2015年03月

2015年03月26日

膝関節(177)

変形性膝関節症

足部について

足のアーチについて

内側縦アーチの臨牀では様ざまなエクササイズがあります。

有名なところでタオルギャザー運動や足趾でのグー・チョキ・パーのジャイケンなどの

足の内在筋である筋にアプローチするトレーニングがある。

これらは足趾把持力の主動作筋である長母趾屈筋・長趾屈筋、母趾外転筋などに

アプローチしています。

足趾把持力は、バランス能力の向上や転倒予防や歩行速度向上に有効とされています。

足趾把持力の向上は、足趾での床面への圧迫力が強くなり、足部の剛性も強くなる。

アーチ高率が低下した足部は足部内側への荷重負荷が増加する。

アーチが低率の扁平足では中足部内側の接触面積が増加するので足圧中心も内側に変移する。

足内在筋の収縮を促通することにより足趾把持力の向上し足圧中心が外側に移することにより

アーチが上昇すると考えられています。

つまり、足内在筋の筋力を向上させ、歩行時における足圧を変化させ筋力を発揮する

タイミングや筋緊張、固有感覚といった、神経生理学的調節機序をうまく関与させて

アーチの改善を図るエクササイズということになります。

まさに通常歩行における足圧は踵外側で接地して外側を通り、小趾球を通り、

母趾球を通り、母趾を通り離れ離地して遊脚相に移っていく過程をつくる必要性がある。

したがって臨牀の実際としては、内在筋に直接的アプローチよりも歩行訓練が重要。

蛇足ですが、内在筋のエクササイズは重要ですが、それだけではダメということです。

加えて、

足部の剛性力あるいは推進力の向上には距骨下関節の働きが重要になります。

これは、足部の外来筋の作用です。

臨牀でアプローチしやすいのは外来筋になります。


前足部、後足部で足圧が外方にあるほど距骨下関節の外反可動域が小さい。

 つまり、立位において踵骨の外方傾斜が大きい。

 後側部と前足部で外方を通過すると立脚初期と後期には回外筋が回内筋より優位

 立脚初期は前脛骨筋、後期には下腿三頭筋が大きく働く。

 どちらも距骨下関節を回外に働かす。

 回外筋の活動が優位になると踵骨の外方傾斜角度が高くなり距骨下関節の外反角度が減少。

 足圧が小趾球を通ることで、受動的に前足部の外反が生じて踵立方関節が固定されることで、

 立方骨が安定し母趾球の内在筋が働きやすい環境が作られます。

 ※母趾から出ている短母趾屈筋や母趾内転筋斜頭線維は立方骨に付着しており、 
  内転筋横頭線維と短小趾屈筋にてトライアングルを形成しています。
  つまり母趾球荷重においては、立方骨に作用しその安定性に関与している。

距骨下関節が常に回内位になり推進に必要な回外位になることができない場合。

  長腓骨筋のベクトルも変化してしまう。

  その結果、内側楔状骨が外転方向に引っ張られるため横アーチも低下して

  開張足・外反拇趾への変形に進むとされています。

  つまり距骨下関節の回外筋優位が欠如してしまった状態。


<内側アーチに重要な外来筋>

  後脛骨筋:内側アーチを下から支えている重要な筋になります。

         脛骨の後面、腓骨の内側面、下腿骨間筋の後面から強い腱になり
         内果の後方を進み、足の屈筋支帯を通過し、踵骨の載距突起と
         舟状骨粗面との間を走って足底をはしる。
         舟状骨粗面、第1〜3楔状骨、立方骨、第2〜4中足骨の底側面に付着
         
  長腓骨筋:脛骨の外側顆、脛腓関節包、腓骨頭、腓骨の外側縁でその上方3分の2
         前、後下腿筋間中隔、下腿筋膜から出て、短腓骨筋起始部の外側を通り
         平たい腱になり外果の後側にゆき上腓骨筋支帯によって固定され
         前方にまがり、踵骨の外側で下腓骨筋支帯に固定され、
         第5中足骨の後を回って足底に現れる。(立方骨の下を通る)
         第1楔状骨、第1中足骨の底、ときに第2中足骨の底にも付着する。

  前脛骨筋:脛骨上方2分の1の外側面、下腿骨間膜上方3分の2の前面および
         下腿筋膜からおこり下方に向かい腱となって下伸筋支帯を通り、
         第1楔状骨および第1中足骨底の足底面につく。
<横アーチ>

