2015年02月

2015年02月26日

膝関節(173)

変形性膝関節称

足部について

距骨下関節 

 歩行時、地面に踵が着地したとき距骨下関節には地面からの反床力が作用します。

 このとき足関節の調整を行っているのが距骨下関節になります。

 踵骨から伝達された力が距骨に伝わり、距骨が回旋(回内あるいは回外)することにより

 足関節のポジションを決めています。

 距骨下関節の動きは、横足根関節、前足部の運動に影響を与えます。

 また、足部にとどまらず、

 距骨下関節が過剰に回内すると、脛骨は内旋方向に大きく回旋し、膝関節内側では相対的に

 大腿骨に対する運動が大きくなります。

 これは、変形性膝関節症にとって非常に不都合です。

 その他にも、距骨下関節が過剰に回内されると、脛骨・大腿骨の内旋が起こり、

 大腿骨骨頭が後方に変位し、骨盤は前傾・腰椎前彎は増強する可能性が生じます。

 腰椎前彎の代償は胸椎の過剰な後彎、また頭部が前方へ位置されることも容易に考えられます。

 足部の距骨下関節が過剰に回内される原因が存在していると、

 たとえ脊柱・骨盤のこのようなアライメントを改善させるアプローチを行っても、

 またもとに戻る可能性があるともいえます。

 反対に、脊柱・骨盤のアライメントを改善させることで、下肢の変位が軽減される場合は、

 足部には異常が無いということになります。


臨牀において距骨下関節は、

非荷重下と荷重下での内反・外反の観察が非常に重要になります。

ということを理解していても、特に非荷重での臨牀になるとなかなか困難です。

距骨下関節が内反か?外反か?あるいは正常か?

1、非荷重下での評価

  評価はレーザー等を使用して厳密に計測する方法あるいは簡易な方法があります。

  臨牀ではできるだけ簡易的な方法になってしまいます。

  まず、腹臥位にて内果・外果の遠位くぼみに指を当てる。

  後足部を内反・外反させ距骨が均等に当たる位置で固定する。

  ここが、距腿関節を中間位に相当する。

  このときの踵骨の位置を観察する。

  踵骨が脛骨遠位に対して内側を向いていれば、後足部内反とみる。

  実際には、正常な足は約20%〜30%

         異常な足は約70%〜98%

         その異常な足の内訳として、

          回内が亢進(95%):後足部内反が約85%、前足部内反が15%

          回外が亢進(5%):後足部外反が約10%、前足部外反が約90%

   文献により差がありますが、多くの人が後足部内反で外反は非常に少ない。

   後足部内反の人は、非荷重下では縦アーチを保っていても
                荷重下では縦アーチが低下あるいは消失する。
                前足部内反を伴う人は、
                非荷重下、荷重下重荷ともに縦アーチが消失。
    
   足アーチの状態からも、大まかに後足部内反か外反か?の予想も可能。


臨牀では非荷重下での治療になります。

距腿関節の主な靭帯

 内側に三角靱帯

 外側に前距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯

 前方に前脛腓靱帯

 後方に後脛腓靱帯

距骨下関節の主な靭帯

 内側には、底側踵舟靱帯、内側距踵靱帯

 後方には、後距踵靱帯

 外側には、外側距踵靱帯、その前方で骨間距踵靱帯、頚靱帯、

 その前方に、二分靭帯、Y靭帯が存在する。
 この靭帯は、距骨下関節の靭帯ではないが、足関節の捻挫の多くが内反強制により起こる
 内返し捻挫で損傷する外側靭帯を損傷しやすいが、非常に多い靭帯です。

後足部周囲の筋における足部の運動

 長腓骨筋、短腓骨筋・・・・・・・外反と底屈

 後脛骨筋、長趾屈筋、長母屈趾筋・・・・・内反と底屈

 前脛骨筋、・・・・内反と背屈

 長趾伸筋・・・・外反と背屈

 アキレス腱・・・・足の底屈ですが内反と内転しながら底屈することとなる。

非荷重下で、これらの靭帯、筋の調節を行うこととなります。

関節の緩みや、締り具合の確認や各筋・腱、靭帯の緊張や短縮や硬結や圧通などを

確認しそれぞれの異常に応じた処置を行うこととなります。


仮に非荷重下で治療ができたとしても・・・・・(治療する人の欲目かな?)

