる。 
   横足根関節・・・・・・・回外(回外は足底接地から足尖離地まで)
   足根中足関節・・・・・足底接地から回内が始まり、推進期へと回内は続く。
 
 推進期の踵離地から足尖離地まで

   距骨下関節・・・・・・・回外が続き、足尖離地直前に最大回外位になり回内に移る。 
   横足根関節・・・・・・・回外(足尖離地まで)
   足根中足関節・・・・・足尖離地まで回内

<膝関節の動き>

 膝関節は最大伸展位180度で着地し直後に屈曲していき、足底接地まで約20度屈曲し、

 伸展位約160度に至る。

 その後、膝関節は踵離地まで180度まで伸展しつづける。
 
 その後、膝関節は足尖離地まで約40度屈曲しつづけ、遊脚相に入っても依然約20度屈曲し
 
 膝関節屈曲約120度位から伸展して180度伸展位にて踵接地する。

 膝関節は足尖離地後の遊脚相直後まで最大外旋位6度まで外旋し、

 脛骨は踵接地時に中間位で着地し、その後内旋し、足底接地時に最大内旋位

 約9度になる。

 足底接地後の脛骨は外旋運動を足尖離地まで続ける。

 遊脚相後の短時間に最大外旋位約8度に至り、内旋運度に移り踵接地に移る。


 
<股関節の動き>

 股関節は踵接時は屈曲位約28度で接地し徐々に伸展していくが、足底接地では

 屈曲位約20度になる。

 足底接地後は急速に伸展し単脚支持の立脚中期ごろに股関節中間位0度になり、

 その後も伸展をつづけ踵離地に最大伸展約10度位になる。

 その後はゆっくりと屈曲し足尖離地で再び股関節中間位に戻り、

 遊脚相に移ると急激に30度の最大屈曲位まで屈曲してやや伸展するが

 屈曲位約28度ほどで踵接地に移る。


<距腿関節の動き>足首の動き

 ほぼ中間位(やや背屈位)で踵接地する。その後屈曲しすぐに背屈していく。
 
 足底接地後に中間位になり背屈しつづけ単脚支持後も背屈し続ける。

 踵離地にて最大背屈約10度になり、その後は底屈する。

 底屈は足尖離地後も少し続き、遊脚相直後に最大底屈位約20度になり、

 其の後背屈し踵接地に移る。


正常歩行において(歩行を想像しながら確認してください。)

