2017年06月

2017年06月23日

腰痛(19)

腰痛症

特異的腰痛の問題

ジンジン、ビリビリは「しびれ」?それとも「疼痛」?


話を進める前に末梢神経に関して、

 神経線維には有髄神経線維と無髄神経線維がある。

 有髄神経線維には、体性感覚や随意運動に関与するA線維

              自律神経に関与するB線維が有る。

  A線維にはAα、Aβ、Aγ、Aδの4種類がある。

  Aα線維は筋紡錘から求心性感覚線維(a、b線維)と脊髄運α動細胞からの遠心性運動線維

  Aβ線維は触覚感覚、振動知覚、位置感覚を司る体性感覚線維
 
  Aγ線維は脊髄γ運動細胞からの遠心性運動線維

  Aδ線維は皮膚の温冷覚や痛覚などの侵害刺激(身体損傷の危機)を伝える。

   痛覚は有髄神経のC線維でも伝えられるが、Aδ線維で伝えられる痛みは、
   部位が比較的明瞭で、鋭い痛みを伝える一次痛。
  
   痛みの特徴は、時間経過とともに「慣れ」がおこり、感じ方が減衰してくるのが特徴である。

  全ての無髄神経は、自律神経の関与の有無にかかわらずC線維と呼ばれています。

  無髄神経C線維の多くは侵害受容性でタイプがある。

  1, ポリモーダル線維と呼ばれ機械的刺激、熱刺激、化学的刺激に反応
  
  2, 機械的刺激には反応しないが、酸やアルカリ、あるいは化学物質に応じる受容器
  
  3, 弱い機械的刺激にも応じる低閾値機械的受容器
    
  4, ヒスタミン感受性C線維と呼ばれゆみの受容器として、化学刺激の中でヒスタミンに反応

 
臨床で腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄と診断された人達には、

足がジンジン、ビリビリするようなシビれるような感覚を受けると訴えられることがあります。

これもヘルニアなどのによる神経の圧迫が原因だと神経痛と同じように説明されます。

本当でしょうか?

このような感覚は「痛み」の範疇よりも感覚異常なのです。

異常感覚にはジンジン、ビリビリと表現され表在感覚的なものと

締めるめ付けられる、錘が載っているという深部感覚的のものがある。

 表在感覚:触覚(触れた感じ)、温度覚(暖かさ、冷たさ)、痛覚(痛さ)、
 
 深部感覚:運動覚(関節の角度など)、圧覚(押さえられた感じ)圧痛、振動覚

 体性感覚は表在感覚、深部感覚、複合感覚(二点識別、立体などなど)に分けられる。


表在感覚に関係すると思われる神経線維

 一次痛と呼ばれる鋭い痛みは、有髄神経であるAδ線維

 一次痛の受容器は高閾値機械的受容器、熱受容器であるので

 侵害的機械刺激または侵害的熱刺激に反応

 二次痛と呼ばれる鈍い、疼くような痛みは無髄神経であるC線維および有髄神経Aδ線維

 受容器はポリモーダル受容器で、侵害的、機械的、化学的刺激野全てに反応

 二次痛にも無髄神経であるAδ線維が関与するのでややこしい?

 有髄神経は無髄神経よりも太い。(A線維はC線維よりも太い)