問題は、荷重下あるいは歩行時が重要になります。

皆さんは、どのようにしているのでしょうか?

次回に、

touyou8syok9 at 22:30|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 変形性膝関節症 | 足部について

膝関節(174)

変形性膝関節症

足部について

距骨下関節

1、仮に非荷重下での診断・治療ができたとしても・・・・・(治療する人の欲目かな?)

  臨牀では、非荷重下での診断後、非荷重下での治療を行うのですが・・・・・・・

  問題は、荷重下あるいは歩行時での観察・診断が重要になります。


2、次に、荷重下ではどうか?

<立位>での観察(後方から見る)

 正常

  距骨、踵骨ともに地面と垂直となり、適度の縦アーチが観察される。

 後足部の内反

  アキレス腱がやや外方に向く。

  O脚や内反脛骨があると大きく外方に向く。

  多くはこのタイプでアーチが落ちている。

 前足部の内反

  アキレス腱は大きく外方に向き、アーチが消失。

 前足部の外反

  アキレス腱は内方に向く。足の甲が高い人に多く見られる。

 荷重下でこのように、ある程度の診断をします。

 その後に、治療を行います。(治療は、非荷重下になってしまいます。)

 そして、治療後の評価?はどうでしょうか?(荷重下での評価になります。)

 荷重下で変化があれば良いのですが・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・おそらく

 それほどの変化が無いのが実情ではないでしょうか?

 どうしましょう?次に、


<歩行時> の観察 

 距骨下内反のある人の歩行は、

   踵接地から立脚中期の終わりまで回内し、踵離地から回外する。

   足関節は底屈位になりやすい。

 距骨下外反のある人の歩行は

    距骨下外反:距骨下関節が外反位にある

    距骨下関節外反の人は、立脚相全体を通じて回内する。

    足関節は背屈位になりやすい。

2、臨牀では荷重下での評価、特に歩行時での観察評価。どうなるか?

 これが問題になります。

 歩行の観察そのものが非常に狭い場所での観察になります。

 リハビリ専門の30坪程度の部屋あるいはグランドなどの広い場所での観察が

 可能な場合は極めて稀でしょう。

 2、3歩〜5、6歩程度の歩行では極めて観察は難しい。

 実際は5,6歩を自然に歩行する広さも全く無いのが実情だと思います。

 臨牀では、自然歩行の観察ができる状況では無いということです。

 観察ができないということは、診断ができない加えて治療ができない。

 これは、非常に困ったこととなります。

 また実際に大きな広さが確保できても、自然歩行での観察・診断は・・・・・・・

 私にとっては、非常に困難のように感じます。

 加えて、治療後の効果の変化が非常に判断しづらい。

 これが、その他の関節であれば、治療効果の判定は、良い方向であれ、悪化の方向であれ

 疼痛の変化、可動域の変化などすぐに確認ができるので、観察・診断・治療における

 フィードバックが可能なのですが、足部は難しい。闇夜に鉄砲状態に陥りやすい。

 これは、治療ではありませんね。危険ですね。

 
そこで私の臨牀の場合は、苦肉の策として以下の方法をとっています。


 以前このブログでも紹介した、「皮膚運動学」 福井勉著 三輪書店

 に述べているテーピングの方法を各部の関節に利用させていただいている・・・・とお話しました。

 同じ著者が、「皮膚テーピング 」 運動と医学の出版から、もっと詳しく臨牀の応用として

 多くのケースの場合の皮膚テーピングの方法を述べられておられます。その著書のなかで

 歩行制御テーピングの項目に、距骨下関節回外・回内誘導のテーピングを書かれています。

 詳しくは、この本を参照にしてください。

  余談ですが、この皮膚テーピングの治療概念は、

   私がお世話になっている触圧覚刺激法研究会における治療概念の一部分と
   通じたところもあり、非常に学びやすく臨床応用しやすかったので、日常で
   利用させていただいています
   関節運動のあらゆるケースで臨床応用できると思います。 一読してみてください。
   なお触圧覚刺激法に関しては、
   理学療法ハンドブック 協同医学出版社 第37章●触圧覚刺激法 小林考誌先生
   皮膚刺激による治療に興味のある方は是非一読してください。