 1、踵のやや外側で着地接地。

 2、距骨下関節は着地接地時は回外位だが直後には急速な速さで回内する。

   その後は直ちに中間位になり回内を続け回内位に移行する。

   足底接地では最大回内位になり、その後は徐々に回外していく。

   単脚支持の足底全面が着地している頃には中間位になりその後も回外を続け

   足尖端離地の手前で最大回外位になり、その後回内し遊脚相に移る。

 3、横足根関節は、踵接地から足底接地まで回内し、足底接地から足尖離地まで回外する。

 4、横足根関節より遠位の前足部は踵接地時は、まだ床から浮遊している。

   その後中足骨が地面に接地し、その後は足底接地まで前足部は回外する。

   距腿関節(足首)は、中間位から底屈・外転し前足部は回外だが、後足部が回内なので

   荷重はほぼ踵の外側および第5・3中足骨底で母趾にはかかっていない。

   足底接地後は前足部は回内し足尖離地まで回内。 後足部は回外です。
   
   足首は足底接地後踵離地まで背屈していく。
   
   前方に荷重が移動する踵離地まで荷重は踵外側から第5.3中足骨頭、

   第1中足骨頭にも移動するが踵離地では依然母趾には荷重負荷していない。

   距腿関節(足首)は踵離地後に足尖離地まで屈曲する。

   前足部は回内で足首が底屈するので、第1・3中足骨、母趾に荷重負荷がかかる。


最初の問題の回答。

 着地は踵の外側で接地であり、つま先での着地ではありません。

 確かに、膝伸展位にて踵接地はしますが、瞬時に屈曲を始める必要があります。

 しかも、踵接地初期は後足部は非常にも柔かい足部である必要があります。

 踵接地から足底接地まで、膝関節は明らかに屈曲運動をしています。

 股関節はわずかな伸展運動ですが、脛骨・大腿骨は内旋運動です。

 この期間は明らかに硬い足から柔らかい足へ移行してクッションの役目に

 足関節、膝関節、股関節は働いていることとなります。

 着地は確かに膝伸展位だが地面に着地した瞬間に膝関節は力が抜けたように

 屈曲する必要がある。

 
 足底接地後の単脚支持に至るまでは後足部は回外して硬い足を創る。

 通常歩行の立脚相の推進期は、踵離地、足尖離地の立脚終期になります。

 この時も後足部は回外して硬い足部の機能を保っています。

 さて、

 膝関節、股関節における動き観察すると伸展運動しおよび外旋運動です。

 身体を前方に移動させるという行為は、

 足裏で床面を押し付け前方へ移動させのは底接地から踵離地までの期間です。

 この時に膝関節・股関節が最大伸展位になって身体を前方に押し出します。

 この器官には、母趾で蹴るという行為は無いように思います。

 また母趾の筋力よって脚を蹴って身体を前方に移動させる力はないでしょう。

 股関節の筋、大腿の筋、下腿の筋によって推進力が生まれると思います。

 歩行周期の推進期という名前に惑わされているように思います。

 推進期の踵離地から足尖離地において荷重は母趾に最もかかりますが、

 これは、荷重が後足部から前足部に移行し、足関節も背屈していき荷重が足部前方に

 移動します。

 その際、後足部が回内の際は前足部が回外し、後足部の回外の際は回内しますので

 最終的に母趾に荷重がかかって母趾から荷重が抜けていく。

 母趾の力は決して推進力になっていないように思います。

 
 足の母趾で蹴って歩行するのではなく、脚で床を押し出し身体を前方に押し出すように

 足首の運動とともに後足部、前足部が運動しながら地面を転がりながら

 身体の荷重が移動しながら歩行している。


ここまで大まかに理解すれば、歩行のポイントがわかります。



touyou8syok9 at 22:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 変形性膝関節症 | 足部について

2014年09月18日

膝関節(151)

変形性膝関節症

足部について

後足部の代償は、横足根関節の遠位の前足部で行われます。

話の順序が戻ったり、進んだりしますが、ゆっくり行きましょう。


歩行周期は

 踵接地して足底接地し踵離地し足尖端離地までが立脚相です。

   踵接地の接地初期・・・・・・・・・・・・・・・・足底接地期
   足底接地の荷重応答期・・・・・・・・・・・・足底接地期

   単脚支持の立脚中期・・・・・・・・・・・・・・立脚中期

   踵離地の立脚終期・・・・・・・・・・・・・・・・推進期
   足尖離地の立脚終期・・・・・・・・・・・・・・推進期


簡単に歩行時の足部の関節の動きを見てみましょう。

 踵のやや外側で接地してから母趾の尖端を通って足尖が離れるまで

 転がるようにように歩行していきます。

 踵が接地した瞬間に踵骨が地面上を転がろうとします。(距骨下関節の動き)

 脛骨は距骨の上を距骨滑車の面を転がり滑るように動く。(距腿関節の動き)

 足は背屈していきます。

 ここでシシッカリと足首をロックしながら背屈して足の甲が脛骨に近づきながら

 体幹が前方に移動していきます。

 足部の大きな関節においては、

 距骨下関節の肢位が横足根関節によって変化し、

 そして遠位の前足部の足根中足関節(ショパール関節)、中足骨に移動し、

 踵が地面かられていき最終は、第1中足趾節関節が背屈して母趾尖端が離れていき。

 立脚相がおわり、遊脚相に移行します。


足部にかかる過重負荷も後足部から徐々に前足部に移動して行きます。

ここでもう一度、

正常歩行の足底の過重負荷の圧力の中心を確認(Rootによる中心軌跡は?)

 踵接地・・・・・・・・踵のやや外側部
 足底接地・・・・・・まだサイドウエッジ上
 単脚支持の立脚中期に向かうにつれ内側方向、足先に向かう。
 踵離地・・・・・・・・母趾球の後方。
 足尖離地・・・・・・母趾から母趾先

これらは、足底にかかっている圧力の中心の移動軌跡です。

当然ですが、この部位のみに荷重がかかっているわけではありません。


歩行周期の動きをもう一度観察しましょう。

特に、後足部の距骨下関節に含まれる横足根関節、前足部の足根中足関節の動きの違い。

 足底接地期の踵接地から足底接地までは

   距骨下関節・・・・・・・回外位(踵接地)から回内に移行(足底接地で最大回内位) 
   横足根関節・・・・・・・回内(回内は踵接地から足底接地まで)
   足根中足関節・・・・・踵接地時は浮遊している。
                中足骨が地面に接地し、その後回外し足底接地まで回外

 立脚中期の踵離地直前まで

   距骨下関節・・・・・・・回内位から回外に移っていく。踵離地の手前から回外位になる。 
   横足根関節・・・・・・・回外(回外は足底接地から足尖離地まで)
   足根中足関節・・・・・足底接地から回内が始まり、推進期へと回内は続く。
 
