2015年07月

2015年07月30日

膝関節(192)

変形性膝関節症

膝関節がある一定角度以上曲げられない膝関節の屈曲が動域が制限される。

あるいは膝関節が一定の角度で屈曲したまま。

なぜ?


関節運動で確認するべきコトは非常に多くあります。


急性期ではまず無いと思うのだが、・・・・・・・・・・・

変形性膝関節症では、軟骨のすり減りという概念が強いためか?

X線では患側と健側の両側撮影しているにもかかわらず・・・・・・・・・患側の膝関節しか?

診ていない場合が非常に多いように思われます。


当たり前ですが健側と患側の比較は重要です。

初診、再診にかかわらず毎回健側と患側の比較検討しての診察は必要です。

患側と健側の触診により熱感、浮腫、水腫、大腿周、筋緊張、筋硬結、筋萎縮、圧痛などなど  

比較してわかるコトは非常に多く、比較しないと見逃している場合も多い。


膝関節の可動域について述べているので以下のことは最小限以下は確認する。

 健側の正常可動域

 患側の可動域制限

  可動域の制限が関節包のパターンか? 関節外の非関節包のパターンか?

 他動運動における 疼痛と抵抗感の観察

  過剰な関節可動域

 膝関節の最終域の感覚
 
  健側の正常な最終域感
 
  患側の異常な最終域感・・・・筋スパズム、関節包、骨と骨、空の感覚、弾力的な遮断

   筋スパズム:ROMの早い段階で起こる。動かすとすぐ運動が止まる・・・・・・・炎症

           ROMの遅い最終段階で起こる。・・・・・関節の動揺性の刺激

   関節包:

      硬い関節包

       硬い質感のある最終域の制限・・・・・慢性症にみられる。

      柔らかい関節包

        ROM制限があるが正常域に近い 

        柔らかい感覚は、滑液包炎や軟部組織の浮腫による。

        靱帯損傷の多くは、他の組織が緊張するまで柔らかい最終域感

        可動域全体を通じて抵抗感がある。

        可動域の初期に硬さが現れ最終域に近づくほど強くなる。

   骨と骨:正常可動域に達する前に制限を感じる。

   空の感覚:運動によって痛みが生じるために起こる。
   
          抵抗感がなく疼痛のために運動ができなくなる。

          筋スパズムは伴うことはない。

          患者は最終域感を表現するのは難しい。

   弾力的な遮断:可動域の制限が起こるところで、跳ね返りを感じる。

 不安定の感覚

  正常な膝関節では、

   膝関節伸展位では回旋は無い。内転・外転の側方動揺は無い

   膝関節屈曲位では、内旋、外旋の回旋は可能。屈曲角度によって影響させる。

                内転・外転はわずかに可能

   膝関節屈曲位においても前方引き出し、後方引き出し運動は無い。

 患側の膝関節の不安定テスト



膝関節の可動域制限には、

 筋収縮の影響による制限・・・・・・・・筋スパズムや痙縮

 拘縮の発生による制限・・・・・・・・・・関節周囲の軟部組織の器質的変化

 強直の発生による制限・・・・・・・・・・関節構成体の器質的変化


要は、可逆的的な膝関節の屈曲位なのか?可動域の制限なのか?

    非可逆的な膝関節の屈曲位なのか?可動域の制限なのか?

強直は非可逆的になってしまいます。

拘縮はどうでしょうか?


関節拘縮と関節強直をもう一度おさらいしてみます。

なんとなく理解しているつもりですが、知っているようで知らない?

治療のヒントが多くあるように思います。

次回、もう一度再発見してみましょう。






touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2015年07月24日

膝関節(191)

変形性膝関節症

膝関節に重要なことは膝関節が伸びること。完全に伸展できるということ。

膝関節が屈曲してしまい拘縮が発生すると、立位では重心線が膝関節の後方を

通って膝関節に屈曲トルクが働き、膝関節そのものに負担が増加し、日常生活において

膝関節に炎症、疼痛などが発生し易く膝関節の変形が進行してしまう。

このような状況で高齢化すると女性ホルモンの関係、骨質の低下、下肢筋力の低下などと

多種の原因因子が加わり膝関節の変形を増幅進行させてしまいます。

つまり膝関節の屈曲位の拘縮を作らないことが単純であるが予防に重要なのです。


それでは膝関節屈曲障害つまり膝がある角度以上曲がらない場合

 膝関節が曲げられない。

 トイレでしゃがめない。

 正座ができない。

 日本人は外人に比べ様々な和式独特の生活が残っているので、キチント屈曲できないと

 非常に心配をしますね。

 キチント曲がらないと非常に心配します。

 本当は、キチント伸展できない状態を心配するべきなのです。

 キチント屈曲できない、その前に完全に伸展できない状態があったのですが・・・・・・・・・・・

 その時期に気づいて治療と保存療法すれば非常にスムーズに軽快するのですが・・・・

 過ぎ去ったことは仕方が無いですね。


膝関節はいったいどの程度の屈曲角度が必要なのか?どこまで曲がれば良いのか?