    
 <観察・診断>の方法として、

  まず、

  距骨下関節が内反?外反の判断がハッキリとわからないとき、治療前に

  距骨下関節の回内誘導あるいは回外誘導のテープを貼ります。

  もし間違った方向に貼ると・・・・・・・・

  なんとなくおかしい?不安定な感覚、ぎこちないという答えが返ってきます。
  
  それを確認して、反対に誘導する方向にテープを貼ります。

  正しい方向に貼ると・・・・・・・・・・・・・

  足がしっかりしたとか、歩きやすいとか、スムーズなったいう答えをいただきます。

  稀に変化に気づかない場合もあります。

  この場合いは、悪い反応を与えていないということで解釈します。


臨牀では、このように簡易判断したのちに非荷重での治療をします。

治療後におこの正しい方向に再度、皮膚テープを貼り付けます。

歩行してもらい異常が無いかどうかを確認。

異常あるいは不愉な感覚がなければ、そのまま皮膚テープを貼った状態でを終わる。

帰宅後は、テープを張った状態で、できるだけ歩行していただく。(できれば素足がよい)

網様体脊髄路の反射の利用になり覚えさすことが重要です。



読まれると面倒なように思うでしょうが、今のところ最も簡便で時間も短い済みます。

あくまで私の苦肉の方法ですので。


次回は、後足部から中足部そして前足部です。


皆さんは、後足部から中足部はどのようにされているのでしょうか?

  






touyou8syok9 at 14:47|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 変形性膝関節症 | 足部について

2015年02月19日

膝関節(172)

変形性膝関節症

足部について

前回のお話で距腿関節は、後足部の距骨下関節、横足根関節に連なっている。

したがって足部の臨牀では、距腿関節が第1のターゲットになります。

今回は、後足部の距骨下関節です。

前足部の可動域は、後足部の距腿関節、距骨下関節が主に関連しています。

前足部にも影響を与える重要な関節になります。

したがって臨牀において、第2のターゲットは距骨下関節になります。


臨牀でこれだけは、まとめて整理しておく。

距骨下関節

 距骨下関節(前・中・後の距骨と踵骨で構成された関節)

 基本の動きは、踵骨の底屈・背屈と踵骨の内転・外転です。

  内転と底屈が混同した動きが「内反」

  外転と背屈が混同した動きが「外反」

 運動軸は三つの平面軸をもつ関節で踵骨の回内・回外が加わるので、

 外返し・内返し運動を行うことになる。 これを前額面運動に置き換えてもよいので、

 距骨下関節の運動は、回内と回外になる。 ※足部の用語について今回は後述。

 
 距骨には筋は付属していないので、距骨の動きは周囲の骨に依存している。

 踵骨は、地面に接する。

 踵骨に停止する筋は、アキレス腱を持つ腓腹筋とヒラメ筋のみ。

 ただし、踵骨に沿いながら走行し、前方に停止する筋群が、踵骨を片側から
  
 反対側に押すことが可能。


したがって、距骨下関節は足部と下腿の運動が重要になる。


<非荷重下>・・・・・近位に対して遠位への運動

  距骨は下腿の延長として機能する。

  下腿が内旋すると踵骨が回内する。         

  下腿内旋で踵骨は外返しする。

  下腿外旋で踵骨は内返しする。

  距骨下関節の回内は、踵骨の背屈・外転・外反・・・・・・外返し

  距骨下関節の回外は、踵骨の底屈・内転・内反・・・・・・内返し

 
<荷重下>・・・・・・足底が地面に接している場合
            遠位に対して近位が動く運動
  
  脛骨内旋すると距骨下関節は回内

  下腿内旋すると距骨が内転・底屈し踵骨は回内

  距骨下関節の回内は、距骨の底屈・内転、加えて踵骨の外反

  脛骨外旋すると距骨下関節は回外

  下腿外旋すると距骨が外転・背屈し踵骨は回外

  距骨下関節の回外は、距骨の背屈・外転、加えて踵骨の内反


<歩行時の距骨下関節と脛骨の動き>

  踵接地時、軽度の回外位、脛骨はほぼ中間位

  踵接地後、足底接地手前まで・・・・急速に回内して足底接地で最大回内位

                        脛骨は内旋していき、底底接地で最大内旋位

                        足部は、下腿とともに内旋する。

  足底接地から立脚中期まで・・・・・回外を続けていく。(依然、回内位にある)