  後脛骨筋と腓骨筋


臨牀ではこれらの外来筋の収縮を促通することです。

立方骨に付着短母趾屈筋、母趾内転筋の斜頭線維も重要ですが

内在筋に対する治療は難しいので・・・・・・・・・・・(エクササイズは有効ですが)

歩行訓練により足圧が小趾球を通ることで、受動的に前足部の外反が生じて

踵立方関節がロックされ安定されます。

立方骨は安定し母趾球の内在筋が働きやすい環境が作られます。

臨牀では、前足部の治療も重要になります。



次回は前足部に移ります。


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2015年03月19日

膝関節(176)

変形性膝関節症

足部について

前足部(横足根関節より遠位部)を述べる前に

その前に、足部の足アーチについて


通常歩行において、足圧は踵外側で接地して外側を通り、小趾球を通り、母趾球を通り、

母趾を通り離れ離地して遊脚相に移っていきます。

これは、きわめて大雑把ではありますが、足圧は外側アーチ、横アーチ、内側アーチを

順次、通り過ぎている状況になっています。


<各アーチの臨牀のポイントについて>

 外側アーチは、

  立脚相においては趾にかかるまで外側部が接地しており足圧が常にかっている。

  つまり、支持性が非常に重要になる。

 横アーチは、

  中足骨、楔状骨、後足部のレベルを持っており広い面積を持つ。

  広い面積を持っており荷重時に中足骨が柔軟に広がることができる。

  つまり、衝撃の緩衝として非常に重要になる。

  中足骨のレベルでは、足趾の水平面での配列を整えている。

 内側アーチは、

  最終的に母趾球と踵の内側が接地し、ウインドラス・トラス機構を働かせる。

  絶妙なバランスを取りながら母趾での安定性・支持性を補償することとなる。

  つまり、荷重維持の安定性、母趾又は足趾側への荷重移動が重要になります。

  これらは体幹の推進力に影響を与える。

  これが、巷で言う推進期で母趾を蹴る?という理由?

  何度も述べているように、体幹を推進する力(パワー)は大殿筋やハムストリングスです。

  母趾にはそんな力はありませんし母趾で蹴るという行為は必要ないでしょう。

  ただ推進力を安全あるいは有効に発揮するために母趾は重要です。

  通常歩行には、母趾そのもののパワーよりも内側アーチの確保が重要です。

  ただ、サイドステップが重要なスポーツには、母趾で踏みつけ安定させる力は必要です。

   私感ですが身体に良いスポーツは基本的には無い!と思っています。
   積極的に行えば行うほど身体に悪影響を与える程度は大きくなります。
   気分転換、楽しみ、レクレーション程度に行うのが、身体に良いと思っています。

  内側アーチが低下すると正常歩行ができなばかりか、荷重負荷は親趾側に集中し、

  それこそ親趾で地面を蹴るという動作が強くなってしまいます。

  その結果、親指側の関節部、拇趾基節中骨骨間関節、第2趾拇趾基節中骨骨間関節、

  及びショパール・リスフラン関節内側部から炎症腫脹・周囲組織の肥厚などが始まります。

  内側アーチの低下は外反母趾や開帳足あるいは槌指変形を伴いやすくなる


立位では、踵(踵骨隆起)・拇趾の付根(第1中骨骨頭)・小趾の付根(第5中骨骨頭)による

三点の支持点に体重がかかり、外側アーチ・内側アーチ・中足骨レベルの外側アーチの

構造とそれを支える弾力の有る靭帯の働きで圧力を分散している。


通常歩行にはどのアーチが欠けても支障が生じることとなります。


臨牀では、内側アーチの低下の観察が特に重要視されています。

実際に巷では、内側アーチが正常であれば正常歩行ができるので

          扁平足・外反母趾を治そうという!!記事が多いですね。

          各種の矯正の器具の装着などは正にコレですね。
          
          効果はあがっているのでしょうか?

反対に、外側アーチの支持性がしっかりとしていれば、横アーチ、内側アーチには支障が生じない。

      という記事もあります。

      内側アーチが崩れたのは常に地面に接地している外側アーチの支持性が壊れた

      結果によるという理由からです。

      したがって、外側アーチの治療重要という理論。

      内側アーチは重要だが、むしろ外側アーチの不安定性を治してから。

      
ニワトリが先か? 卵が先か? 内側アーチの低下の原因は?

