2015年11月

2015年11月26日

膝関節(206)

変形性膝関節症

 1、神経性拘縮の末梢性の神経の問題。
 
 2、疼痛の軽減とともに拮抗筋と主動筋の筋力のアンバランスで発生する拘縮にアプローチ。

2は、すでにほとんど述べています。

問題は1、の神経ですね。

まとめようとしましたが、私には神経の問題は荷が重く複雑すぎて簡単には無理でした。

(やはり、分かっていない理解が浅いという事実が露見される結果となりました。(^_^;)

そこで、臨床で実際に利用でき、あるいは利用している項目を羅列してみました。

本当に神経学を理解するのは難しい!!

まして臨床に役立てようとすると・・・・・・・・・・・・更に難しい。


申し訳ありませんが理解できないまま、数回に分けて少し羅列して書いてみようと思います。

臨牀に役立つ、あるいは少しでも臨牀のヒントになれば・・・・・・・・・・・・。

よろしければお読みください。



常識として

 末梢神経は、おおまかに脳脊髄神経、自律神経

 脳脊髄神経は脳神経および脊髄神経
 
 自律神経は交感神経、副交感神経

 軟部組織の疼痛には特に交感神経が関係深い



あたりまえですが、痛みは伝達される


感覚受容器には

非神経性感の感覚容器と神経の一部が刺激を受ける神経性の感覚受容器がある。

痛みという侵害刺激を受容するのは神経性の感覚受容器で一次侵害受容ニューロン

その細胞体は、後根神経節(脊髄神経節、三叉神経節)にありその部から末梢の感覚受容器と

脊髄や脳の両方に軸索線維を伸ばしている。

脊髄内に到達すると、次に二次侵害受容器ニューロンに情報が伝達されます。


侵害受容器には高域値機械受容器、ポリモーダル受容器がある。

 高域値機械受容器

  強度の機械刺激に反応

  針で刺したり、金槌で誤って叩いたり、捻挫などの鋭い痛みで判別性の感覚

  伝達速度が非常には速い。

  神経線維はおもに有髄Aδ線維

  修飾作用は末梢、中枢刺激、心理的要因には影響されない。

 ポリモーダル受容器

  機械的刺激、15度以下の冷却刺激、43度以上の熱刺激、発痛物質、炎症物質にも反応し

  痛みを増強させる。その他にブラジニキニン受容体、神経成長因子受容体をはじめセロトニンや

  ヒスタミンなどに対する多くの受容体が埋め込まれている。

  また、炎症が続いたり神経が損傷されたりする病的な状態において、通常では痛みを引き起こさない
   
  触刺激や体温程度の温度にも反応して、痛みを引き起こす。

  この受容器は侵害刺激である侵害的な熱、機械的、化学的刺激の全てに反応

  鈍い痛み、うずく痛みで精神的、感情を感知して増強される原始性感覚

  修飾作用は末梢、中枢刺激にて抑制される。心理的要因に増強される。

  神経線維は皮膚では主に無髄C線維、深部組織では有髄Aδ線維および無髄C線維


例えば、膝を単純に捻挫したときや針で刺したり直後に感じる痛みは部位が明瞭

 これが一次痛で一次侵害受容ニューロンの高域値機械受容器あるいは熱受容器が反応する。

その後、ハッキリしないが膝関節周囲が鈍く、疼くような、焼けるような、だるいような持続する痛み、

痛みが日によって増強したり何かの拍子で増強したりする慢性痛など

 これが二次痛で二次侵害受容器ニューロンのポリモーダル受容器が反応している。


骨格筋にも上記のような高域値機械受容器、ポリモーダル受容器がある。

 ブラジニキニンやヒスタミン等の内因性の発痛物質だけでなく、外傷や運動によって引き起こされる

 低酸素状態や代謝障害、血中のアドレナリンの亢進状態にも反応する。


筋と関節を支配する神経線維は儀欧ら厳欧吠けられている。

a群線維は筋紡錘の一次終末から出る神経線維

b群線維は腱紡錘からでる神経線維

況伽維は筋紡錘の二次終末から出る神経線維

祁伽維はAδ線維に相当し、筋の伸展、収縮、非侵害性圧刺激に反応し、温度刺激。化学刺激

により感作され、その三分の一が侵害受容器に変わり、虚血、低酸素、侵害性の局所的筋圧上昇に

反応するようになる。

言維の多くは髄鞘におおわれない。

 結合組織、骨格筋の細動脈壁に存在し、ポリモーダル型の無髄C線維に相当し、

 侵害受容性の化学刺激や温度感受性、局所の圧上昇、虚血に反応する。


我々の手技テクニックの多くは、以上の事柄を応用する事となっている。





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2015年11月12日

膝関節(205)