生活上に必要な膝関節の屈曲角度について

膝関節は日本人の生活においては、

 日常の生活歩行には48°〜85°、10僂粒段の昇り80°・降り100°

 椅子や様式トイレからの立ち上がりには100°の屈曲角度が必要とされ

 和式動作の胡坐130°、横座りで145°、床からの立ち上がりで136°、

 正座で150°とされより深い屈曲角度が必要とされています。

 また、自転車こぎでは120°、ランニングには135°必要とされています。


ちなみに変形性膝関節症の手術で最も人工関節置換術(TKA)にて

膝関節屈曲角度90°では不十分であり、QOL を考えると120° 以上の確保が

膝関節のリハビリテーションにおける一つの指標とされているようです。


それでは、本来の膝関節の可動域(ROM)は?

膝関節のROM

  股関節伸展位:屈曲130°  伸展0°・・・・・・・となっています

  股関節屈曲位:屈曲130°  伸展0°

 他動的には、踵を殿部に接しさせることができる。

  大腿と下腿後面の筋肉の弾性によって制限を受け150°〜160°

 自動運動での屈曲域

  股関節の肢位により変化する

  股関節屈曲位では、140°

  股関節伸展位では、120°

日常生活ではやはり、120°以上は欲しいですね。

でも、変形性膝関節症で120°屈曲できる人は非常に多いと思います。

膝関節の手術は疼痛が強くなって我慢できなくなって踏み切る人が多いと思います。

このように考えるとTKAの必要性は屈曲角度の確保では無く?

むしろ除痛が最大目的では?


以上を念頭に置いて膝関節の屈曲拘縮をもう少しつづけます。



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2015年07月16日

膝関節(190)

変形性膝関節症

大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯

この筋ー靭帯は緊張して短縮し易いので膝関節の伸展制限になります。

膝関節屈曲位の改善(伸展し易くする)には緊張を緩め、短縮を正常にすることは重要です。

また股関節の側方の安定化、膝関節の前内側方向の安定性にも重要です。

内反膝に対しては内反モーメントに対する安定化にも関わる。

変形性膝関節症にとって重要な筋−靱帯になります。


では?臨牀でどのように対応、処置しているのか?

ストレッチ? 筋硬結の処置?

解剖を理解すると大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯の緊張・短縮そのものに直接的に

大きく有効に対応できる手技や運動療法はなかなか難しいと思っています。

臨床で実際なかなか効果が上がりにくいな〜と不満を感じられている人は多いのでは?

特に膝関節あるいは股関節に障害がある人に対しては不満を感じられていませんか?

いかがでしょうか?

今まで、筋連結の応用として大殿筋、大殿筋中殿筋移行部、小殿筋などの殿筋の筋硬結の処置

外側広筋あるいは内側広筋への処置などを実施していました。

時折、ランナー膝の場合に皮膚テーピングを大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯に筋活動抑制の目的で

貼ることはありましたが、変形性膝関節症ではこのテープも使ったことがありません。

まして直接的な手技は大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯には実施していませんでした。

私自身非常に困っていた状態でした。


ところが最近いつもお世話になっている触圧覚刺激法 小林教室にて

触圧覚刺激法の応用編として

骨筋膜伸長手技前触圧覚刺激法と骨筋膜伸長手技を直接ご教示していただきました。

  (簡単な内容は「医道の日本」2015年4月号:特集筋膜の最新情報の項にて
   触圧覚刺激法の応用としてP30〜33に記載されていますので参照してください。)
  

この方法は、処置しづらかったこの大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯の短縮にも効果的です。

この手技は膝関節に限らず、そのほかの関節周囲の筋・筋膜の内圧の減圧させ、加えて

関節にへばりついた硬結のような物に直接に対応できる手技で、骨筋膜あるい筋腱移行部に

直接影響を与えることのできる非常にダイナミック的な手技だとおもいます。

いろいろな場面の臨牀に応用できる素晴らしい手技だと思います。


今回は触圧覚刺激法の宣伝のようになりましたが・・・・・・・・・・・申し訳ありません

もっと簡単に有効に処置できる手技があればその方法で行えば良いです。

手技は、いかに副作用がなく身体に優しいく効果的であるかどうかの等が問題ははなりますが、

手技は、目的達成の方法の一手段です。

触圧覚刺激法が唯一、最高のの方法では無いと思っています。

その方法が患者さんが納得されるのなら、治療させれている先生が使いやすい方法で

実施すれば良いのです。


みなさんは膝関節が曲がりにくくなったコトを心配されます

何度も言うように、変形性膝関節症の予防は膝関節が完全に伸展指させることが重要。

では膝関節を屈曲させることは?問題視しないの?



