2016年02月

2016年02月26日

膝関節(217)

変形性膝関節症

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

自律神経

1、交感神経

 交感神経の節前ニューロンの細胞体は、第1胸髄から第2腰髄の側角にある。

 節前線維はは前根を通り脊髄神経に入る。

 そこから離れて白交通枝を通り、交感神経幹の幹神経節に達する。

 交感神経説は脊柱の両側に並び、20余個の分節の膨らみの幹神経節(椎傍神経節)と

 それを連絡する線維束からなっている。

 幹神経節は、頚部で3個、胸部で10−12個、腰部で4個、骨盤部で4個ある。

 このうち下頚神経節はしばしば第1胸神経節と融合して、星状神経節とよばれる。

交感神経の走行は、節前と節後線維の経路から3種類に分けられる

1,節前線維は幹神経節でニューロンを交代し、独立した節後線維が末梢に至る。

   頭頸部と胸部内臓を支配する。

   胸髄上部(T1〜T5)からの節前線維は、上・中・下の3対の頚神経節に入り、

   節後線維は内頚動脈などに絡まりながら眼球の平滑筋、涙腺、唾液腺を支配する。

   各頚神経節からは、心臓神経がおこり、心臓に達する

   肺と食道っへは、上位胸部の幹神経節からの節後線維が入る。

2,節前線維は幹神経節でニューロンを交代するが、節後線維は灰白交通枝を通り、

  再び脊髄神経に合流し、脊髄神経と共に末梢に分布する

    節後線維は皮膚の汗腺、立毛筋、血管を支配する。

3,節前線維は交感神経幹を通過して腹腔および骨盤に達した後に交感神経節を作り

  節後線維となり、内臓を支配する。

   胸髄下部(T5〜T12)からの節前線維は、大内臓神経と小内臓神経として横隔膜を

   ついらぬいて腹腔に達し、そこにある神経節(腹腔神経節、上腸管膜動脈神経節)で

   節後線維になり、腹部内臓(肝臓、膵臓、脾臓、腎臓、胃、小腸、結腸前半、)に入る。

   ただし、副腎髄質には節前線維そのものが入る。

   腰髄(L1〜L2)からの節前線維は、下腸管膜動脈神経節および骨盤内臓の

   近くの神経節でニューロンを交代し、節後線維は下行結腸から直腸、膀胱、

   生殖器に至る。

理解できましたか?

これらを一体どのように臨床に利用するのか?

変形性膝関節症を含めた運動器疾患に最も頻繁に利用しているのは、2です。

つまり、幹神経節から脊髄神経に入ってきた交感神経線維は、末梢神経に含まれて

皮膚へ行き、皮膚ではその末梢神経に応じた皮節の血管、汗腺および立毛筋を支配する。

すなわち、血管運動能力、発汗能力、立毛能力を加減させる事ができる。

ある部位に刺激を与えると皮節の血管運動並びに発汗能力を鼓舞させる事ができる。

この現象を臨床に利用する事ができる。

例えば膝関節に炎症があるために熱感があり浮腫などが存在する場合

直接にその部位を触れることができない。

遠位にある部分を刺激すると・・・・・・・・・膝関節に発汗を生じさせることができる。

結果的に炎症が治まり、浮腫も減少させることができる。


実際この方法は、私が触圧覚刺激法に興味を持つ大きな一つきっかけになりました。

一つは、以前にも述べた50肩の治療に関して。

一つは、デモンストレーションにて、この方法である部位に刺激(少し痛いですが)を与えると、

     遠隔部である膝関節の熱感、浮腫、疼痛が一度に半減する。

     次に、膝関節の屈曲・伸展の触圧覚刺激法(ほとんど触れるだけ)を行う。

     更に、疼痛の減少および可動域の拡大が見られた。

     この自律神経刺激の方法。(星状神経節を刺激する方法も含め)

     これは膝関節のみではなくCRPSやリウマチあるいは捻挫などの治療に、

     特に直接触れることができないあるいは直接刺激できない部位に対して

     影響を与えることのできる非常に有効な方法・手段になります。

     直接触れることのできる特定部位に刺激を与え遠隔部の炎症・疼痛のある部位

     あるいは、可動域を拡大したい部位に影響を与え事ができるために、

     危険もなく安心して使用できる方法です。 臨床で非常に有益な方法・手段です。


次に副交感神経



touyou8syok9 at 08:22|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2016年02月18日

膝関節(216)

変形性膝関節症

末梢神経の問題

 末梢神経は、脊髄神経と自律神経

 よく伝聞する自律神経失調症・・・・・・・・自律神経の乱れのため?引きおこされる症候群

 何らかの病気があれば自律神経は必ず大なり小なり乱れてしまっています。と思う?