                        脛骨は外旋していく。

   立脚中期踵離地まで・・・・・・・・・・回外を続ける。(依然、回内位にある)

                        脛骨は外旋をつづける。

  踵離地で踵離地のやや手前で中間位になり、依然として回外を続け回外位になる。

  その後、足尖離地まで・・・・・・・・・・およそ回外し続け、最大回外位になる。(回外位)

                        脛骨は外旋をつづける。

  足尖離地後・・・・・・・・・・・・・・・回内し中間位からやや回外し回外位で踵接地する。

                     脛骨は外旋し続け最大外旋位に到達後に
                     内旋し、踵接地の中間位に戻る。


臨牀では、非荷重下と荷重下での内反・外反の観察は非常に重要になります。


※足部の用語について、・・・・・・・・理解しましょう。

  内転と底屈が混同した動きが「内反」

  外転と背屈が混同した動きが「外反」

  距腿関節の背屈・外転と踵骨が回内する:外返し(後方から見ると踵は外向く)

  距腿関節の底屈・内転と踵骨が回外する:内返し(後方から見ると踵は内向く)

距骨(後足部)では、回内を外反、回外を内反と呼んだりします。

後足部の回外(内反)は、第2趾を中心軸とし踵骨の外側面を地面につける動き

後足部の回内(外反)は、第2趾を中心軸とし踵骨の内側面を地面につける動き

  内反、外反の動きは、内転および外転の動きと関連するため、以下のように定義

   内反:底屈なしで、内転と回外が組み合わさった運動

   内反:背屈なしで、外転と回内が組み合わさった運動

足部の場合、用語の使い方が一定していません。

これらも、理解しづらい要因です。

新たな「足関節・足部・趾の関節可動域表示ならびに測定法」案 (日本足の外科学会)

以下を参照してください。

 http://www.jssf.jp/pdf/term_proposal.pdf

後足部の動きは外返し内返しの二つに整理されています。

どちらが理解しやすいでしょうか?さらに混乱するでしょうか? 

用語の定義はどのような状態か?どのような運動か? 

一般的には、回内・回外、内返し・外返しの用語は運動の用語として使用され

内反・外反の用語は状態を表す用語として用いられる。

要は、理解できれば良いのですが相手に伝えるとき統一しないと難しいですね。

長くなってしまったので、次回に





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2015年02月12日

膝関節(171)

変形性膝関節症

足部について。

足部については、そろそろ終わろうと思っています。

足部は複雑で運動連鎖も複雑で私自身も充分理解しているとは思いません。

また足部そのものに対しての臨牀もそれほど十分ではありません。

そのためブログで書くことをあえて控えていたのです。・・・・・・・・・・が

変形性膝関節症の治療、予防のためにはどうしても避けることができないため、

今回一応書いていてみました。

開けてはいけないパンドラの箱を開いてしまった。・・・・という感じです。


今回から、足部について臨牀で必要なことを簡単にまとめてみます。

距腿関節

 距腿関節の屈曲(底屈)・伸展(背屈)を理解する。内転・外転は軽度。

 距骨関節の動きの基本は底屈と背屈。
   
 関節面は距骨滑車の上を滑るが、滑車は前方は後方より幅が広い。(約5伉度)盂

 距骨滑車と対応する足関節のほぞ穴を果間関節窩という。

 背屈は20度、底屈は40度、前後方向に開く角度は約125度。

 背屈では、果間関節窩にシッカリと支えられる。

 底屈では、果間関節窩に隙間ができてわずかな回旋と外方への動きが可能。

 これらの運動は、矢状面と15度前外方に開いた垂直面で行われる。
 
 底屈の際は、自然と足尖は下内方を向くこととなる。

 背屈の際は、自然と足尖は上外方を向く事となる。
 
 背屈時には骨性に安定、底屈時に遊びができる。

   脛骨下端部が天蓋、腓骨の外果が外側蓋になっている。

   外果は内果より遠位に突出している。

   背屈すると腓骨は、挙上して内旋し開く。

   底屈すると腓骨は下制して外旋し閉じる。

   長腓骨筋・後脛骨筋・長母趾屈筋の活動が腓骨を引き下げ果間関節窩を深くする。
  
   外果は内果より後方に位置し、内果と外果を結んだ線は膝関節軸に対して外旋位にある。
  
  したがって、

   内返しは骨性制限が弱く不安定で捻挫が発生しやすい。

   外返しは骨性制限が強く安定する。

   
   ※内転と底屈が混同した動きが「内反」

   ※外転と背屈が混同した動きが「外反」

   ※距腿関節の背屈・外転と踵骨が回内する:外返し(後方から見ると踵は外向く)