変形性膝関節症

今回は、簡単にまとめてみます。


膝関節に重要なことは膝関節が伸びること。完全に伸展できるということ。

膝関節屈曲位の姿勢は歩行など全ての点において膝関節の軟骨の変性の原因になります。

膝関節がわずかに屈強位になるとあるいは屈曲位が続くと変形性膝関節症に進行し易い。

とにかく早く気づいて、早く治療し、完全伸展位にすることは治療の第一歩です。

不幸にして軟骨変性が進行し変形性膝関節症に罹患してしまって、膝関節の屈曲拘縮に

陥った場合においても拘縮を改善することおよび拘縮を進行させないことは、

変形性膝関節症において重要です。


そのために、臨床においては

1、疼痛の消失あるいは減少。

  疼痛の悪循環 血行、リンパ循環の影響等々を改善する。

2、骨格筋由来の悪循環を改善する。

  筋スパズム、筋浮腫に対して対応する。

  筋線維に対するアプローチ

  筋膜に対するアプローチ(筋連結も含める)

  筋膜ー筋腱移行部ー腱ー靱帯ー骨膜ー関節包(滑膜・線維膜)の一連


ここまで治療が進み、初めて関節を他動的に無理なく安全にわずかに動かすことができる。

1,2,の段階を踏まないで関節を動かすのは拷問でありむしろ関節周囲を損傷させる。

様々なテクニックをつかって改善できる環境を整える。

なかなか長期の時間を必要とします。

拘縮した関節の可動域はいきなり拡大するという治療は無い?と思っています

ある意味に治療において、関節可動域が少しでも拡大する。

あるいは

関節が動くようになる。・・・・というのは治療の結果です。


以上の拘縮は大雑把に結合組織性拘縮、筋性拘縮、関節拘縮、

               神経拘縮の反射性拘縮、痙性拘縮の一部、皮膚性拘縮の一部に

               対応したことになります。

その他に、重要なのは神経性拘縮の末梢性の神経の問題です。
 
疼痛の軽減とともに拮抗筋と主動筋の筋力のアンバランスで発生する拘縮には、

臨床上アプローチが必要不可欠だと思っています。





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2015年11月05日

膝関節(204)

変形性膝関節症

実際の臨牀では、関節モピライゼーションと関節マニピュレーションとの分別は困難で、

学問的には、狭義のモビライゼーションと狭義のマニピュレーションと分類しているようです。

  狭義のモビライゼーションは、関節の副運動または関節の遊びを徒手によって他動的に

  元に戻すこと。

  狭義のマニピュレーションは、スラスト(急に押す手技)

臨牀では、併用される場合が多い。


関節包をストレッチするというと大きな力、大きなモーションがいるのか?

関節運動学の骨運動の基本である屈曲・伸展・外転・内転・外旋・内旋というと

非常に大きな運動モーションが必要に思ってしまいますが、大きなモーションは必要無いのです。

 関節運動の副運動である関節包内の転がり運動、滑り運動、軸回線運動を利用する。

 関節の「ゆるみ」の肢位で行うのが原則で、

  関節面を引き離す離開、関節面に対して横に動かす滑り、関節面の圧迫などを行う。

Maitlandの体系でグレードを機銑犬吠け、スラストをグレード垢箸靴討い泙后

  グレード機Р墜旭茲粒始部位での振幅の小さい運動
  グレード供Р墜旭萋發任凌局の大きな運動で、可動域制限まで達しない運動
  グレード掘Р墜旭萓限のあるところまで達する振幅の大きな運動
  グレード検Р墜旭萓限のあるところでの小さな運動
  グレード后Р墜旭萓限のあるところでの小さい速度の速い運動
  
