2016年03月

2016年03月31日

膝関節(222)

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

 脊髄神経・自律神経と述べましたが長かったですね。

今回は少し臨床のお話。

<Knee-spine syndrome>

臨床上、腰痛と膝関節痛は高頻度にみられる症状です。

両者の合併する症例では、腰椎の前弯は減少し、膝関節は屈曲します。

このアライメントの変化は、腰椎、膝関節ともに矢状面の変化のため、

相互に影響を与えます。(以前に老人のアライメントの問題で述べています)

変形性膝関節症と退行性腰痛疾患は高頻度にみられます。

両疾患は個々の部位で独立した病態であります。

しかし、膝関節と腰椎はともに主要な荷重関節であり、両者がお互いに

影響を与え合っている可能性は否定できない。

膝痛→腰痛 腰痛→膝痛

また、変形性膝関節症の原因が腰部神経根症の部分症状である場合がある。

膝関節の前内側部分の知覚は、主に大腿神経の広筋筋枝と伏在神経に支配されている。

それらの神経の髄節高位により、第2、3,4,の腰部神経根症でも変形性膝関節症と

類似の内側部痛を呈する。

これらの違いは、

痛みを訴える部位は、同じ内側部であっても、痛みの部位は変形性膝関節症と比べ

範囲が広範囲に及ぶことが知られています。

特に腰部神経症の場合は、大腿部への広がりが大きい。

鑑別は、

Kemp の手技 femoral nerve strettch test で膝内側部痛の誘発されるかされないか、

膝関節反射の左右差の存在、知覚障害の存在など

その他、

腰痛の有無、膝関節周囲の圧痛の有無、膝関節の浮腫・熱感の有無大腿周の計測など

を調べ神経根症の関与を評価する。


どちらにしても、第2、3、4の脊髄高位は膝内部痛に影響を与える。

以上は、変形性膝関節症、腰痛症の臨床で必要になります。

あるいは、第2、3、4の脊髄神経は変形性関節の臨床では欠かすことができません。

臨床では変形性膝関節症に単に膝関節のみの治療はあり得ません。




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2016年03月24日

膝関節(221)

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

自律神経

 交感神経優位刺激と副交感神経優位刺激を分けて行うことが必要。


エルゴトロピック刺激とトロフォトロピック刺激について


エルゴトロピック刺激

 闘争または逃避反応を引き起こすすべてのストレス反応は、エルゴトロピック刺激です。

 エルゴトロピックという用語は、交感神経活動の増加、骨格筋活動の増加、皮質性非同期化、
 
 すなわちアルフア・リズム(注意、覚醒状態の大脳皮質)の三要素からなる。

 人にとって危険の可能性を含む情報は、防御的な交感神経性反応を引きおこす。

 痛覚や、両極端の温度は交感神経の活動を導き、その個体の危険の可能性がある

 状況から救うための闘争または逃避反応を引きおこす。


トロフォトロピック刺激

 深いリラクセーション睡眠傾向への反応は、トロフォトロピック刺激

 トロフォトロピックという用語は、副交感神経活動の増加、骨格筋のリラクセーション、

 皮質性同期化すなわちベータ・リズム(睡眠)の三要素からなる。


臨牀では、エルゴトロピック状態の痙縮に対し、トロフォトロピック系の刺激を与え、

筋のリラクセーションを得る方法が多く使用されています。


副交感神経は体がゆったりとしている時に強く働きます.

副交感神経を優位とさせる識別的な刺激があります。

一般的に感覚刺激を使って交感神経または副交感神経の優位を操作する方法の中では、

ゆるやかなリズミカルで反復する方法は交感神経優位を抑制し、副交感神経が機能するこことを

可能にすることができます。

このような感覚刺激がトロフオットロピック系の刺激になります。

刺激の方法としての例として、ゆるやかなストローリング、背中の皮膚を下方に撫でる、手掌、足底、

腹部への接触などがあります。 


反対に交感神経節の刺激は少し痛いと以前に書きました。

 ある意味では少しの痛み刺激が必要になります。(あまりにも痛い刺激はダメ!!)

 これは、交感神経を優位にさせるどちらかというと侵害的な刺激が必要になります。

 気分をイライラさせたり、不愉快あるいは痛い刺激などが入力される交感神経が優位になり

 血管収縮、血圧上昇などがおこります。

 エルゴトロピック系の刺激になります。

 
臨床では、特定した部位に侵害的な刺激を与えると、目的とした遠位の特定した部位が反応し、

(今回は膝関節)その部位のみの血管、汗腺が反応して発汗する。

その結果、目的とした部位(膝関節)の熱感、腫脹、浮腫が減少し疼痛も減少する。

この特定部位というところが臨牀のミソですね。

目的とする部位(膝関節)が熱を持っていたり、腫脹、疼痛が強う場合は、直接

膝関節を触れることができません。したがってこのような方法を選択します。


アル特定の遠隔部に少し疼痛を伴う刺激・・・・・ある意味侵害刺激を与える

ターゲットとなる部位が発汗し腫脹、疼痛、炎症が減少することで目的を達することができる。

しかし、いくら遠隔部に痛み刺激のある侵害刺激を与えるのだが、その刺激はできる限り

最小限にとどめる必要があります。

そのためにも、刺激を与える部位の緊張、硬結などをリラクセーションさせるため、

前処置としてトロフオットロピック系の刺激を与えておく必要があります。


臨牀ではこのように使い分けて様々な手技を行います。


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2016年03月17日

膝関節(220)

