2015年12月

2015年12月24日

膝関節(210)

変形性膝関節症

1、神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

  前回は、膝関節の伸筋。

  今回は、膝関節の屈筋ですが・・・・・・・・

  強力な屈筋は、半膜様筋、大腿二頭筋の長・短頭

この二つの筋は、仙骨神経叢(L5、S1神経根と付随的にL4、S2、3神経根)の終末枝である

坐骨神経により支配されている。

この坐骨神経は、坐骨神経痛などで非常に有名ですね。

誰もが知っている坐骨神経? 本当でしょうか?


今回は、この仙骨神経叢の坐骨神経について

一連の流れを理解して臨床に応用できれば・・・・・・・・と思っています。



腰神経:五対(L1〜L5)あり前枝、後枝の2枝に分かれる。

  後枝

   内側枝と外側枝に分かれ、下背側の皮膚と筋に分布

   第1〜第3腰神経(L1〜L3)後枝の外側枝は、上殿皮神経を作り、上殿部の皮膚に至る

  前枝

   腰椎横突起の間を通って脊柱管を出て、仙骨神経および尾骨神経の前枝と結合して

   腰仙骨神経叢をつくる。

仙骨神経および尾骨神経

 仙骨神経は、5対(S1〜S5)、尾骨神経(C0)は1対で、おのおの前・後の2枝に分かれる

 腰仙骨神経叢

 腰神経、仙骨神経および尾骨神経の前枝は、ひとつの強大な神経叢すなわち

 腰仙骨神経叢に結合し、体幹の最下部、ことに下肢を養う。

 腰仙骨叢をさらに腰神経叢、仙骨神経叢、および陰部神経叢に分ける。

  腰神経叢(Th12〜L4)

   前回の大腿神経は腰神経叢の最大神経で運動性と知覚性の神経になる。

  仙骨神経叢(L4〜S3)

  陰部神経叢(S2〜S4)


本題の仙骨神経叢

 仙骨神経叢は、上方3仙骨神経(S1〜S3)の梨状筋の前面で、第4腰神経(L4)の一部と

 第5腰神経(L5)と合してでき、その形は尖端を梨状筋下孔に向けたほぼ三角形を呈する。

 仙骨神経叢からは、人体で最も強大な坐骨神経がでる。

 第4および第5腰神経は、合して腰仙骨神経幹と呼ばれる共同幹を作る

  ○筋枝

   梨状筋、内閉鎖筋、双子筋、大腿方形筋に至る

  ○上殿神経:運動神経

   仙骨神経叢(L4〜S1)から上殿動・静脈とともに、大坐骨孔で梨状筋の上、梨状筋上孔を
   通って小骨盤を出て、中・小殿筋の間を走り、この両筋および大腿筋膜張筋に分布する

  ○下殿神経:運動性

   仙骨神経叢(L5〜S2)から上殿動・静脈、坐骨神経および後大腿皮神経とともに、大坐骨孔で
   梨状筋の下、梨状筋下孔を通って小骨盤を出て、主として大殿筋の内面に達しこの筋に分布する

  ○後大腿皮神経:知覚性

   仙骨神経叢(S1〜S3)から坐骨神経の後側から起こり、大坐骨孔の梨状筋下孔を通り
   小骨盤を去り、大殿筋の下縁に出て坐骨結節と大転子の中央を下り、大腿および膝関節後面の
   皮膚に分布し、その下端は腓腹部に至り、次の2枝を分枝する。

  ○下殿皮神経:知覚性

   大殿筋の下縁を回って上行し、付近の殿部皮膚にゆく。

  ○会陰枝:知覚性

   坐骨結節の下を通って、会陰および陰嚢あるいは大陰唇外側部の皮膚にゆく


 坐骨神経:運動性および知覚性

  仙骨神経叢を形成する神経根の大部分からの線維をうけ、全身中最大の神経

  仙骨神経叢(L4〜S3)から起こり大坐骨孔で梨状筋の下、梨状筋下孔を通って小骨盤を出て、
  坐骨結節と大転子の中間で大腿方形筋の後側を大殿筋に被われて下行する
  次いで、大腿二頭筋の長頭前をこれと交叉しつつ垂直に下り、大腿屈筋群に枝を与えた後
  膝窩の上方(およそ大腿の下方三分の一の高さ)で2終枝、すなわち脛骨神経、総腓骨神経
  とに分かれる。