 有髄神経であるA線維の太さはα>β>γ>δでAαが最も太く、Aδが最も細い。

 つまり、

 神経線維の太さは、Aα線維>Aβ線維>Aγ線維>Aδ線維>C線維

 神経線維は太いほど伝達速度は速い。

 太い神経ほど障害されやすく、細い神経ほど障害されにくい。

 運動神経は、知覚・自律神経より太い。 

翻って圧迫による神経損傷は、太い神経線維である運動神経の方が、細い神経線維である

知覚・自律神経より抵抗力に弱い。

 従って、ハネムーンシンドロームの橈骨神経麻痺や手術後の腓骨神経麻痺などは

 臨床的には知覚麻痺が軽度で運動麻痺がより強い。

 まして疼痛はほとんど起こらない。 

 疼痛がおこれば異常に気づき麻痺の後遺症などがおこりづらいのだが・・・・・


さて、一次痛である鋭い痛みは、末梢、中枢刺激により修飾されない。

ところが、二次痛である鈍い痛みは、末梢、中枢刺激により抑制します。

つまり、触覚のAβ線維は、痛覚を司るAδ線維、C線維を抑制しています。

痛みを感じたとき、「痛いの痛いの飛んでいけ〜〜〜」と触れてさすると・・・・・

痛みが緩和する状況は、まさしくこの状況を人為的に造っています。

またシビれた部位に触れてさすったり、おでこに唾をつけたりすると・・・・・・・・

しびれが緩和するのも、この状況を人為的に造っているのでしょう。

痒みは、皮膚をひっかくことによって痒みが緩和する。

加えて、この二次痛は心理的要因によって増強されたりします。

精神的な不安要素などの影響を強く受けることとなります。


しびれの原因は不明な点が多いとされていますが、

1,損傷神経の異常発射・・・・傷害をうけた神経自体が通常では神経発射を生じない状況で

                   異常発射をおこす。

2,感覚統合の異常・・・・・・・・傷害を受けた神経自体よりも傷害を受けなかった神経系が

                   過剰反応をおこす。

3,関連痛で内臓からの過剰刺激により当該内臓にに関連した体部に投射される。


腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄によるしびれが神経根などの圧迫が原因ならば、

上記の1,損傷神経の異常発射によるためになるのでしょうが・・・・・・・・

異常発射が継続的に続く・・・・・・?

圧迫により比較的太いAβ線維(触覚)が障害され、触覚が低下する。

一方、深部祖組織の細い線維であるAδ線維、C線維は生きている可能性があるので

二次痛(痛覚)は残存する可能性はある。・・・・・・・・納得

軽い痛みの状況をジンジン、ビリビリと表現するならば、引きおこされるという可能性はある。

しかし、ジンジン、ビリビリする人達には、触覚の麻痺の存在する人は少ないし、

触覚刺激を与えてもジンジン、ビリビリという感覚が低下する人もほとんど見られない。

また、Aβ線維より更に太い神経が圧迫によりなぜ障害(低下)されないのも納得ができない。

圧迫がわざわざ障害を受けずらい細い神経のみを選択的にする損傷する?

どうも納得できない点が多過ぎるように思うのは、私だけでしょうか?


患者さんに画像診断で神経の圧迫が原因です。・・・・・・・・・・断言されると

不安を煽ることで二次痛が増強されていないか?・・・・・・・・と心配するのは私だけ?


どうも圧迫により体性感覚を伝達する末梢神経のみの障害(異常)を考えるだけでは、

疼痛やジンジン、ビリビリというシビレも問題が解決しないように思うのは私だけでしょうか?



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2017年06月08日

腰痛(18)

腰痛症

特異的腰痛の問題

「神経障害性の疼痛」と「神経痛」は違うの?

「神経障害性疼痛」とは、

神経が障害されたり圧迫されることで起こる「痛み」や「しびれ」とされています。

さすが!!厚生省というお役所の玉虫色の言葉ですね。

医師にも製薬メーカーの両者に納得のいく内容の言葉になっています。

メーカーの宣伝にもジンジン、ビリビリとした痛みの感覚は「神経障害性疼痛」かも?

お医者様に相談しましょう!!・・・・・とテレビや新聞広告で宣伝していますね。

「神経障害性疼痛」

末梢神経や中枢神経そのものの損傷(圧迫・絞扼・切断・脱髄)や疾患が原因の神経の痛み。

(慢性的に痛みが起こるかどうか?は別)とされています。

神経障害性疼痛の症状は、

通常では痛みを引き起こさない刺激(軽い接触や圧迫、適度の温熱や冷却)で

痛みを生じるのが特徴とされています。

神経障害性疼痛の痛み方は、ビリビリするような痛み・ズキズキする痛み・灼けつくような痛み・

電撃性の刺すような痛みなどと表現される痛みです。

日常的に私達が腰痛と呼んでいる「疼痛」とは少し趣が違います。

神経痛の特徴である「疼痛」とも趣が違っています。

ただ電撃性の刺すような痛みは、おそらく瞬間的な神経痛の「痛み」として認識されています。

このあたりが神経痛(症候性神経痛)にも「神経障害性疼痛」の薬剤が使用される要因?