   ※距腿関節の底屈・内転と踵骨が回外する:内返し(後方から見ると踵は内向く)
  

つまり

    距腿関節は、底屈すると遊びができて不安定になるので関節が自由に動き易くなる。

     足の衝撃の吸収や荷重負荷の移動の際に関節の自由度は必要になる。

    距腿関節は、背屈するとシッカリと安定するので力の伝達が容易になる。

     足部の安定、歩行時の身体の推進力に必要。

  距腿関節は、後足部の距骨下関節、横足根関節に連なっている。

  足部の臨牀では、距腿関節が第1のターゲットになります。

  
<歩行時の距腿関節の動き>

  踵接地は、やや背足位・・・・・背足位、踵のやや外側で接地する。

                    接地荷重で足首がブレない安定性が必要のため背足位。

                    (膝関節も伸展位。)

  踵接地後、足底接地手前まで・・・・底屈し続ける。

                    踵外側を前方に荷重移動していく。

                    (膝関節も屈曲し続ける。)

  足底接地から立脚中期まで・・・・・背屈し続け、足底外側から内方向に移動していく。

                     足底底接地後、膝関節は伸展していく

  立脚中期踵離地まで・・・・・・・・・背屈を続ける。

                     足外側から前方内側に荷重が移動する。

                     膝関節、股関節伸展し身体の前方移動の力を受け
                     反対の遊脚足は推進力で前方に振り込ままれる。
                     片足荷重になるので強固な足の安定性が必要になる。

  踵離地で背屈は最高位に達する。

                     立脚側の足は踵が離地するため、前足部のみで接地する。
                     趾の背屈および固定力が必要。
                     足首の強固性・安定性も必要。
 
                     荷重は母趾球に移動する。


  その後、足尖離地まで・・・・・・底屈をつづける。

                    荷重は母趾に移り最終的に母趾尖が離地する。
                    反対脚は踵接地から足底接地になる。

  ※歩行動作の足関節の背屈・底屈は膝関節の伸展・屈曲動作とほぼ同調している。


 <臨牀では> 

  足首が硬いな〜〜〜〜〜と思う場合が多い。

  この場合は、他動的・自動的にも背屈の動きが悪い。

  あるいは背屈の可動域が減少している場合が多い。

  柔らかい足首だと思っても足関節の背屈障害が存在する場合が多い。

  やや底屈位の足は前足部が柔らかいためそのように感じるのだが、

  この場合でも背屈が完全にできない。あるいは底屈位気味の足が多い。

  扁平足も前足部が内反になっている場合も背屈障害が多い。

  距腿関節の関節可動域の正常化をすることは基本になる。

  背屈を阻止している筋は、腓腹筋とヒラメ筋・・・・・・短縮しやすい。

  前脛骨筋は前方歩行による後方剪断力と底屈の回転力に抵抗しながら

  距腿関節を背屈に作用し、スムーズに前足部に接地させる筋として重要。


歩行で注意する点。

 1、歩行においては、背屈位で踵接地。

   底屈位や踵内側の接地や中足部で着地しないこと!!

 2、足底全体が接地するまでは足底外側を荷重しながら歩行する。

   踵接地後、一気に母趾方向に荷重移動しないこと!!