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

今回は今までのの補足とまとめ。


末梢神経には体性神経系と自律神経系があります。

体性神経系には、感覚神経と運動神経とがある。

体性感覚

 知覚の触覚、痛覚、圧覚、温度覚、五感の視覚、聴覚、味覚、前庭覚・平衡感覚などの感覚、

 深部知覚の振動覚、位置覚、運動覚や骨格系の運動を司ります。

 以上の感覚に基づく骨格筋の反射による運動機能の調節、大脳皮質の働きに基づく

 意志による運動機能に関与する。

 中枢は大脳皮質で直接効果器に伝達されている。

 運動の支配神経には筋肉ー脊髄ー脳幹ー小脳ー大脳をつなぐ神経から成り立つ。

 脳幹は、中脳、橋、延髄から成り立ち、延髄の下端が脊髄につながっている。

 脳幹は、大脳から受けた大まかな指令をもとに、複数の筋肉を協調させた指令パターン

 (パターン形式回路)を作り出す役割を持っている。

 この脳幹レベルのパターン形式回路が、脳からの指令や末梢からの感覚入力によって駆動する。


自律神経

 自律神経は、植物系神系で交感神経と副交感神経があります。

 中枢は大脳辺縁系、視床下部、脳幹、脊髄で中枢神経から神経節を介して効果器に伝達

 されています。

 交感神経と副交感神経の特性、働きを簡単にまとめてみます。

  ○交感神経の興奮は、からだの機能が亢進しているときにおこる。

   このとき、血圧の上昇、心拍数と呼吸数の促進、瞳孔の散大、立毛および発汗の増加

   胃腸の運動性ならびに腸腺の分泌は減弱する。

  ○副交感神経が優位になると、腸の運動性と分泌作用は亢進し、排便や排尿はうながされ

   心拍と呼吸は遅くなり、瞳孔は縮小する。

  ○交感神経は、ストレスとか緊急時にからだの働きを亢進させるのに役立つ。

   交感神経は起きている時の神経・緊張している時の神経で「闘争と逃走の神経」

  ○副交感神経は、物質代謝、再生および体力の蓄えを作るのに役立つ。

   副交感神経は、寝ている時の神経・リラックスしている時の神経です。
 
  ○副交感神経は交感神経の逆の働きをする

   交感神経は運動時などの興奮した時に活発となるのに対して、

   副交感神経は体がゆったりとしている時に強く働きます。


臨床で行われている何らかの手技による刺激という感覚を入力する場合は、

体表の皮膚感覚にしろ深部感覚にしろ皮膚受容器に適刺激を与える必要があります。

感覚レベルと脊髄から大脳皮質感覚野レベルまで考慮する必要があります。


感覚単位は背側神経脊髄節にある神経、中枢神経との接合部、末梢神経線維、

感覚終末で構成される。

第一次求心神経は線維は感覚終末から中枢神経との接合部。

中枢神経は、脊髄レベルと視床レベルの第二次求心神経と大脳皮質感覚野までの

第三次求心神経がある。


皮膚受容器は外受容器であるので、外部環境に関する情報を提供する役割を持つ。


つまり交感神経優位刺激と副交感神経優位刺激を分けて行うこが必要となります。





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2016年03月10日

膝関節(219)