  ○筋枝

   脛骨神経の筋枝:半膜様筋、大腿二頭筋長頭を支配
   総腓骨神経の筋枝:大腿二頭筋短頭を支配する。
   そのほか、小枝を大内転筋・膝関節包に送る

  ○総腓骨神経: 運動性、知覚性
 
   坐骨神経(坐骨神経叢から出る)から出る
   脛骨神経の外側に位し、大腿二頭筋長頭の内側縁に沿って下り、腓骨頭を回って
   長腓骨筋を貫き下腿の前面に現れ、浅腓骨神経と深腓骨神経とに分かれる。

   筋枝は、大腿二頭筋短頭および近位の諸筋に至る。

   外側腓腹皮神経:知覚神経

   膝窩で総腓骨神経から分かれて下行し、下腿にいたり前・後の二枝に分かれる。
   前枝は下腿外側面皮下を下行し、後枝は下腿中央の高さで皮下の出て付近の
   皮膚に分布する。

  ○浅腓骨神経:運動性および知覚性

   長腓骨筋の起始部を貫いて、この筋と短腓骨筋の間を下り路で、両筋に筋枝を与え、
   下腿の下方三分の一のところで下腿筋膜を貫き皮下に現れ、内側足背皮神経おやび
   中間外側皮神経の2終枝に分かれて足背に分布する。


ん〜〜〜〜ん。分かったような分からないような?

脊髄からの流れを観察してください。応用できる箇所があると思います。



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2015年12月17日

膝関節(209)

変形性膝関節症

1、神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

  脊髄内の部位は、直接治療はできません。(薬物療法は可能な場合も有り)

  我々が治療に応用できるのは、椎間孔の外側の前枝、後枝 終末神経の部位

各論は省略しますが、膝関節に関係する筋および主な神経を少し述べてみます。


膝関節伸展筋は、大腿直筋とその終末の腱

  大腿直筋
  大腿外側広筋
  大腿内側広筋
  中間広筋・・・・・・その線維は大腿直筋の後方に存在する膝蓋上包に付着

  終末の腱・・・膝蓋靱帯は脛骨粗面に付着
          内側・外側の腱膜は、各広筋の直行、および交差する広筋支帯より
          脛骨稜上方に分岐する。

 大腿四頭筋は、大腿神経の支配を受ける。

 大腿神経は、運動性および知覚神経で、腰神経叢中の最大神経

 大腿神経は、腰神経叢(L2,3,4の神経根)より形成され、L2以下の

 神経幹、神経根、脊髄病変の場合は障害を受ける。

  起始は腰神経叢から大腰筋と腸骨筋の間を下りこれに筋枝を与えて、鼠径靱帯の下の

  筋裂孔を通り、大腿動脈の外側に沿って大腿前面で腸恥窩に出る

  鼠径靱帯から約3〜4儔縞で、終枝に分かれる。

  ○筋枝

    腸腰筋、恥骨筋ならびに大腿の(大腿筋膜張筋は除く)全伸筋

  ○前皮枝

    不定の高さで縫工筋を貫いて、大腿の前面皮膚および縫工筋内側縁皮膚に広がり

    その下端は膝関節に及ぶ

  ○伏在神経

    知覚性

    大腿神経からでる枝のうち、最も長い皮枝

    大腿動脈・静脈に伴って内転筋付着部の前を下り、内転筋管の前壁下端を貫いて
    皮下に現れ縫工筋に被われて大腿骨内側顆の後に達し、大伏在静脈とともに
    下って足の内側縁にいたる。