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2015年07月10日

膝関節(189)

変形性膝関節症

大腿筋膜

 大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯は大腿筋膜を被っている筋・靱帯

では?大腿筋膜は?

これも知っているようで知っていない。あるいは理解していない。(私だけ?)

今回も解剖学を中心にして。


大腿筋膜は、大腿の筋を覆う筋膜・・・・・・・・あたりまえ。

 前方は鼠径靱帯に続く
 
 大腿筋膜からは、筋群を隔てる結合組織板を深部に送って筋間中隔を形成する。

 筋間中隔を3種に区別する。

  内側(大腿)筋間中隔:小転子から大腿骨の粗線の内側唇にそって下行し
                内側広筋と内転筋群との間にある。

  外側(大腿)筋間中隔:大腿二頭筋の短頭と外側広筋との間にあって
                大腿骨の粗線の外側唇から外側上顆に達する。

  後(大腿)筋間中隔:内転筋群と屈筋群との間にあり薄い。

  これらの中隔は上腕の物に比べて、発達が悪く薄い。

   これは、筋膜と筋膜の区別が上腕の筋ほどハッキリと分類できない?

 大腿の外側部は、大腿筋膜のうちで最も強く、これに大腿筋膜張筋および大殿筋の一部が付着する

 この部から下方を特に腸脛靱帯といい、腸脛靱帯の下端は脛骨の外側顆につく

 大腿筋膜は、縫工筋を被い腸恥窩の外側縁で浅・深2葉に分かれる

 大腿筋膜が恥骨筋を被う部分すなわち深葉を恥骨筋膜という

 恥骨筋膜は、腸骨筋膜の下端と合して腸恥筋膜をつくる。
 
 この陥凹部には大腿動・静脈脈、リンパ節、リンパ管などが入る。

 大腿筋膜の浅葉は縫工筋の前面を被い、この筋の内側で鼠径靱帯のすぐ下方には

 内側縁を欠く鎌形の縁がある。これを鎌状縁という。

 鎌状縁は恥骨筋膜とともに円形または楕円形の陥凹すなわち伏在裂孔を形成する。

 鎌状縁の下方の縁を下角といい、恥骨筋膜への移行は不明瞭。

 上方の鋭利な部は上角で、鼠径靱帯・裂孔靱帯・恥骨筋膜などに移行する。

 伏在裂孔は薄い篩状筋膜に被われ、この筋膜は鎌状縁、大腿筋膜および恥骨筋膜と

 連なり、多数の孔に貫かれ血管および神経を通す。

 伏在裂孔は外大腿輪で大腿管の外口に当たる。

 なお、鼠径靱帯と長内転勤および縫工筋との間に成立する三角状の陥凹を

 大腿三角といい、下方は内転筋管に連なる。

 大腿輪と鎌状縁との間にある管を大腿管という。

 大腿輪の内側は裂孔靱帯、外側は大腿血管を含む大腿血管鞘、前方は鼠径靱帯、

 後方は恥骨櫛および恥骨筋膜によって境される。

 入り口部の大腿輪は解放した間隙ではなく横筋筋膜の一部からでき、多数のリンパ管

 およびリンパ節に貫かれた平板すなわち大腿輪中隔に被われている。

 なお腹膜はこの上(最内表面)を被い陥凹して大腿窩を形成する。

 大腿管の前壁は鎌状縁の上角、後壁は恥骨筋膜、外側壁は大腿血管鞘からなる。

 裂孔靱帯から恥骨櫛に沿って横走し、腸恥靱帯(すなわち腸恥筋膜)に達する靱帯を

 恥骨靱帯という。

 日本靱帯解剖学(南山堂)の大腿筋膜の項目を書き写しました。

 すこしヒツコイようですが、特に鼠径部周囲の解剖は後に述べる大腿の筋膜の

 内圧を下げるには重要な部位になるのであえて全文を書き写しました。


ついでに近位部の殿筋膜と大殿筋

殿筋膜

 骨盤外筋(大殿筋と中殿筋の前上部)を被う筋膜。

 腸骨稜から始まり下方は大腿筋膜につづく。

大殿筋

 大殿筋は、粗大な筋束が集まってでき、方形を呈し、斜め下外方に走る

 腸骨翼の外面で、後殿筋線の後方・仙骨および尾骨の外側縁・胸腰筋膜・仙結節靭帯から

 起こり、下外側方に走る。

 大転子を越え、浅層は大腿筋膜の外側部で腸脛靱帯に移り、深層は大腿骨の殿筋粗面につく。


いかがでしょう?