 自律神経の乱れがおこした結果、病気になったのか?

 何がしかの病気の結果、自律神経を乱したのか?

 本当によく分かりませんね。


 更年期障害はホルモンの乱れからといわれていますが・・・・・・

 ホルモン剤を飲用すれば正常になるハズだが意外とそうとは限らず苦しむ。

 バネ指や腱鞘炎も最近ホルモンの異常だと言われていますが、

 それでは、

 ホルモン剤を飲用すればバネ指や腱鞘炎が治癒するか?というとそうでもない。

 原因のないところに結果は無いが、

 なにがしらの結果が一度出てしまうと・・・・・・因果関係が必ず一致しなくなる。 

 単なる要因の一つになってしまう。

 あるいは原因が一つではなく多種多様の原因から一つの結果(症状、疾患)がでる。

 変形性膝関節症も、そのような疾患の一つですね

 人間の体は複雑怪奇です。

 
愚痴っても仕方が無いですね。

臨床では現象と理論をいかに利用するかが重要です。

エビデンスを臨床にいかに利用するかが重要ですね。



まず、自律神経について少し簡単に説明? 本当に理解しているかな?


前置き長〜〜〜。(神経を理解していないための弁明です。キッパリと!!)


自律神経について

 自律神経系は意識的な支配を受けないために植物性神経と呼ばれる。

   ※意識的に支配できない自律神経を変形性膝関節症の治療で利用できるのか?

    体性神経は大脳皮質の意識、随意的な支配を受ける。(骨格筋の運動など)

 自律神経系は、平滑筋、心臓の筋、腺を支配している。

  循環、呼吸、消化、分泌、代謝、体温維持、排泄、生殖などの機能を調節しています。

   ※骨格筋である横紋筋は支配していないのに、なぜ?変形性膝関節症の治療で必要か?

 自律神経系は、生体の内部環境を恒常的に維持する

 自律神経系は、外界の変化に応じて器官の働きを調節する。

 この調節はお互いに拮抗的に働く自律神経系の二つの部分によって行われる。

 自律神経系は交感神経と副交感神経に分けられる。

 
交感神経と副交感神経

 2個のニューロン連鎖から成り立っている

 第1ニューロン節前ニューロンの細胞体は中枢神経系にある。

 その神経線維は節前線維は末梢にある自律神経節に達する

 自律神経節において、節前線維は次のニューロン節後ニューロンとシナプス接続して

 節後ニューロンの神経線線維節後線維は末梢の標的器官に至る。

 交感神経節前ニューロンは、胸髄と上部腰髄。

 副交感神経系の節前ニューロンは、脳幹(中脳、橋、延髄)と仙髄。

 節前線維の化学伝達物質は、交感神経、副交感神経ともにアセチルコリン

 節後線では交感神経はノルアドレナリン、副交感神経ではアセチルコリン

 交感神経のことを、アドレナリン作動系、副交感神経のことを、コリン作動系ともいう。
  
 ※.骨格筋・平滑筋・分泌腺などにいく運動神経はアセチルコリンなどのコリン作動系

交感神経節は、標的となる器官から離れた所にある。

 副交感神経節は、標的となる器官の近くか器官内にある。

 交感神経と副交感神経は相反的作用で拮抗的に二重支配されている。

  ただし例外もあります。

  皮膚の汗腺に分布する交感神節後線維は節前線維と同様にコリン作動系。
  血管の平滑筋は交感神経のみに支配される。
  副腎髄質は、交感神経の節前神経が支配する。
  唾液腺は二重支配されているが興奮・抑制の拮抗的ではなく共に興奮性に働く。


今回は、ここまで。

次に交感神経と副交感神経についてですが、

その前に、臨床で知っておいて損はありません。・・・・・・・・が

興味の無い人は読まなくても?いろいろな面で知ってる方が?