  グレード機銑兇歪砲澆関節制限になっているときに用いる

  グレード靴鉢犬牢慇瓩鬟好肇譽奪舛垢觴蠱覆箸靴突僂い

  グレード后淵好薀好函砲亘標羸スパズムがなく、最大限の改善が得られない場合で、
  ごくわずかな痛みが可動域の最終部位のみに残っている場合に用いる。

 ここで注意するのは、関節は関節運動の基礎となる転がり、滑り、回旋運動よって動かす事で、

 目的とする関節が支点となって関節運動をしているのです。

 実際に動かしている力点はその目的の関節部の遠位部になるので、モーションが必要以上に

 大きくなり無理な関節運動を行い易い点にあります。


関節を構成している骨を動かすことによって関節包がストレッチできます。

 肩関節が理解しやすいので、

   Thrust の不使用においては(狭義のモビライゼーションになるかな?)

    屈曲させれば上腕骨の骨頭が自然に下方カプセルを押さえ伸長される。
    伸展させれば上腕骨の骨頭が自然に前方カプセルを押さえ伸長される。
    外旋させれば上腕骨の骨頭が自然に後方カプセルを押さえ伸長される。
    内旋させれば上腕骨の骨頭が自然に前方カプセルを押さえ伸長される。
    外転させれば上腕骨の骨頭が自然に内側方カプセルを押さえ伸長される。
    内転させれば上腕骨の骨頭が自然に外側方カプセルを押さえ伸長される。

  その後にThrust を使用すれば各方向に動かす。(狭義のマニピュレーションになるかな?)

 ただ膝関節にはこのような方法がとれない。

   膝関節は複合関節ですので運動時時は次のような運動をおこないます。

  脛骨大腿関節では
   
   屈曲すると、脛骨と大腿骨は最大伸展から最初の15°〜20°は内旋して後方に滑走
   伸展すると、脛骨と大腿骨は前方に滑走し、伸展最終域15°〜20°は外旋

  膝蓋大腿関節

   屈強すると、膝蓋骨と大腿骨は下方滑走
   伸展すると、膝蓋骨と大腿骨は上方滑走
   
  このような運動をするので

  膝関節は基本的には他動的に屈曲・伸展運動させれば自然と膝関節の内旋・外旋運動を

  同時におこなうことができている。

  したがって臨牀での基本はあくまでも屈曲伸展運動になります。

  更に手技を行う場合は?

  側方運動は
   
   伸展位では安定している。

   屈曲20〜60°で不安定
   内側側副靱帯は、外側側副靱帯より強いので外側法運動は内側側方運動より大きい。
   
   60°以上の屈曲位では膝関節は安定

   したがって、膝関節の「ゆるみ」の肢位は半屈曲位になります。
 
  前後運動は、
   
    安定して他動的には動かない・・・・前後の引き出しは存在しない。

  臨牀では、膝蓋骨の「すべり」運動が重要になります。

  膝蓋骨の頭側、尾側、内側、外側へのすべり運動は屈曲制限の場合は必要になる場合がある。

 
その他、重複しますが膝関節での常識として
  
  完全伸展位

     側腹靱帯、十字靱帯のため膝関節は伸展位においては膝の軸回旋はおこらない。
  
  屈曲20〜60°
     
     脛骨の内旋・外旋は可能
     60°屈曲位では回旋域は30°
  
  90°屈曲位では十字靱帯は緊張し、内側側副靱帯はわずかに弛緩
     
     脛骨の回旋は可能だが、可動域は減少し、20°
  
  60°屈曲位で膝関節は最大の回旋の不安定性を有することとなる。
   
  したがってこの位置が危険で事故が起こる。60°屈曲位にて、外反、外旋が強要されると・・・

   内側側副靱帯が断裂すると外旋は前十字靱帯で制動できなくなり、外旋がさらに増加して、
   55°になりこの限度を超えると、前十字靱帯の断裂が起こりやすくなる
   これが膝外傷の典型例、外反・屈曲脛骨外旋の受傷機序

以上を考慮して、様々なテクニックを利用して関節包を緩ませ結果的に関節可動域を改善させる。

くれぐれれも、無理な力、無理な運動軌跡から離れた大きなモーションを行わない。





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