2017年04月

2017年04月20日

腰痛(14)

腰痛症

特異的腰痛の問題

MRIなどの診断により腰部脊柱管狭窄を含め腰椎ヘルニアと診断された方はにとって

重要な点は、何度も言いますがとにかく神経障害に注意することです。

手術の必要性があるのか?無いのか?保存療法を続けるのか?どか?

特に手術に至る可能性、必要性のあるタイプは、

1、ヘルニアにおいては、神経根絞扼型椎間板ヘルニア

2、腰部脊柱管狭窄においては、馬尾型と混合型

その中でも、神経障害の馬尾症候群が有るのか?無いのか?が最も注意する点です。

どうでしょうか?

診断された方は症状があったでしょうか?


このブログにおいても腰椎ヘルニアにしろ腰部脊柱管狭窄において最も心配すべきは

神経障害がどの程度存在するのか?と述べてきました。

そして、神経障害の有無、その症状が増悪するかどうかをMRIの画像診断と比較検討する。

臨床では重要だと述べてきました

それは、整形の常識として現在の腰椎ヘルニアにしろ腰部脊柱管狭窄は、

 1、何らかの原因で飛び出した椎間板あるいは狭小した腰部の脊柱、

 2、脊柱の退行性変化により椎間孔あるいは脊柱管狭小化が増悪

その結果として神経根や馬尾への機械的圧迫により神経障害が出現する。・・・・・と

当たり前の如く説明されているからです。


圧迫により神経障害として出現する症状として、知覚障害(麻痺、脱失)と運動障害(麻痺)です。

再度確認して欲しい要点は、疼痛についてです。


脊柱管から出る神経には知覚神経と運動神経があります。

 知覚をつかさどる知覚神経は後根(DRGは後根神経節)

 運動をつかさどる運動神経は前根

これらの神経が長時間圧迫されるとどうなるのか?

今一度、お考えください。


整形では圧迫により疼痛やその他の神経障害が起こるとされています。

圧迫により神経への栄養供給が減少し血行障害はおこります。

従って栄養障害が起こることは容易に想像できます。

圧迫の程度が大きいほど、長時間圧迫されるほど神経障害の程度も大きくなります。

しかし、神経への栄養障害によって疼痛は本当に起こるのでしょうか?

また脊髄神経の栄養は、脊髄液が60%、血流が40%で供給されます。

神経の栄養供給が障害される(脊髄液の潅流不全、神経組織の血流障害)により

腰部脊柱管狭窄による慢性的な機械的圧迫により、脊髄液の円滑な環流が途絶されると

同時に血流も減少する。

この状態で立位歩行は、神経自体、下肢あるいは両者の栄養需要に応じられなくなり

神経は阻血状態になり、間欠性跛行が出現する。

この場合は要注意です。


ところが通常、感覚神経あるいは運動神経への栄養障害が起こるとどうなるでしょうか?