更に理解を深めるため? 薬剤方面から考えてみましょう。


自律神経末梢作用薬(自律神経を調整するための薬)について

 基本は、副交感神経、交感神経を調整するための薬剤ですね。

副交感神経を刺激する

  副交感神経が刺激されれば(亢進すれば、アセチルコリンが放出すれば)、

  平滑筋は興奮し収縮する。消化機能は亢進する。心臓機能は抑制される。

  アセチルコリン受容体には、節前線維のシナプスにおいて ニコチン Nn受容体
  アセチルコリン受容体には、節後線維のシナプスにおいて ムスカリンM受容体.

  ※骨格筋は神経筋接合部の 「ニコチン Nn受容体」 にアセチルコリンが作用して、

    筋が収縮します。

    心臓や腸管などの平滑筋では交感神経末端からはアドレナリンが交感神経受容体(α、βなど)に、

    副交感神経末端からはアセチルコリンが分泌され 「ムスカリンM受容体」である副交感神経受容体に

    それぞれ働き、筋の収縮を起こします。

  交感神経興奮薬および抗コリン薬は副交感刺激薬の反対の作用をする。

★副交感神経刺激薬

 副交感神経を刺激する体内物質はアセチルコリン(ACh)。

 アセチルコリンが作用するときに結合する部位が、アセチルコリン受容体である。

 アセチルコリン(ACh)はコリンエステラーゼ(ChE) によって体内ですぐに分解される。  

 そのため、副交感神経を刺激する薬としてコリンエステラーゼ(ChE) に分解されにくく、

 アセチルコリン(ACh) としての作用をもつ物質は、亢進させる結果となる。

 あるいは合成コリンエステル類はコリンエステラーゼ(ChE) を阻害させると、

 間接的にアセチルコリン(ACh)の作用が強くなる。

 
1、直接型コリン作動薬:合成コリンエステル類

   ムスカリン様の作用を持ち、M 受容体に作用します。

    ・アセチルコリン(商品名:オビソート)
    ・ベタネコール(商品名:ベサコリン)・・・・・・・・ニコチン作用無し
    ・カルバコール(商品名:グラウマリン)・・・・・・ニコチン作用有り
    ・ピロカルピン(商品名:サンピロ)

2,間接型コリン作動薬:可逆的コリンエステラーゼ(ChE) 阻害薬

   コリンエステラーゼ(ChE)を阻害することで間接的にアセチルコリン(ACh)の作用を

   強めるものも使用されている。

   ※可逆的とは時間が経過するとChE阻害がなくなるということです。

    ・ネオスチグミン(商品名:ワゴスチグミン)
    ・ジスチグミン(商品名:ウブレチド)
    ・アンベノニウム(商品名:マイテラーゼ)
    ・エドロホニウム(商品名:アンチレクス)

 
3、間接型コリン作動薬:(非可逆的ChE阻害剤)

  ※非可逆的とは時間が経過してもChEの活性を取り戻すことができない。

    したがって、Achが増大して様々な受容体が刺激されてしまいます。
  
    症状としては意識混濁や全身痙攣がおきます。

    薬といっても主に殺虫剤として使用されています。
  
     ・サリン
     ・パラチオン

★副交感神経を遮断する薬

 またアセチルコリン受容体には、ムスカリン受容体(M受容体)とニコチン受容体(Nn受容体)

 の受容体が存在する。

 抗コリン剤の多くはムスカリン受容体(M受容体)にアセチルコリンが結合して

 アセチルコリンが作用するのを阻害する。

1、抗コリン剤

    抗コリン薬は M 受容体を遮断する薬です。

    その代表薬としてはアトロピン、スコポラミン(商品名:ブスコパン)がある

  抗パーキンソン病薬

   パーキンソン病の患者ではAChが過剰となっている。

   抗コリン薬によってAChの作用を弱めることでパーキンソン病を治療することができる。

    ・トリヘキシフェニジル(商品名:アーテン)


