2015年01月

2015年01月29日

膝関節(169)

変形性膝関節症

足部について

前足部

 足根中足関節(リスフラン関節)

 中足趾節間関節(MP関節)

 趾節間関節(IP関節)

臨床でこれらの関節を考慮する場合。

これまた、後足部、前足部の連動した運動が重要なため難しいですね。


まず、 足根中足関節(リスフラン関節)

みなさんはどのようにされているのでしょう?  私がお聞きしたいのが本音です。

この関節を臨床的に大雑把ではありますが診てみましょう。


この関節は、足のアーチを構成するのに重要。(もちろんこの関節のみではない)

 足アーチは、内側縦アーチ、外側縦アーチ、横アーチで構成されたアーチで

 3点で支えられたテント状の形状をしています。

足アーチの重要性。

1、衝撃吸収

  アーチは立位、歩行の際にはつぶれていきます。

  このつぶれる事が衝撃吸収というショックアブソーバーの役割を果たします。

  この役目は、おもに縦アーチの担当です。

  内側縦アーチ
  
   踵骨、距骨、舟状骨、内側楔状骨、第1中足骨

   距踵靭帯、踵舟靭帯、楔状骨から舟状骨と中足骨を結ぶ小さな靭帯

   母趾内転筋、後脛骨筋、長腓骨筋、長母屈趾筋

  内側縦アーチは地表に接しないので、体重の移動や推進に関与。

  外側縦アーチ

   踵骨、立方骨、第5中足骨

   底側踵立方靭帯、長足底靭帯、足底腱膜

   短腓骨筋、長腓骨筋

  外側縦アーチは地表に接しているので主に体重支持に関与。

  長腓骨筋は、立方骨、踵骨を固定するので重要な筋。

  内側は外側より高い。

  これは、母趾内転筋(横頭)、長腓骨筋、後脛骨筋、骨間筋が支えているから。

2、横アーチは連動した機能のなかで動的に安定性をつくる。

  アーチは衝撃吸収だけでなく、蹴りだしのときには剛性を高める必要がある。

   蹴りだす際には趾先が屈曲していきます。

   蹴ろうとして足首が屈曲(背屈)してWinndless mechanism(巻き上げ機構)が働くため

  横アーチがきちんと高まって、後脛骨筋と長腓骨筋がお互い引っ張る必要がある。

   結果的に走る動作などで内側縦アーチだけでなく横アーチの連動した機能のなかで
 
   動的に安定性をつくっています

   蹴りだしの筋肉は大腿三頭筋の役目。

 次に、母指が蹴り出しに重要だといわれています。

まず、これらの機能を十分発揮できるようにする必要性があります。


足根中足関節(リスフラン関節)を構成している各関節において

第1中足骨ー第1楔状骨の関節・・・・・内側アーチの一部

第5中足骨ー立方骨の関節・・・・・・・・外側アーチの一部

この二つの関節に対する可動域にたいして直接な手技で対応します。

触圧覚刺激法、或いは直接該当する関節に対してモビライゼーションも可能。

また、上記に記載した各筋肉や靭帯にも直接的な手技も可能でしょう。

また内側アーチが重要なのですが、治療には常に地面と接している外側アーチが

治療においてむしろ重要になるかもしれません。・・・・・・・・というのは、

歩行時に常に接している部位の支持性がないと他の部位の動きや働きは

有効に働くことができなくなって崩れてしまうからです。

内側アーチを保持する筋には母趾内転筋、後脛骨筋、長腓骨筋、長母屈趾筋です。

母趾と関係している内在筋である短母趾屈筋、母趾内転筋の斜頭線維はわざわざ立方骨に

わざわざ斜めに走って付着しています。

また長腓骨筋は、外側の腓骨滑車を通り踵骨を固定しながら立方骨の下を通って

立方骨を固定して、第1列の基部に停止しています。

加えて、同じように付着しているのが前脛骨筋になります。


起始部である立方骨が安定していないと、これらの筋の作用も効率が悪くなります。


歩行において何度も述べているように、

踵着地から趾先離地まで転がるように歩行することが重要です。

その節に後足部の回内回外、前足部の回外回内の連動が重要になります。

この動きこそが実際のリスフラン関節部の動きでもあり働きでもあります。

つまり、立脚後期において足底外側荷重から内側荷重への転換および

母球趾から母頭趾への頭への安定性がスムーズに行われること。

これは、決して一直線に行われるのではありません。

何度も述べている歩行時足圧の軌跡(Root)で行われるのが理想です。

この軌跡は、大まかではありますが外側アーチから横アーチから内側アーチの順番で

最終的に趾先(母趾)離地になっています。(大まかですが)


以上のように、まず外側アーチの立方骨を中心に内側アーチ、横アーチに関連する

関節可動域の正常化や上記に述べた筋の促進、靭帯などを中心に治療する。


しかし足部で難しいのは、非荷重加において関節に効果的な治療が可能、あるいは

目的とした筋・腱などに直接治療を加えることができても(実際は難しいのだが)

荷重下において歩行することによって、非常に早い時間で戻ってしまう。

これらを克服するには、歩行訓練によって大脳皮質が覚えた運動パターンを

足裏からの刺激で頭脳に再教育させる必要がどうしても必要になります。

歩行訓練は、足部から中枢神経に機械受容器的求心性の刺激を与える目的で行います。

やはり、素足による歩行訓練がもっとも重要になります。

治療後の歩行訓練は必要不可欠になります。





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2015年01月22日

膝関節(168)

変形性膝関節症

足部について

今回は、前足部

 解剖学では後足部、中足部、前足部と3分割して、

 足根中足関節(リスフラン関節)より遠位部を前足部としています。


★足根中足関節(リスフラン関節)