 3、足底全体が接地した後に内側方向(第2趾方向を目標)に荷重移動していく。

 4、最終的には母趾尖から離地する。

   決して母趾で蹴らない。

 以上。



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2015年02月05日

膝関節(170)

変形性膝関節称

足部について

前足部

足根中足関節(リスフラン関節)

中足趾節関節(MP関節)

趾節間関節(IP関節)


今回の、中足趾節関節(MP関節)および趾節間関節(IP関節)は比較的理解しやすい。

臨牀において、これらの関節の重要な機能は歩行推進期における次の点。

 ○中足骨の水平固定

 ○荷重歩行において足圧中心を内側に移動させる機能。

 ○身体の前方推進に必要な前足部の固定機能。


○中足骨の水平固定

 立脚中期においては、中足骨を固定しておく必要がある。

  これはむしろリスフラン関節の第1、4中足骨、足根骨に付着する腓骨筋と後脛骨筋

  によって水平面で固定されることになる。

 推進期においては、中足骨の固定は、母趾内転筋横頭が重要。

 この筋は中足骨を内側に引き前足部を水平にする。

 この作用は水平中足靭帯の支持をして、推進期における水平剪断力に対応し

 推進期における足の扁平(開帳)を防ぐ。

 この作用が悪化すると前足部が開帳し、第1中足骨頭遠位で母趾外側偏移し

 外反母趾変形につながる原因にもなる。

○荷重の内側移動

 立脚中期から立脚後期の推進期において踵が挙上し始める時期は、

 足圧の中心荷重は足部の外側から母趾球に移動する時期に相当します。

 踵離地すると足外側は床から離れ始めて最終的に母趾に移動する。

  踵離地すると足関節は底屈するので、ヒラメ筋の活動は低下する。

  このヒラメ筋は外側を固定しています。

  長腓骨筋は足関節を底屈を補助し立方骨を持ち上げ、短腓骨筋も補助して

  足部外側を持ち上げることとなる。

 このようにすることで荷重の内側移動が可能になり母趾に移動する。

最終的に荷重が内側移動し、身体を推進させることとなります。


巷で、母趾で蹴って体重移動するといわれています?

確かに歩行の推進期において足の各趾に荷重負荷がのしかかり、

母趾の荷重負荷は他の趾の4倍以上かかるとされています。

しかし、あくまでも荷重負荷であって身体の前方への推進力ではありません。

母趾や各趾に関係する筋にそのようなパワーを発揮する筋はありません。

身体を移動させるパワーは主として大殿筋を主とした殿筋群、ハムストリングス、腓腹筋、

そして足裏にかかる反床力でしょう。

母趾を含めて各趾の重要な機能はブレ無い安定した固定力なのです。

負荷に耐えるこの固定力が発揮できて身体の前方への推進力を発揮できるのです。

また、前足部の中足骨底、母趾底には感覚受容器(特に力学的受容器)が特に多く

存在しており、これらの情報は姿勢安定に重要とされています。


○前足部の固定

 立脚相の推進期では、足趾は床を固定します。
 
 各趾はIP関節で伸展します。

 長趾屈筋、短趾屈筋が趾を床に固定し、中様筋がIP関節を固定伸展します。

 長趾屈筋は屈曲の際に床をつかむ作用がある。(第2〜5趾)

 中様筋は、長・短趾伸筋の補助を受ける。

 この中様筋はIP関節を強く伸展する唯一の筋になります。

 MP関節水平の固定は骨間筋がつかさどっています。
 
 第3骨間筋と短小趾屈筋は第5趾の水平固定する。
 
 不安定な足部において、MP関節が伸展しており、IP関節が屈曲してしまっています。

 この状態は臨牀で多く診られ、非荷重における手技でも効果が上がります。



母趾

第1列の固定と底屈および母趾の背屈が重要になります。

これらは種子骨機能に依存する。

 短母趾屈筋・長母趾屈筋

 長母趾屈筋は床を押し付ける作用がある。

 短母趾屈筋の中にある種子骨が支点として働き、屈筋作用がおこる。
 
推進期がすすむと横足根関節の斜軸優位(前足部優位)になりで前足部は

底屈・内転(回外要素)する。

これは、第1中足骨頭が床に着地するために、第1を底屈する必要がある。

第1列が底屈し第1中足骨頭は後方に移動するため種子骨が腱の方向角度を

決定し母趾が背屈することによりWinndless mechanism(巻き上げ機構)が働く。


治療としては、

要は、各働きをする内在筋の促通および関節可動域の改善です。

触れることができるし、手技も多く存在します。

手技により正常化すると足長が短くなって足部アーチが挙上します。

足圧の中心が安定化するので身体全体も安定します。

ただこの状態も荷重下で歩行するとまた戻ってしまいます。

治療してその後には歩行訓練が必要でしょう。


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