 その他の抗コリン作用の強い薬剤

       第一世代の抗ヒスタミン薬:ジフェンヒドラミン(レスタミン、ドリエル)や
                        プロメタジン(ヒベルナ、ピレチア)など
       低力価の抗精神病薬:フェノチアジン系 の クロルプロマジン や レボメプロマジン など
       三環系抗うつ薬:イミプラミン や アミトリプチリン など。
       ベンゾジアゼピン:ジアゼパム(セルシン)エチゾラム(デパス)など。
       胃腸鎮痙薬:塩酸ジサイクロミン(レスポリミン)、臭化プロパンテリン

       コリン作動系を抑制することにより筋弛緩作用があるために、各種の鎮痛剤と
       精神系の薬物は併用される場合が多い。

  以下の薬剤は本来の自律神経に使用するという観点からはどうか?という疑問はありますが

  臨牀では前回の慢性痛のように自律神経が失調するために抑うつ感、落ち込み、不安感、

  イライラ感等の症状が診られるために調節に以下の薬剤も使用されている。

  これらの薬剤には筋肉の弛緩あるいは疼痛の緩和作用が認められるために、

  少し長引く腰痛、肩の痛み、膝関節の痛み、リウマチなどにも他の鎮痛剤と

  併用されている傾向がある。

   ○ 抗不安剤

   ○睡眠導入剤

   ○抗うつ剤

   ○三環系抗うつ剤

   ○四環系抗うつ剤

   ○SSRI - 抗うつ剤

   ○SNRI - 抗うつ剤

   ○その他の抗うつ剤

★末梢性筋弛緩薬

    筋弛緩薬はニコチン性アセチルコリン受容体に作用して筋を弛緩させます。

    筋弛緩薬は、ムスカリン性アセチルコリン受容体には作用しません。

    したがって、筋弛緩薬は骨格筋は弛緩させますが心筋や平滑筋には作用しない。


交感神経に作用

  交感神経を亢進させるノルアドレナリンという体内物質を増やす作用があります。

  交感神経を刺激することにより、心臓が送り出す血量を増やすことができます。

  血管の平滑筋は交感神経のみに支配されるので血圧などの調整に使用される。 

  交感神経のアドレナリン受容体には、α受容体、β受容体がある。

   β受容体は主に心筋に分布しています

    β遮断薬は、β受容体を遮断して交感神経刺激が心筋に伝わらない。

   α1受容体は、主に血管に分布しています。

    α遮断薬は、α受容体を遮断して交感神経刺激が血管に伝わらない。


★交感神経興奮薬 

 α1受容体作動薬

 α2受容体薬

 β受容体作動薬


★交感神経遮断剤

  α遮断薬、β遮断薬

 交感神経遮断薬は作動薬の反対の作用をすると覚えれば良い。

   
自律神経調整剤として

○ガンマオリザノール(商品名:ハイゼット)

  更年期障害などでみられる、いらいら感や不安感、めまいや頭痛などの改善効果が期待できる?
  
  自律神経を安定させる作用があるといわれているが、ハッキリと作用機序は分かっていない。

  そのため海外では全く使用されない。日本でも使用頻度は減少している。

 ○ベンゾジアゼピン受容体刺激剤

   ベンゾジアゼピン系薬は睡眠薬などとして利用されることが多いのですが、

   トフィソパム(商品名:グランダキシン)の場合は自律神経系へよく働きかけることが知られています。

   眠りを引き起こす物質」が放出されるからです。

   この物質がCl−であり、脳の電気信号をマイナスへ傾けることで脳機能を抑制します。

   ベンゾジアゼピン受容体を刺激すれば、Cl−が放出されて神経系の働きを抑えれるようになります。

   むしろ抗不安剤かな? 


長かったですが、理解し易くなったでしょうか?
  


touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症

2016年02月04日

膝関節(215)