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

あまり面白くないかもしれませんがもう少しおつきあいを。

自律神経

 植物神経系は、生体の内部環境を恒常的に維持し、外界の変化に応じて

 器官の働きを調節する。

 この自律神経の調節はお互いに拮抗的に働く自律神経の二つの部分

 交感神経と副交感神経によって行われています。


この植物神経系の自律神経も末梢性と中枢性に区別されます。

今まで述べたことは、主に末梢性の自律神経のお話です。・・・・・・・では、

中枢性の自律神経は

 副交感神経の神経細胞は脳幹で核を形成しています。

 すでに述べた動眼神経副核と唾液核および迷走神経背側核および仙髄です。

 交感神経は、胸髄と上部腰髄の側核です。

 自律神経の最高統合器官は視床下部になります。

  視床下部は下垂体とつながっているので、※視床下部は内分泌腺をも調節し、
 
  植物神経系と内分泌系の働きを協調させている。

  器官の働きの中枢性調節には、※脳幹の※網様体の細胞群も関与している。

  ※視床下部

   視床下部は間脳の最下層にあり、植物機能を調節するための重要な領域
 
   生体の内部環境に重要な影響を与える

   身体にかかる負荷に報じて器官の働きを調整している

   体熱、水分および電解質の出納、心機能、循環および呼吸、物質代謝、、睡眠と覚醒のリズム

   刃これらの中枢によって制御されている

   また、強情動的要素すなわち愉快なあるいは不快な感情、喜び、不安または怒り

   伴うような多くの衝動的行為があるが、これらの情動の発現に際して視床下部からの興奮が

   大切な役割を演じている

   食物の摂取、胃腸の働きと排便水分の摂取と排尿などの生体の諸機能は、

   種族保存ののやめの生殖と性欲も視床下部

   肉体的な要求、や情緒も司る。

 ※脳幹

   中脳、橋、延髄

 ※網様体

   求心性線維

    いろいろな感覚に由来する興奮はいずれも網様体に至る。

    知覚性の脊髄網様体線維は延髄と橋の内側部に終わっている。

    求心線維は大脳皮質、小脳、赤核、淡蒼球からもやってくる。

   遠心性線維

    延髄と橋の内側部からは、網様体脊髄路が出て脊髄を下っていく。

   そのほかに網様体の神経細胞群は呼吸、循環中枢、運動機能、上行性賦活系に

   関与している。 

 ※視床下部の存在する間脳

   間脳は視床上部、背側視床、腹側視床、視床下部に積み重なっている。

   視床上部は、嗅覚中枢と脳幹との結合路で手綱と松果体かならる。
   
   背側視床は、感覚路および知覚路(皮膚知覚、味覚、視覚、聴覚、前庭神経)の

   終わるところ。

   背側視床は、遠心性、求心性線維系によって大脳皮質と連絡している。

   腹側視床は、中脳被蓋の続き。

   この領域は、錐体外路性運動系の諸核(不確帯、視床下核、淡蒼旧)を含んでおり、

   間脳の運動性領域と見なされている。

   視床下部は、間脳の最も下層と底部をつくる。

   視床下部は、植物神経系の最高の調節中枢。

  
臨牀においては、中枢性と末梢性の自律神経系(交感神経と副交感神経)の両面の

特性、働きを利用することとなります。

この中枢性の特性があるので臨床で使うことができるのですね。

分かったような?分からないような?

本当に理解するのはなかなか難しいですね。

私はある一部分ある一部分は理解できても全体を本当に理解できてない。・・・・・・・・残念!!

本当に神経系は難しい。

次回は、臨床で使える話を。




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2016年03月03日

膝関節(218)

変形性膝関節症

神経性拘縮の末梢性の神経の問題。

自律神経−

2、副交感神経

副交感神経の節前ニューロンは、脳幹(中脳、橋、延髄)と仙髄(S2〜S4)の二つの

離れた部位にある。

したがって、節前線維は4種の脳神経と仙骨神経に含まれて末梢に至り、

効果器の近傍または内部にある副交感神経節でニューロンを交代し、短い節後線維となり

標的器官を支配している。


副交感神経を含む神経は以下の通り。

1,動眼神経

  中脳の動眼神経核から起こり、眼窩内部の網様体神経節でニューロンを交代する。

  節後線維は眼球の毛様体筋と瞳孔括約筋を支配する。

 2,顔面神経

 橋にある(上唾液核)から起こり、大錐体神経から翼口蓋神経節または鼓索神経と舌神経を

 通り顎下神経節に入る。
 
 前者から出た節後線維は涙腺に、後者から出た節後線維は顎下腺と舌下腺に分布する。

3、舌咽神経

  延髄の小さな神経核(下唾液核)から起こり、舌咽神経から小錐体神経を通り

  耳神経節に至る。

  節後線維は耳下腺に分布する。

4,迷走神経

 全ての副交感神経線維の約75%に含まれる。

 副交感神経の主な神経である迷走神経は、延髄にある神経核から起こる
 
 節前線維は頚部の血管とともに下行し胸郭上口を通過した後、胸部内臓(心臓、肺、食道など)

 腹部内臓(胃、小腸結腸前半、肝臓、膵臓、脾臓、腎臓など)に至り、

 これらの臓器の近くまたは内部で節後ニューロンと交代し分布する。

5,仙骨神経に含まれる副交感神経

  第2〜4仙髄の側角からでて骨盤内臓神経をつくる。

  節後線維は下行結腸、直腸、膀胱、生殖器に分布し、排便、排尿、勃起をおこす。


これで副交感神経が理解できましたか?

率直に言って、私はよく分かりませんね。

手技による臨床では一体どのように利用するのでしょうか?

交感神経を直接利用する方法は、、前回述べたような利用の方法があります。

副交感神経を直接利用できる手技はあるのでしょうか?

薬剤では、アセチルコリンを直接調節することができます。

副交感神経刺激剤あるいは副交感神経遮断剤などが使えます。


手技療法では、どうすれば良いのでしょうか?

臨床で意識して行う必要はあります。

それは、副交感神経の特性を利用することとなります。

臨牀で、一般的な手技による刺激方法では交感神経の特性を利用するより

はるかに副交感神経の特性を利用する場合方が多く存在します。



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