  脱臼で知られており有名ですが、これがまた難解な関節です。

  臨床でどのように利用すれば良いのか?厄介です。

  今回も復習しながら進めていきましょう。

  足根中足関節は足根骨遠位列と中足骨底の間の平面関節です。

  臨床で重要な点。


 1、この関節全体での基本的な運動は背屈と底屈の可動性をもっています。

   内側、中間、外側の3つの楔状骨に第1〜3の中足骨底

   立方骨と第4〜5の中足骨底

   第2中足骨底は、内側、外側の楔状骨に挟まれ最も動きが少ない。
  
   可動性は第2、3、1、4、5の順に増加する。

  これは、足の安定性を保っている足の横アーチを考えるために重要。

   舟状骨、3つの楔状骨、立方骨で構成される足根アーチ

   第1〜第5中足骨底で構成される後中足アーチ

   第1〜第5中足骨頭で構成される前中足アーチ

   内側・外側楔状骨に挟まれた中間楔状骨、第2中足骨が固定されることでこの部位が

   頂点となってアーチを形成し、体重がかかっても骨の形態のみで安定性を供給する。

   また、固定された第2中足骨を中心に動くこととなる。

   中足骨レベルでの横アーチは足趾の水平面上での配列を整えている。

   固定性と柔軟性を保ち足部の安定性を保つ機能を持ち土台となっている。

 
 2、足の長軸は第2中足骨と踵後縁中央を結んだ線として定義される。

   したがって、運動軸は横足根関節と足根中足関節では、軸はほぼ矢状面にあり、

   第2趾のラインを通ることとなり、内反と外反ができることとなります。

 
 3、また、歩行時の前足部のMP関節の動きにも影響する。

   中足骨は距骨下関節ともに動くが、中足骨は第4中足骨頭(中足骨底ではなく頭)が

   ほぼ動かない。

   そのため距骨下関節回内は、第4中足骨頭より内側の中足骨頭を回内方向に、

   第5中足骨頭は回外方向に動かす。

   距骨下関節回外では逆の動きになる。

  
 4、列は中足骨の機能的なユニットとして、5つの列からなる。

   内側の3つの列は中足骨と対応する楔状骨

   外側の2つの列は中足骨のみからなる。

   第1列は底屈・回内、背屈・回外がおこる。

   中央の第2〜4列は底屈、背屈運動

   第5列は内返し、外返し運動を行う。

   列の動きは中足骨頭部(中足骨底ではなく頭)でハッキリと理解できます。

   3、4の項目は荷重歩行時において、

   足底外側荷重から内側荷重への転換および母趾頭への安定性で重要。

 
 5、 第1列の可動性は距骨下関節肢位によって決定され距骨下関節回外位では

    第1列の動きは減少し、回内位では増加する。


 3、4、5の項目は縦アーチとしての機能として重要となる。