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

 臨牀ではこの問題は、 末梢神経の単一的な問題ではなく総括的な問題になります。

 変形性膝関節症を局所の問題として単純に考えると

 膝関節の過剰力学的負荷によって関節軟骨が変性・破壊が起こる。

 1、軟骨の損傷によって発痛物質や炎症を強める発痛増強物質が出現する。

   当然局所では遅れて炎症が引き起こされる。
 
   組織損傷による炎症 発赤・発熱・腫脹・疼痛の4大徴候に加えて

   機能喪失の5徴候が現れる。

   局所の血管の拡張して発赤→損傷部が腫れる→広がり軽度の血管各拡張→

   発赤や腫脹は局所の血漿成分の滲出によって生じます。

   疼痛が長期化したり炎症が長期化すると様々な酵素の活性温度閾値がさがり

   侵害受容器の感受性が亢進し機械的刺激に対する閾値が下がり、触っただけで痛いと

   感じるアロディ二アが引き起こされたりする。
 
 2、腫脹や浮腫の結果、筋内圧は高まり、疼痛のために筋緊張や逃避姿勢や不良姿勢になる。

 3、重心の移動した不良姿勢は間違った歩行や、間違ったあるいは偏った運動を引き起こす。

 4、更に膝関節の関節軟骨が変性・破壊消失して関節の変形が進行していく。

ここまではよく言われていますね。

関節軟骨だけが破壊・変性されるだけではなく。進行するのは関節軟骨に限った事ではありません。

膝関節の周囲組織および隣接した関節組織も損傷していきます。

そのために、今まで様々な問題にアプローチすることを述べて参りました。


末梢神経の問題になぜ?対応しなければならないのか?

 5、筋短縮、筋硬結、間違った関節運動等り神経線維の途中で絞扼されたり圧迫される結果、

   神経線維に栄養を送る血管に血液が送り込まれなくなり、

   虚血し神経の栄養障害をおこしたり神経線維が損傷したりします。

 6、末梢神経が損傷し疼痛がおこると・・・・・ 原因の部位の他に関連痛がおこる。

   有名なところでは、神経の走行や分節に沿った物ではない関連痛、放散痛がおこる

 7、神経脱髄されると、感覚障害がおこります。(神経脱髄とは髄鞘がなくなること。)

   あるいは程度が大きく髄鞘を失うと隣接した神経線維に信号が伝わってしまう

   活動電位に関係するナトリウムイオンチャンネル働きに誤作動が起こったりする。

 8、更に長期に炎症が持続したり、神経が損傷すると、中枢まで過敏化する。

   強い痛みが長く続いたり、神経そのものが傷ついたりすると、中枢神経の過敏化してしまう。

   その結果、通常では痛みの刺激が無くなれば、痛覚受容器の興奮もなくなり痛みは消失するが、

   末梢神経系および中枢性の過敏状態がつづき、刺激が無くなっても痛みがおさまらず、

   慢性化して慢性症に陥る。アロディ二アが引き起こされたりする。

 9,慢性痛に陥る。

   ※慢性痛とは、どれぐらいの期間痛みに苦しんだとかという長さでは決められない。

    損傷した組織が治癒した後も疼痛がなくならない。

    慢性痛は非ステロイド性抗炎症剤や下行性疼痛抑制剤(オピオイド系鎮痛剤)も

    あまり効果がみられない。

    慢性痛の発現には、コントロールされない痛みの悪循環や、中枢神経に生じた

    不可逆的な変化が関与しているといわれています。

    慢性痛サイクルに陥ると、疼痛のため関節や筋肉を長時間動かさなくなり、

    関節の動き我制限され、筋肉が細くなり力が弱ってしまう。

    そして、軽い関節運動でも痛むという悪循環におちいる、

    あるいは少し具合が良いから思って動かす通常以上に動かすと痛みが再現する。

    精神面においても不安が生じる。

    心理的特徴として、抑うつ、不安、心気症の傾向、心理的葛藤を身体の変化に

    転換する身体化の傾向、怒りの抑圧などがある。

    カウザルギーである肩手症候群や捻挫や骨折後に発症したりするCRPSなどの

    複合性局所疼痛症候群は慢性痛の代表的な疾患です。

    痛みを軽減させるのは、治療の基本になりますね。


実地の臨床では、神経に直接触れることはできません。

したがって、周囲組織の炎症、浮腫、水腫の消失、神経走行で狭窄されやすい骨間の靱帯

あるいは筋、筋膜、腱などの正常化によって圧迫されている神経を解放させ、虚血に陥っている

血液循環の正常化、神経脱髄を無くし末梢神経の正常化を図ることは非常に重要です。

末梢神経の走行の「ゆとり」を確保する。

当然、精神、気持ちの「ゆとり」も必要です。


次に末梢神経の自律神経も関与します。

 知っているようで知っていない自律神経。

 理解しているようで理解していない自律神経。

 

touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 膝関節 | 変形性膝関節症