神経の働きは弱くなりますね。

要は栄養失調の状態です。栄養障害が長い間続くと働きは弱っていきます。

つまり感覚神経、運動神経の働きは弱っていくのが理の当然です。

働きが弱れば弱るほど疼痛は減少し感じなくなっていきます。

この典型例は高齢者には脊柱の圧迫骨折などで疼痛を訴えない人がおtられます。

レントゲンで医師から「今まで骨折されていませんか?骨折線の跡がありますよ。」・・・・と

告げられた人も多いと思い増す。

これは、幸に? 骨折部位の栄養血管がダメになっていた場合ですね。

このように神経への栄養供給が障害されると疼痛は減少あるいは感じ無くなります。

支配神経の感覚が消失あるいは低下が起こるのです。

疼痛が増強される? このようなことは通常の感覚神経では起こらないのです。


一方の運動神経に栄養障害が起こると、支配神経の運動ができなくなります。

つまり、支配神経領域の運動が減少しやがて麻痺が起こるのです。

つまり、長時間圧迫されることにより麻痺が起こります。

しかも、疼痛すらおこりません。つまり知覚の脱失がおこります。


運動神経が障害されると運動麻痺がおこります。

 症状として、足首が持ち上がらない。つま先立ちができない。内反ができない。等々

 圧迫される各神経根の支配筋肉に筋力低下がおこることは既にのべています。

感覚神経が障害されると触覚・痛覚の消失という知覚障害がおこります。

 症状として、触っても分からない、つねっても痛みを感じない。等々

 圧迫される各神経根の支配領域に感覚低下が起こることも述べています。

その他にも支配神経の深部反射の低下が起こりることも述べています。


一般的に説明される「神経が圧迫されて疼痛が出る。」とは全くの正反対の事実です。

真実は、「痛みが出るのではなく、痛みがでなくなる。」これが本当だと思います。

感覚神経が障害されると感覚を伝える信号が遮断されるので、触覚や痛覚が

脳に届けられない状態に陥ってしまうので感覚麻痺がおこるのです。

当たり前といったら当たり前ですね。

もう一度言いますね。

神経障害の程度を再確認してください。


圧迫の程度が大きければ大きいほど、あるいは

長時間圧迫されればされるほど知覚は麻痺し運動も麻痺に陥ります。

いいかえれば、ヘルニアなどが大きければ、あるいは

慢性化すればするほど、疼痛は感じなくなり、知覚が麻痺し、運動は麻痺します。

腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄と診断されたあなたの状態は?


腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄における感覚神経、運動神経に圧迫における

解剖学的にも臨床上の大きな疑問点があります。次回に



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2017年04月06日

腰痛(13)

腰痛症

特異的腰痛の問題

腰部脊柱管狭窄

最近この疾患名の患者さんが多いですね。

かなり心配され気になされ鬱的になられる方もおられます。

前回の神経根絞扼型椎間板ヘルニアとの明確な判断ができないので厄介ですね。

加えて、腰部脊柱管狭窄は椎間板ヘルニアとの合併することもある。・・・・と

記載されていますので、更に明確に区別できませんね。

腰部脊柱管狭窄は腰部脊柱管を走行している神経組織である馬尾や神経根と

骨性組織や軟部組織である周囲の組織が破綻し、神経症状をきたす状態ですので

ある意味むしろ理の当然と言えば当然です

要は、症候群に分類できる疾患ともいえます。

既に述べたように腰部脊柱管狭窄には三つの型があります。

 神経根型;下肢、臀部の疼痛・・・・自然寛解傾向にあり保存療法が第1選択

 馬尾型:下肢、臀部、会陰部の異常感覚

 混合型:馬尾型と神経根型の混合

脊柱管狭窄の内訳では神経根型70%混合型16%馬尾型14%

馬尾型の約30%が発症後5年内に最終的に手術に至るとのデーターがある。

反対に、脊柱管狭窄の馬尾型診断されても手術しない可能性は70%ということ。

保存療法で軽快する症例も多いという事実ですね。


そこで、腰部脊柱管狭窄において注意する神経障害の症状

脊柱管狭窄の馬尾型の症状として
           
 頻尿感、残尿感、尿閉、便秘
           
 両脚の「しびれ」や「まひ」(痛みはない)、だるさ
           
 異常な勃起(男性)、会陰部に「ほてり」異常な感覚(女性)

 ある意味では痛みのある神経根型、混合型の方が安心?


脊柱管狭窄で留意する点

 ★頻尿感、残尿感、尿閉の膀胱障害です。

   下肢の疼痛やシビレ等の神経症状は通常の腰痛症や腰椎ヘルニア等でも見られます

   しかし、会陰部の症状や膀胱や直腸障害は見られない。

 ★排尿の特徴

    尿の排出障害と蓄尿障害に注意

    残尿感や排出困難が約50%

    催尿感や頻尿という蓄尿障害も約20%に見られる

    下位腰椎の病変が原因の馬尾障害では脊髄神経は仙髄の排尿中枢より末梢の

    馬尾部で障害される

 ★神経性間歇跛行に伴う膀胱障害の特徴

    排尿に伴う症状が歩行による下肢症状の出現と同時に発生。 

    催尿感は、歩行のみに自覚。

    これはベッドサイドの臨床で非常に重要で、間欠性跛行の下肢症状の変化と同様に、

    立位歩行時の排尿に伴う症状の出現の有無を確認することは。

    残尿量が多いとの報告もありますが、これはベッドサイドの臨床では判別がつかない。

 ★神経性の間歇跛行

    安静時無症状の場合に下肢症状は、

     ●歩行開始時には存在しない

     ●歩行を困難にさせるような性質のもの

     ●短い休息により消失

    安静時根症状のある場合に下肢症状は

     ●安静時の片側ないし両側の疼痛や神経症候が歩行により広範囲になる

     ●間歇跛行時には安静時と異なった側に症状が出現する

     ●歩行により安静時とは異なった性質の障害が出現する


脊柱管狭窄のMRIでの画像診断により、三つの型に分類するだけではなく、

自覚症状として、上記の確認は必ず行ってください。

手術するか? 保存療法を継続するか?の判断にも役立つと思います。





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