  内側縦アーチは踵骨、距骨、舟状骨、3つの楔状骨、第1〜3の中足骨で構成。

  実際の臨床では、踵骨、距骨、舟状骨、内側楔状骨、母趾中足骨。

  その頂点は距骨の頭部と舟状骨にある。

  舟状骨は内側縦アーチの要となっている骨である。、

  このアーチが高すぎる足を凹足、低すぎる足を偏平足とよんでいます。

  偏平足では、Winndless mechanism(巻き上げ機構)が働かずに、

  アーチ拳上ができなくなってしまう。

  内側縦アーチは外側縦アーチより高いアーチを形成し柔軟性をもち、

  歩行時、足の柔軟性、固定性を緻密にコントロールしている。

  外側縦アーチは踵骨、立方骨、第4、5の中足骨で構成。

  下腿三頭筋を効率よく作用させるため強固な構造をしている。

  小さなアーチで、立方骨および第4、5の中足骨間で蝶番関節で平坦になることができる。


★中足趾節間関節(MP関節)

  第1〜5中足骨頭と第1〜5基節骨との関節

  この関節の可動性は、

  背屈(伸展)、底屈(屈曲)

   背屈角度は90度、底屈角度は30〜35度で背屈は底屈より可動性は大きい。

   特に、母趾は過伸展する。

  外転、内転

  内旋、外旋
  
  第1中足骨頭の底側軟骨部には種子骨があり、体重負荷によるショックを吸収。

  母趾の中足骨と趾節骨は、第2〜5中足骨と趾節骨より大きい。

  母趾は、第2〜5の趾が3つの趾節骨で形成されるのに2つの趾節骨で形成。

  Winndless mechanism(巻き上げ機構)は母趾MTI関節を過伸展することにより

  足底筋膜が遠位へ巻き取られ、その結果内側縦アーチが拳上する現象。

  母趾中足骨の内転不安定性は外反母趾の原因となる。

  開帳足の大部分は、母趾中足骨の不安定性による。


★趾節間関節(IP関節)

 母趾は2つの趾骨である基節骨と末節骨と対応して関節をつくる。

 第2〜4趾は3つの趾骨である基節骨、中節骨、末節骨で関節をつくる。

 近位趾節間関節は底屈

 遠位趾節間関節は底屈と背屈

 母趾の荷重は他趾の総和の倍以上かかるとされ、母趾の固定性が重要なる。

  そのため母趾の屈筋腱は、2つの関節を超え末節骨を地面に押し付ける作用がある。

  (短母趾屈筋の中にある種子骨が支点として働き長母趾屈筋働くため)

  第2〜5の屈筋腱である短母屈筋は中節骨に付着し長趾屈筋は末節骨に付着して

  屈曲するが長趾屈筋3つの関節を超え屈曲の際に地面をつかむ作用がある。

  歩行時に長趾屈筋のおかげで、足趾は反床力を高め土台として安定化しながら

  反対側に効率よく移行できる。


以上を考慮して、実際の臨床の手技においてどの部位が可能か?

どこにポイントをおいて治療すば良いのか?

皆さんはどうされているのでしょう?