 推進期の踵離地から足尖離地まで

   距骨下関節・・・・・・・回外が続き、足尖離地直前に最大回外位になり回内に移る。 
   横足根関節・・・・・・・回外(足尖離地まで)
   足根中足関節・・・・・足尖離地まで回内

となっています。 およそ、大まかに理解すれば

後足部の距骨下関節と横足根関節の動きは同調。

後足部の横足根関節より遠位にある足根中足関節の動きは反対になっています。

後足部が回内あるいは回外すると、前足部はおおむね回外あるいは回内と

後足部と前足部が反対の運動になっています。


これは、荷重の圧力の軌跡からもある程度予想できます。

そして、正常歩行では、前足部にかかる負荷を観察すると更に理解できます。

  踵接地・・・・・・・・・踵のやや外側部で接地し、踵の外側から踵の中央、徐々に第5中足骨、

             第4、3、2、1中足骨にも荷重がかかっていく。

  足底接地・・・・・・・第1中足骨にはわずかな荷重がかかるが母趾には全くかかって無い。

  単脚支持期・・・・・第5、3中足骨その後第5、3中足骨
 
  踵離地・・・・・・・・・第5中足骨の荷重は踵離地後に急速に解放される。

             その後の推進期の中ごろで母趾とともに特に第2、3中足骨頭に

             大きく荷重がかかる。
  
  そして、足尖離地で最終的に母趾から荷重が無くなり遊脚相に移る。


このように、順次に移行していきます。


後足部と前足部の動きと過重負荷の移動は是非覚えておいてください。



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2014年09月11日

膝関節(150)

変形性膝関節症

足部について

前足部に移る前に臨床で重要になる後足部について簡単にまとめてみます。

もう一度確認してみましょう。

ヒツコイようですが、加筆しながらゆっくり進めていきます。


後足部の関節は、距腿関節と距骨下関節で構成。

  距腿関節・・・・・・・・・・・・・・・・・・脛骨と後足部の距骨
  距骨下関節・・・・・・・・・・・・・・・・後足部の距骨と踵骨で構成


距腿関節は背屈と底屈

距骨下関節は機能的に足部と下腿の運動のキーポイント

 荷重下では下腿内旋で距骨が内転・底屈、踵骨は回内

 荷重下では下腿外旋で距骨が外転・背屈、踵骨は回外


正常歩行周期においては

  接地期の踵接地時はやや回外位で接地し直後に回内し、

  足底接地で回内が最大になる。

  立脚中期から回外し、立脚相全て回外して、踵離地まで回外し、

  足尖離地の直前から回内し始める。


 距骨下関節回内の機能

  接地期から足底接地期まで回内することで足部を柔軟にして荷重を吸収する。

 距骨下関節回外の機能

  足底接地期から踵離地まで回外することで強固な足構造にして歩行を推進。


下腿は踵接地の足底接地までは内旋し、足底接地以後は外旋する。

これも当然ですね。


臨床では、非荷重の状態で後足部を観察する。

 後足部の内反:非荷重の状態では、距骨下関節中間位が内反位にある。

 後足部の外反:非荷重の状態では、距骨下関節中間位が外反位にある。


非荷重時は、95%の人が、構造的に後足部が内反(距腿下関節回外)している。

・・・・・・・・・・・ということはほぼすべての人が非荷重においては、

        大なり小なり後足部は内反している状態にある。

ところが、立位荷重下では見た目は外反してしまう。(代償性の外反)

・・・・・・・・・・・踵を後方から見るとハの字で踵骨が回内している。

そのため、立位荷重下の歩行では回内の範囲が8度から最大16度の倍に増加する。

後足部の回内が常に引き起こされている状況にある。

大なり小なり回内の角度が大きくなり過剰に回内し易くなっている状況にある。

・・・・・・・・・・・ほとんどの人がこのような状況、状態であることとなる。


その他にも、立位において後足部外反がみられる場合がある。

  構造的な前足部内反によるもので、立位で代償性の後足部外反がみられる。
  
  骨盤の前屈や下肢の内旋による機能的な変位。

  まあ当然ですね。


それでは、荷重した状態の立位において、後足部内反は無いのか?