しかし、ビリビリ・ズキズキ・灼けつくような形容詞の感覚は、どうでしょう?

ご丁寧に、それらの形容詞の後にワザワザ「痛み」という名詞を付け加えています。

これこそが、

さすが!!厚生省というお役所の玉虫色の言葉ですね。

医師にも製薬メーカーの両者に納得のいく内容の言葉になっています。という由縁です。


現在、頻繁に使用されている神経障害性疼痛治療薬の代表的な薬剤が

(プレガバリン)製薬名:リリカになります。

現在、腰椎ヘルニアなどで非常に頻繁に使用されている薬剤です。

ジンジン、ビリビリという感覚の形容詞を「疼痛」か「しびれ」は別として

まさしく宣伝の通りジンジン、ビリビリとした痛みの感覚は「神経障害性 疼痛」かも?

その神経障害性疼痛治療薬の薬効は?

 過剰に興奮した興奮性神経系において、電位依存性カルシウムチャネルの機能に対し
 補助的な役割をになうα2δ(アルファ2デルタ)サブユニットと強く結合する。
 すると、神経シナプスにおけるカルシウム流入が低下し、グルタミン酸等の
 興奮性神経伝達物質の放出が抑制されます。
 グルタミン酸などの興奮性神経伝達物質の遊離を抑制することにより、
 過剰に興奮した神経を鎮め、痛みを和らげます。
 その結果として、神経障害性疼痛や線維筋痛症による痛みがやわらぐのです。

 このα2δサブユニットは、正常時には無髄C線線維に作用するのですが、

 神経障害時には有髄神経A線維にも発現し、痛覚過敏に関与すると考えられています。

 ポリモーダル受容器:無髄C線維:痛覚線維 遅い痛み 鈍い痛み、ジーンとする痛みで

              二次痛と呼ばれています。

              かゆみ、温度感覚二も関係します。

 有髄神経A線維:α、β、γ、δが有る

            Aδは痛覚線維、速い痛み、チクッとした痛み、チクチクする痛みで

            一次痛と呼ばれています。

            Aβは感覚、振動知覚、位置感覚を司り触覚線維とも呼ばれる。
            痛覚線維よりも弱い刺激で反応する
            
            ※神経は太いほど、伝導速度は速い。
              A線維、B線維、C線維の順に細くなる
              太い線維は、触覚、振動角、位置覚
              細い線維は、痛覚、温度覚

したがって、痛みにおいては、有髄Aδ線維による速い疼痛として伝導され続いて

無髄C線維によって遅い痛みとして伝えられます。

例)消したばかりのマッチで刺激すると、

 最初に一瞬刺すような痛みを感じます。

  有髄線維Aδの一次痛、速い痛みで鋭く、チクチクするような痛みで局在が明瞭

 その後、局在は明瞭ではなく、鈍く、疼くような、あるいは焼きつくような持続性の痛み

  無髄C線維の二次痛になります。


このようにヘルニアなどで神経圧迫して神経が障害されて「神経障害性疼痛」がおこるために、

「神経障害性疼痛」の薬剤である(プレガバリン)製薬名:リリカを使用する。

ところが、細い神経線維は障害されにくく、再生力が極めて強いとされています。

つまり、神経線維の圧迫の痛みを伝えるAδ、C線維には異所発火がもっとも起こりにくい。

最もおこりにくい神経線維に対する薬剤が使用される?