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2015年01月15日

膝関節(167)

変形性膝関節症

足部について

今回は臨床における中足部についてですが、・・・・・・・・復習をかねて

臨床では足部の機能が重要です。

後足部の関節は、距腿関節と距骨下関節で構成

 r臨床で後足部の重要な機能は、

   1、可動性、可動域の確保
   2、足部の柔軟性、固定性
   
   3、近位関節、骨への伝達性
   4、遠位関節の可動性への関与

   1、2については各関節の可動域の各種の手技あるいは主な筋に対しての手技

   3、4を機能させるのには、とりわけ下腿との運動連鎖が重要になっています。
   特に、荷重下における運動連鎖、特に歩行が重要になります。

 後足部の関節は、

 距腿関節・・・・・・・・・・・・・・・・・・脛骨と後足部の距骨で構成
 距骨下関節(ST関節)・・・・・・・・・・・・・・・・後足部の距骨と踵骨で構成

 ★距腿関節

  臨床では距腿関節の背屈・底屈運動を各種の手技で直接に正常化を図る。

  特に背屈障害が多く距腿関節を正常にすることは重要。
  
  臨床では、外来筋に対する直接的な手技で対応。あるいは筋強化を図る。

  距骨下関節にも良い影響を与える。

 ★距骨下関節(ST関節、距踵関節)

  この関節は、足部の機能として非常に重要なのです。・・・・・・が

  非荷重下において、動きは単純なので手技は有効なのですが、

  臨床的には、荷重下で足部と下腿との運動連鎖が問題となるので、

  関節に対しても、筋に対しても手技だけで臨床的な効果を得ることは非常に難しい。

  したがって、

  距腿関節を正常にした後に、歩行訓練を実行させることが有効だと思っています。

  もちろん素足での歩行が有効だと思われます。


今回は、中足部になります。

横足根関節からリスフラン関節との間が中足部(ミッドフッド)
 
 ★横足根関節(ショパール関節あるいはMT関節)

  距(踵)舟関節の内側の距骨と舟状骨の間の部と踵立関節で構成

   距舟関節・・・・内側の距骨と舟状骨および踵骨で構成
   踵立関節・・・・踵骨と立方骨で構成

  解剖学的に足の切断部位となっている。

  機能的には、足部の柔軟性、固定性の確保。

  その機能は荷重下の歩行時において発揮される。

  距骨下関節が回内位にあるときに可動性のある柔軟な足部をつくり衝撃吸収する。

  距骨下関節が回外位にあるときに可動性を減少さ強固な足部をつくり体重の支持
  および推進テコとして作用する。

  この関節の動きは、距骨下関節の肢位の動きによって変化が生じる。

  ST関節回内位では縦軸で前足部を回外、斜軸で背屈、外転(回内要素)

  ST関節回外位では縦軸で前足部を回内、斜軸で底屈、内転(回外要素)

  多くは横足根関節縦軸での動きに依存する。

  したがって、ST関節回外位になると前足部は回内して母趾側に荷重がかかる。

  当然、ST関節回内位になると前足部は回外して小趾側に荷重がかかる。

  しかし、逆の場合おこりその場合は横足根関節斜軸優位で前足部が作用している。

  この関節を臨床的に、手技においてこの関節を調節するのは難しい?と思っています。

  歩行時の距骨下関節の動きによって変化が生じる。という事ですので・・・・・・・・

  臨床的には、まず後足部の距腿関節の可動域を正常化することになります。

  加えて、やはり正常歩行の訓練となります。

  当然、素足での歩行訓練になります。

  歩行訓練については、以前に簡単に述べていますので、今はその方法で実施してください。

  自宅での足部の改善は、素足の歩行訓練が最も重要で簡単な方法だと思っています。
  
 
足部の問題点として

   X脚、O脚、knee in toe out の運動連鎖、knee out toe in の運動連鎖および

   なぜ? 膝関節の内側裂隙の狭小が多く存在するのか?等の問題を理解してから

  (少なくとも私なりの理解、解釈になってしまいますが・・・・・皆さんも一度考えてください。

   皆さんは疑問に思ったことは無いですか?私は足部の運動連鎖からどうして?