通常歩行において足圧が踵中央部あるいは内側接地で外側アーチを通過せずに、

あるいは通過しても短時間で一気に母趾に移行する異常な歩行が多いと思っています。

したがって日常生活では、内側アーチは結果的に崩れてしまった。・・・・と考えています。

外側アーチにアプローチした方が臨牀では実施しやすい。・・・・・・と思っています。

歩行訓練でも外側アーチを意識した方が実施しやすい。・・・・・・・・・と思っています。


治療後に素足で足圧を外側アーチ、横アーチ、内側アーチをゆっくり感じながら

正常の歩行訓練してください!!・・・・・・・・とアドバスしている理由になります。


次回もアーチについて、





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2015年03月12日

膝関節(175)

変形性膝関節症

足部について

次は横足根関節

臨牀において、この関節への直接的なアプローチは難しい。・・・と思っています

まして、荷重および歩行のアプローチは更に困難。・・・・・と思っています。

どうしましょう?


横足根関節は、距踵舟関節と踵立方関節で構成されています。

 距踵舟関節の主な靭帯:距舟靭帯、

 距踵舟関節は、距骨下関節と共同し合って外返し、内返しを行っています。

 踵立方関節の主な靭帯

  踵立方靱帯:二分靱帯の外側部にあり踵立方関節の背面内側部を強める。

  (二分靱帯:距骨と舟状骨および立方骨を結ぶ靭帯)

  踵立方関節は不完全な鞍関節で、運動は著しく制限される。

 その他の靭帯:立方舟靭帯、

 横足根関節のすべての骨は2つの靭帯で支えられている。

 長足底靭帯と短足底靭帯で支えられる。

横足根関節における関連する筋は?

  長腓骨筋、前脛骨筋(腱)


距骨下関節回内位にあると横足根関節との関節軸は平行で柔らかい足。

  立脚初期において横足根関節は可動性を増し接地期の衝撃を吸収する。

距骨下関節回外位にあると横足根関節との関節軸は交叉しで固い足。

  立脚中期から後期にかけは固い足を作り体重支持と推進のてテコとなる。

距骨下関節回外位において

 横足根関節の縦軸では前足部を回内。つまり母趾側に荷重がかかります。

 立脚後期において足圧が外側から内側部に移動し体重移動に必要。

 横足根関節の斜軸では底屈・内転(回外要素)

 斜軸優位の場合は小趾側に荷重がかかる。この場合は前足部が作用する。

距骨下関節回内位では

 横足根関節の縦軸で前足部を回外。つまり小趾側に荷重がかかる。

 立脚相の接地期において足圧は外側にある。

 横足根関節斜軸で背屈・外転(回内要素)
    
 斜軸優位の場合は母趾側に荷重がかかる。この場合は前足部が作用する。

横足根関節はこのように縦軸と斜軸との動きがあり非常に複雑です。

私たちが日常に生活におこる歩行は、常に刻刻と変化する地面の形状に

足関節の動き(横足根関節)が機敏に対応するために必要な機能でもあります。

横足根関節は後足部の距骨下関節と前足部のバランスをとっている。

自由度が必要なために、横足根関節の縦軸と斜軸でバランスをとる必要性がある


そして

立脚後期になり踵が完全に挙上すると前足部にのみに荷重がかかります。

母趾側に荷重がかると前足部は回内するし、小趾側にかかると前足部は回外します。


横足根関節の臨牀での直接のターゲットは、実際には触れない場合が多い。(私の場合)

したがって距骨下関節の次は前足部になります。

それでは、臨牀では必要ないのか?



踵の挙上がおこる立脚相の後期は、足圧が母趾球に移動する時期になる。

体重の移動が外側から内側に行われ、第5中足骨の荷重は踵離地直後になる。

早く母趾に移動する場合には、立脚中期の時間をできるだけ長くする。

つまり前足部の回内を遅らせる必要があります。

遅く移動する場合はこの反対になります。


臨牀においては、足圧が短時間で一気に母趾球、母趾底、母趾に移動する傾向がある。

このような場合に、まだ私は行ってはいないのですが、前回のべた皮膚テープにおける

中期における足圧時間を延長する、あるいは短縮する皮膚テープの使用は非常に面白い。

私の場合は、歩行での訓練において述べていますが足圧に注意しての歩行訓練が

効果的だとおもっています。

特に足底感覚受容器が豊富な部位であるため素足による刺激が重要になります。


次回は前足部



touyou8syok9 at 22:30|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 変形性膝関節症 | 足部について