意外と知らないことが多かったのでは?

ところでネットサーフインしていると以下の文献が見つかりました。

大腿筋膜ー腸脛靱帯の解剖がより理解し易くなると思います。 是非ご参考にしてください。


「腸脛靱帯遠位部の線維構築と大腿膝外側支持機構との関連性について」
                      第10回臨床解剖研究会記録  2006,6,17

   http://www.jrsca.jp/contents/records/contents/PDF/7-PDF/p20-21.pdf

「腸脛靱帯の構成線維とその機能解剖学的意義について」
                      第9回臨床解剖研究会記録   2005、6,11

   http://jrsca.jp/contents/records/contents/PDF/6-PDF/p06-07.pdf


さて、大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯が緊張あるいは短縮していることはわかっても

臨牀では、それほど効果のある手技操作が直接できなかったのは事実です。(私だけ?)

皆さんはどのようにされているのでしょうか?



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2015年07月02日

膝関節(188)

変形性膝関節症

大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯について

 膝関節の障害としてランナー膝で非常に有名な腸脛靱帯炎があります。

 膝関節の屈曲作用を持っていますので、屈曲作用を持っているために

 緊張あるいは短縮すれば膝関節の伸展障害の原因となる。

 この筋もハムストリングスと同様に緊張し、短縮し易くなる筋ー靱帯ですね。

 非常に有名だけど・・・・・・イザ臨床での対応はハッキリとしていません。(私だけ?)

そこで面白くないかもしれませんが、少し解剖学から


大腿筋膜張筋

 大腿筋膜張筋は解剖学では寛骨外筋となっています。

 大腿筋膜を張る扁平な筋で、中殿筋の前にある。

 上前腸骨棘から起こり、大転子の前を経て腸脛靱帯にうつり、下方に向う。

 脛骨の外側顆につく

 大腿筋膜を張り、下腿を伸ばすと脛骨を外転する。

 股関節における運動は、屈曲、外転、内旋に作用する。

  股関節の屈曲筋が働く際、股関節が外旋するのを防ぐ役目を担っています。
  これは、歩行などの際に、大腰筋や腸骨筋は股関節を外旋する働きがありますので
  これを防いで、脚が真っ直ぐ運ばれるように補正するように働きます。

  つまり、中殿筋、小殿筋とともに、片足起立時の骨盤安定に関与しています。

  結果的に、膝関節に対しても重要な役割を果たしていることになります。

 膝関節においては、腸脛靱帯を介して膝関節の運動に作用します。

 膝関節における運動機能は、

  膝関節屈曲90度以下では、膝関節の伸展に作用。
 
  膝関節屈曲90度以上では、膝関節の屈曲に作用。
  
  膝関節の屈曲角度と無関係に下腿の外旋に作用する。


腸脛靱帯

 大腿筋膜の外側部が腱膜様に著しく厚くなった部分。

 近位は、大腿筋膜張筋と大殿筋へとつながる。

 遠位は、脛骨上端の前外側面(ガーデイー結節)に付着する。

 後方はそのまま外側大腿筋間中隔となり、外側広筋と大腿二頭筋と区別する。

 外側広筋の一部の線維が起始している。

 脛骨付着付近では、その線維の一部が外側膝蓋靱帯支帯へと進入し、

 膝蓋骨の安定に寄与している。

 膝関節の前内側方向の安定性に関与するstabilizerとして重要。

 膝関節の伸展により後方が緊張し、屈曲により前方部が緊張する。

 膝関節が90°〜100°を超えて屈曲すると、全体に弛緩する。
  
 最初なぜ?解剖学の本に、このようなことが書いてあるか理解できませんでした。

 90°以上屈曲してしまえば弛緩するので、触診にはこの肢位が理解しやすい。

 臨床では、膝関節のわずかな屈曲位が問題となります。

 大腿筋膜張筋は膝関節軽度屈曲位では伸展に作用します。

 では?伸展制限には関係が無い?・・・・・・・・

 膝関節が屈曲すると前方の部位が緊張する。(黒字のところに注意)

 これがとっても重要です。

 膝関節軽度屈曲位の人の大腿筋膜張筋の前方部をよく観察すると・・・・・・・・

 確かに緊張して張っています。 よく観察してください。

 大腿筋膜張筋表層の線維、深層の線維、大殿筋の4つの筋層、中殿筋の表層の筋層、

 外側広筋表筋、外側筋間中隔との関連が重要になります。

 運動器疾患はつくづく解剖学を理解することが重要だと認識します。



解剖学から大腿筋膜張筋ー腸脛靱帯は大腿筋膜と非常に関連性があることがわかります。


次回に、
  
 


 



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症