リリカと同様にα2δサブユニットに作用しカルシウムイオンの流出する薬剤に

抗痙攣薬ガバペンチン(商品名:ガバペン)が有ります。

  ガバペンチンはCaチャネルを阻害することでCa2+の流入を抑え、
  神経伝達に関わる物質の放出を抑制します。
  てんかんやレストレスレッグス症候群(むずむず脚症候群)などの
  神経性疼痛の治療薬として活用される薬がガバペンチンです。


リリカはこのガバペンから派生した薬物で、日本での適応はないが抗てんかん作用を持っている。

リリカの適応症の変遷として、当初は帯状疱疹後の疼痛に限られていました。



その後、末梢神経性障害性疼痛に適応が広がり、今では単に神経障害性疼痛で良いとされており

線維筋痛症まで適応症が広がっています。

帯状疱疹後の疼痛は非常に強く痛み、まさしくピリピリとした痛みが何度も消えては何度も出現し、

長期間繰り返しされる後遺症に悩ませられます。

最近は、帯状疱疹に非常に効果のある抗ウイルス剤(ゾビラックス・バルトレックスなど)が

初期に処方されることにより、後遺症も随分減少したように思われます。

なぜ?適応が広がったのかは?その理由は分かりません。


α2δ という蛋白質は、大脳を含め末梢神経まで、神経の広い範囲に存在しています。

どちらにしてもヘルニアによる神経圧迫による神経障害の痛み?とは関係ないかな?

これが、「大脳を含め末梢神経まで、神経の広い範囲」という点が、

線維筋痛症にも適応された原因かな?

神経圧迫が直接原因でない疼痛に、大脳まで影響される薬剤を長期間使用し続ければ・・・・・・・・・



原点に戻って神経痛とは?しびれとは ジンジン、ビリビリとは?



touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0)TrackBack(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2017年06月01日

腰痛(17)

腰痛症

特異的腰痛の問題

慢性的におこる腰痛は、腰椎ヘルニア、腰部脊柱管狭窄を含め神経の圧迫が原因により

坐骨神経痛が引きおこされている? 本当でしょうか?

神経痛はあくまでも症候群です。

ヘルニアなどの神経の圧迫よって本当に神経痛がひきおこされるのでしょうか?

何度も書きますが神経の圧迫により疼痛は引きおこされない。

神経の圧迫により運動麻痺、感覚麻痺(感覚の脱失で痛みは感じない)がおこります。


整形外科、特に脊椎外科の分野では、神経の圧迫により神経痛がおこるのは、

異所性発火説による一瞬、発作性の電激痛となっているようですが・・・・・・

 ※異所発火説とは神経根が圧迫されて脱髄変性する。
  (ここでも、神経の圧迫によって、疼痛が引きおこされるという前提に話が進められています。)
  壊死となり、それがマクロファージに食される時、膜が再生する時にそこから活動電位が発生
  その活動電位が痛み信号となって脊髄から脳へと伝わるという説である。
  異所性放電:感覚受容器の興奮を介せずに神経切断などで発生するスパイク放電。

異所性発火説については矛盾点も多く未だに諸説入り交じっていると思いますが、(真偽は?)