  結論は、あります。

  これはあくまでも代償性の後足部内反になります。

  臨床上このような場合は、機能的な前足部の内反を疑うこととなります。

  あくまで機能的な問題によるもので構造的ではありません。

   ・・・・・・・・・・・・後程述べます。 覚えておいてください。


後足部の内反の人の問題点は、歩行周期において、(正常歩行と比較してください)

  足の回内が本来は立脚中期から回外が始まるが、立脚中期の終りまで回内する。

  過剰回内に加え、回内時間時間が長い柔らかい足部の時間が長く。

  下腿の回旋角度が大きくなり、回旋時間が長くなる。

  当然、回外の時期が遅れ強固な足ができないので推進期に無理がかかってしまう。
 
  加えて足関節は底屈・内転になりやすい。


後足部の外反(距腿下関節回内)は稀ということでが、個の問題点は歩行周期において

  立脚相では全て回内する。 ・・・・・・・・後足部回外が立脚相で消失します。

  足関節は背屈・外転になりやすい。

  これは、歩行にとって非常に不都合。

  
足部のどこかで代償する必要がある。


今回はここまで。



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2014年09月04日

膝関節(149)

変形性膝関節症

足部について

横足根関節

この関節は距舟関節と踵立関節の二つの関節で構成されています。


後足部の骨は、距骨と踵骨 

  距腿関節・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・脛骨と後足部の距骨
  距骨下関節・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・後足部の距骨と踵骨で構成

中足部の骨は、舟状骨、立方骨、第1〜3楔状骨

  横足根関節(距舟関節と踵立関節)・・・後足部と中足部とで構成。

前足部の骨は中足骨、趾骨になります。

 リスフラン関節(足根中足関節)・・・・・・・中足部の第1〜3楔状骨立方方骨
                          前足部の第1〜5中足骨
 中足趾節関節


以上の3つ分類は主として、解剖学的あるいは手術の際の分類に使われています。


横足根関節とリスフラン関節との間を中足部(ミッドフッド)と呼んでいます。


そして足部の動きなどの機能的な分類は、横足根関節から近位の部位を後足部、

遠位の部位を前足部とした2分割に分類される場合も多いのです。


臨床においては、この2分割に分類された後足部と前足部の関係が重要になります。


横足根関節は、後足部と中足部を連結する関節でした。

そして、横足根関節の動きは距骨下関節の肢位によってきまります。


臨床では、距骨下関節の構造的な変位を評価をする。

正確には非荷重で測定して評価しなければならない。簡易的な方法もあります。

但し、必ず非荷重の抗重力位での評価する。

後足部の関節は、距腿関節と距骨下関節で構成されています。


踵骨が脛骨遠位に対して内側を向いていれば、構造的な後足部内反と判断する。

構造的な後足部内反がある場合の動きと症状

距骨下内反(回外):距骨下関節中間位が内反位にある場合。

 踵接地から立脚中期の終わりまで回内し、推進期で回外する。足関節は底屈になりやすい。

   第2中足骨底側胼胝、第4、5中足骨底側胼胝、テイラーズバニオン、踵骨後方隆起

   足関節内反捻挫、第4、5趾の内転・内反ハンマー趾変形、軽度の外反母趾変形


距腿関節は内、外に各5度づつの傾斜しか起こさない。

一方の距骨下関節は回内に20度、回外に10度とより大きな運動をおこす。

正常の歩行周期の踵接地では軽度回外位で、踵接地直後から回内がおこり、立脚中期まで

約8度の回内が起こる。

回内に伴い距骨は底屈・内転し脛骨は内旋する。


構造的な後足部内反は95%の人に見られる。(非荷重にて)

しかし立位での荷重では見かけ上、後足部外反(回内)して土踏まずが減少してしまう。

後方から観察するとアキレス腱がハの字に見える。

つまり構造的な足部の内反の人は立位荷重の抗重力下における通常歩行において

後足部の回内運動が通常の8度から最大16度と倍にもなってしまう。

脛骨は内旋方向の運動が大きくなってしまい、膝関節内側で大腿骨に対ししての運動が

大きくなってしまい以下のような不都合な状況が引き起こされる。

  土踏まずの減少あるいは消失、中足骨の痛み、第2中足骨底側胼胝、

  第4、5中足骨底側胼胝後踵骨滑膜炎、踵の痛み、前後脛骨筋、長趾屈筋、長母趾屈筋、

  下腿三頭筋への負担シンスプリント、大転子滑膜炎、大転子滑膜炎、脛骨遠位の疲労骨折、

  膝関節内側へのストレス増加、腸脛靭帯摩擦などがおこるとされています。


構造的な後足部外反は稀とされています。

この場合は距骨下外反(回内):距骨下関節中間位が外反位にある場合。(稀)

 立脚相全体を通して回内する。足関節は背屈位になりやすい。

 第2中足骨底側胼胝、足部および下腿筋群の疲労、内側縦アーチ底側部の疼痛

 外反母趾変形


後足部の構造的な変位による動きおよび引き起こされる症状は理解できたでしょうか?


次に前足部の動きはどうなっているのか?ややこしいですね。





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