    膝蓋下枝

    内側下腿皮枝

  
膝関節の屈筋

 強力な屈筋は、半膜様筋、大腿二頭筋の長・短頭

 弱い屈筋は、縫工筋、薄筋、腓腹筋、膝窩筋

 膝関節の自動屈曲は、実際は大腿二頭筋、半膜様筋に依存している。

 ただし膝関節の屈筋は、伸筋機構と比較すると非常に弱い

 大腿二頭筋、半膜様筋の仕事能力は、伸筋42圓砲燭い靴藤隠記圓砲垢ない。

 膝関節の自動屈曲は、股関節が屈曲位にあるとき最も可動域が大きくなり、最も強力となる。

 変形性膝関節症の姿勢は?・・・・・膝関節屈曲位に加え股関節も屈曲位
 
 この二つの筋は、仙骨神経叢(L5、S1神経根と付随的にL4、S2、3神経根)の終末枝である

 坐骨神経により支配されている。

膝関節の内旋筋

 縫工筋、薄筋、半腱様筋、半膜様筋、膝窩筋

膝関節の外旋筋

 大腿四頭筋


膝関節の屈筋およびその他の神経は長くなるのでここまで。




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2015年12月10日

膝関節(208)

変形性膝関節症

1、神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

 もう少し脊髄神経を観察してみましょう

 各脊髄神経は根糸をもって脊髄の前および後側溝を出入りする。

 前根の神経線維は運動神経突起と交感神経細胞の神経突起。
 
 後根は知覚細胞から出て神経に入る神経突起と副交感神経細胞から出る神経突起。

 つまり、

 脊髄神経は、運動・知覚・交感神経および副交感神経の神経線維からできる混合神経になる。


二つの根は外側方に向かって走り、椎間孔に入る。

 後根は、ここで卵形に膨大して脊髄神経節を作る。・・・・・・脊髄後根神経節(DRG)。

 脊髄神経のすぐ後で、前根、後根は合して脊髄硬膜を貫き脊髄神経の短幹を作り、

 まもなく再び前枝、および後枝の二本の主枝に分岐する。

 後枝は、横突孔の間を通って後方に向かい背部の筋と皮膚を支配する。

       固有背筋群を支配する運動神経、感覚神経

       後枝の大部分は内側枝で 椎間関節、棘上・棘間靱帯を支配している。

       後内側枝は脊柱周囲の筋・皮膚に分布している。

 前枝は、体幹の外側部と前部、四肢を支配している。

 前枝からは、脊椎洞神経が分岐している。

         いったん椎間孔を出た脊髄神経が、脊髄神経から枝分かれし、交感神経幹交通枝とが

         吻合して後に、再度椎間孔から脊柱管に戻り線維輪や硬膜に分布する。

         椎間板の後方線維輪などは、脊椎洞神経(侵害受容線維)と交感神経の

         二重支配を受けている。

 つまり、

  両枝は、運動・知覚・交感・副交感の線維が混在する混合神経になる。

  脊髄の景観は、中枢の前・後角から末梢の前・後根、前・後枝になっている。

  前枝は、第1、2頚神経を除きすべて後枝より強大になっている。
 
 
 脊髄神経は、各々その相当する椎間孔に向かって走るので、脊髄の前根・後根は

 硬膜腔内を水平に外側に向かうが、脊髄の下部になると斜め下方に向かい、

 胸部の最下部・腰部・仙骨部・尾部ではほとんど垂直に下行する神経束、すなわち

 馬尾を形成する。

 脊髄神経は、脊柱管を出た直後に交通枝によって、近位の交感神経節、あるいは

 交感神経幹と連絡し、反回性の硬膜枝をだして脊柱管内の硬膜に分布する。

 脊髄神経の前枝は、隣接する脊髄神経の前枝と交通してワナをつくる。

頸・腰・仙骨神経の前枝の間では交通が複雑で脊髄神経叢を形成する。


末梢神経である脊髄神経は、

 頚神経(C1〜C8)

 胸神経(T1〜T12)

 腰神経(L1〜L5)

 仙骨神経(S1〜S5)