   内側型変形性膝関節症が多くなるのか? 理解できない点でしたので・・・私だけ?)

   歩行訓練は再度まとめて述べてみます。
  

次に前足部。



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 変形性膝関節症 | 足部について

2015年01月08日

膝関節(166)

変形性膝関節症

足部について


臨床において注目するのは、距腿関節の背屈障害を改善する事。


それでは後足部を構成しているもう一つの関節である

距骨下関節はどうでしょう?

この関節は、後足部の距骨と踵骨で構成されている距踵関節になります。

関節の基本の動きは背屈、底屈、内転、外転です。

 「背屈」:踵骨が距骨との関節面を前方に滑るようにして動き踵が前方方向に降下する。

 「底屈」:踵骨が距骨との関節面を後方に滑るようにして動き踵が上昇する。

 「外転」:踵が内方、つま先が外方に動く。

 「内転」:踵が外方、つま先が内方に動く。

臨床的には、

 内転と底屈が混同した動き「内反」という動き。足底が正中矢上面に近づく。

 外転と背屈が混同した動き「外反」という動き。足底が正中矢上面から離れる。


臨床において、非荷重において距腿関節を動きつまり背屈・底屈の運動を正常にすれば

距骨と踵骨の運動も正常に矯正される?と思っています。

距腿関節の正常な動きは、

 内転、底屈、回外が自然に組合わさって、足は内返しという肢位を取る。

 外転、背屈、回内が自然に組合わさって、足は外返しという肢位を取る。

 (後足部において、回外、回内は、一般的には内反、外反と呼ばれる)

後足部は内反の人が多い(95%)という事実からも距腿関節は底屈位の人が多い。

つまり距腿関節は背屈障害が多い。

距腿関節の背屈障害を正常化することは距骨下関節の運動を正常化に導くことができる?

と思っています。

実際、距踵関節のみに直接手技を施そうと思っても困難で距腿関節の動きが加わります。

つまり実際にはどうしても距腿関節の手技が中心になってしまいます。

その意味でも距腿関節の背屈障害を改善することの重要性が理解できます。


臨床では、荷重下においての運動連鎖が重要です。

 本来は身体の重心移動が十分に行われると、

 距骨下関節回外、下腿外旋、大腿内旋・・・・距骨が外転・背屈して踵骨は回外

 距骨下関節回内、下腿内旋、大腿内旋・・・距骨内転・底屈して踵骨は回内

 距腿関節の背屈障害つまり底屈位は、歩行時には重心を後方に残して、

 膝関節屈曲位、股関節屈曲位にて前方に倒れるのを防ごうとして歩行します。

 つまり前方への推進力が低下します。

 代償としてつま先を外向きにさせ背屈の代わりに後足部を回内させたりします。

 後足部の過剰回内ですね。(前足部の回外つまり内反に導かれる結果となる。)

 距腿関節の前屈位は前回述べた下腿三頭筋の短縮に加え、

 前脛骨筋は牽引され常に緊張します。

 前脛骨筋は第一中足骨の内側に回り込むように走行して付着しています。

 前足部内反に加えて第一中足骨の下降して内側縦アーチが崩れて沈下し偏平足になる。

 中足骨が外転し、緊張したこの筋肉に牽引され第一中足骨は外旋していく。

 一方、遠位の趾骨は内旋して内転し外反母趾が形成されることとなる。


内側縦アーチ低下群の過度な回内運動に伴い立脚期に下腿内旋運動が生じる。

内側縦アーチ低下が下腿内旋運動を増強し、膝関節アライメント異常を引き起こす。

膝関節不安定性により内側同様を助長し、内側膝関節に退行性変化を及ぼす。

変形性膝関節症を発症する危険性および助長する結果とる。

 
実際の臨床において手技において足部における細部の治療は難しいと思っています。

臨床においては距腿関節の可動域の改善を第1目的とする。

これが最も確実な方法であり効果も確実だと思っています。


touyou8syok9 at 22:30|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 変形性膝関節症 | 足部について