 尾骨神経の31対の脊髄神経からなる。

 脊髄神経の前枝は脊髄神経叢を形成する

  頚神経叢(C1〜C4)

  腕神経叢(C5〜Th1)

  腰神経叢(Th12〜L4)・・・・・・腰仙骨神経叢

  仙骨神経叢(L4〜S3)・・・・・・腰仙骨神経叢

  陰部神経叢(S2〜S4)・・・・・・腰仙骨神経叢

  尾骨神経叢(S4,S5,S0)

脊髄神経のおおまかな全体像です。

各論は省略。





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2015年12月04日

膝関節(207)

変形性膝関節症

1、神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

  ゆっくりお話を進めていきます。

  あまり面白くなく臨床に使いづらいですが「痛み」・「神経」の復習と思ってください。
  
一次侵害受容ニューロン

 一次求心性神経は後根と呼ばれる神経の束となって脊髄に入る。

 後根が脊髄に入る前にある膨らみが脊髄後根神経節(DRG)。
 
 これは、後根が脊髄に入る前にある膨らみで、脊髄神経節とも呼ばれています。

 脊髄後根神経節(DRG)には一次性求心神経の細胞体が存在している。

 主にAδ線維、Aβ線維、C線維が関与する。

 末梢からの一次求心性神経の大部分は脊髄後根を経て脊髄に行く。

 痛みを伝える侵害受容線維は、脊髄に入るとリツサウエル路(後側索)に入る。

 侵害情報はAδ線維によって一次痛を、C線維によって二次痛を脊髄後角まで伝播する。

 
二次侵害受容ニューロン

脊髄後角

 脊椎後角は6層に分かれているがAδ線維は機↓響悗瞭丹枦侵害ニューロンとシナプスを形成

 C線維は脊髄後角で特異的侵害ニューロンの他に機銑坐悗旅域作動ニューロンとシナプスを

 形成している。

 感覚神経(求心性神経)は後根となって脊髄に入る。

 筋肉を収縮させる運動神経(遠心性神経)の束は脊髄前根となり脊髄から出る。

 後根からAδ線維、C線維は後角に入り、二次侵害受容ニューロンに接続される。

 脊髄から上行性に痛みは伝達される

 痛みの伝導路は

  後角から正中線を横切って、反対側の脳に向かう。

  脳幹の内側を上行する旧脊髄視床路・・・・痛みの情動的な側面を
                            大脳皮質の感覚領域に伝える。

  脳幹の外側を上行する新脊髄視床路・・・・痛みの感覚的な側面を
                            大脳皮質下核に伝える。

 触覚の伝導路は、

  同側を上行して大脳皮質に向かう

  Aβ線維が関与する

 たとえば左の脊髄が損傷すると触覚の障害は左に出るが、痛覚の障害は右に出る。

 このような現象をブラウン・セカール症候群と呼んでいる。

 ついでに、すでに述べた反射は上行しない。(一部分の情報は上行する場合もある)

 侵害受容器からの情報は、求心性神経から脊髄後根に入り、興奮性介在ニューロンを介し

 脊髄後根にある遠心性神経に伝わり筋に伝わり反応する。

 屈曲反射、伸長反射あるいはb抑制、a抑制などを利用した方法は多く存在している。


 脊髄は脊椎の中を通っている

 頚神経(C1〜C8)、胸神経(T1〜T12)、腰神経(L1〜L5)、仙骨神経(S1〜S5)、

 尾骨神経の31対の脊髄神経からなる。

脊髄は頚髄、胸髄、腰髄、仙髄の4部に分けられる。

 尾骨神経の出るところは尾髄とはいわないで仙髄に加えられている。

 腰髄と仙随からの脊髄神経は馬尾となって脊柱管を下行する。

 成人の脊髄は第1腰髄ぐらいまでしか無く腰椎や仙椎の脊椎管には、腰髄や仙髄から
 出る神経根が馬のシッポのように下行しているので馬尾と呼んでいる。

 これらの脊髄神経が支配する領域はデルマトール(皮膚分節)と呼んでいる。


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