異所性発火の身近な例は、肘の内側をぶつけたときの痛みです。

尺骨神経は肘の骨と皮膚間にの非常に薄い部分を走行しています。

この部分を机の角などでt強くぶつけると電撃様の疼痛と強烈なしびれを手先に感じます。

これが、異所性発火によっておこる疼痛です。

ただ、この場合でも疼痛は、ほんの一瞬の何秒間です。

これは、感覚神経が強い外力が加えられたとき脳に危険を察知を認識してもらうために

情報を素早く伝達させるために異所性発火させるのです。

神経痛(症候群の一部分は正しいかな?)とは少し赴きが違います。

そのため疼痛が数十秒、数分間も継続することはありません。本当に瞬間的です。

危険の察知が主体ですので、数秒間で良いのです。

まして何日間も何ヶ月間も疼痛が慢性的に続くことはあり得ないのです。

もし続けば、仕事を続けるどころではありません。

このような鋭い疼痛が長時間続けばt生きることも辛く狂ってしまいそうです。

神経を圧迫するという点では、前回述べたハネムーンシンドロームの他にも

この肘の内側に位置する皮膚表面に近い末梢神経の尺骨神経の部位を

肘を机についた状態や硬いベッドなどで長時間圧迫され続けると末梢部にしびれやだるい感覚がおこり、

次いで知覚鈍麻(感覚麻痺)がおこり筋力が低下します(尺骨神経麻痺)。

あるいは、骨折後に肘の化骨ができて尺骨神経が骨に埋没して後遺症として麻痺がおこる。

その他にも総腓骨神経の圧迫においても知覚低下、足首の背屈不能、足指の背屈不能という

運動麻痺(総腓骨神経の運動麻痺)がおこります。

これも、ギプスなどで神経が圧迫されて後遺症として麻痺がおこったりします。

このように神経が圧迫されることにより後遺症として様々な部位で運動麻痺がおこります。

ギプス治療などでなぜ運動麻痺に気づかないのかは、全く疼痛がないからです。

仮に神経の圧迫により疼痛がおこるならば、麻痺がおこる以前に気づきます。

残念ながら、なまじっか疼痛が起こらないので麻痺に気づくのが手遅れになってしまうのです。

このような事実は当たり前なのですが(整形の先生方も知っている)・・・・・・・・・・・・・・

その他にも神経が圧迫されて生じる手根管症候群や肘部管症候群においても、

疼痛が主訴になることはアリマセン。

ところが不思議なことに骨やギプスよりも遙かに柔軟で移動性のあるヘルニアなどでは、

神経の圧迫により疼痛がおこるという摩訶不思議?

だるさ、やしびれ感は存在しますが、長時間の神経圧迫によって疼痛は決して起こらない。

つまり、圧迫によって感覚脱失、低下という感覚麻痺、筋力低下という運動麻痺がおこるのです。

慢性の疼痛がおこることはないのです。


したがって、この異所性発火説は、まず神経の圧迫という前提がそもそもおかしい・・・・・?。

とにかく神経の圧迫が原因とするために実験では想像を絶する圧迫力で神経を圧迫しています。

圧迫というよりもむしろ破壊に近い力で神経を圧迫しています。

(切断に近く、お気の毒に実験動物が死んでしまう状況まで追い込むほどの圧迫力です。)

その他にも、神経生理学において多くの矛盾点、疑問点が浮き彫りにされています。

興味のある方は神経生理学、薬学、整形では疼痛に関してを調べてください。

私には神経生理学を本当に理解する力量は無い(キッパリ、本当に難しい)が、それでも

神経の圧迫により疼痛が生じるという矛盾点、疑問点は確かに認めることができる。

神経生理学では、神経の圧迫により疼痛がおこると信じている学者はいない。・・らしい。

神経生理学では、神経の圧迫により疼痛はおこらないことが常識。・・・・・らしい。

神経生理学では、異所性発火説による神経の圧迫により神経痛説は信じていない。・・らしい。

とにかく調べれば調べるほど、整形外科、特に脊椎外科による神経圧迫による疼痛の

異所性発火説における多くの矛盾点が明確に理解できると思います。


ベッドサイドの臨床には、このような難解なことよりも古典的な考えで充分だと思うのだが・・・・・・・・・・・

神経痛の定義(古典的だが、)

<神経痛の5か条>

 1、必ず発作性である。のべつ幕なし痛むことはありません。(発作性
 2、痛みは瞬間的であり、痛む時間は30秒を超える事はありません。(瞬間性
 3、必ず神経の解剖学的走行にそって放散する痛みである。(放散性

以上の3つは必須条件です。この3つが揃わないときは神経痛ではありません。

この3つの項目が揃わなければ、口が裂けても神経痛と言ってはイケナイ。

 4、そして、多くの場合は、なんらかの誘因がある。(誘引性
 5、発作のない間は全く無症状で、なんら苦痛はありません。(発作時以外は無症状

いずれにしても神経痛は一瞬であり、発作性の電激痛であり、かつ放散痛なのです。

あなたの痛みはどうでしょうか?

おそらく、

3の、坐骨神経に沿って痛みがある。

   この場合は、腰のみ、殿のみ、大腿のみ、下腿のみ痛みでは神経痛ではない。

   必ず、腰→殿部→大腿後側→下腿後側あるいは下腿外側に沿って一瞬痛みが走る。

   これが、坐骨神経に沿う痛みという意味での坐骨神経痛という症候群です。

   坐骨神経に沿う一瞬の痛みですか?

4の、なんらかの動作時の痛み。(腰のなんらかの動作あるいはクシャミなどで痛む。)

この3の一部あるいは4の条件が少し似ている程度でしょう。

1の発作性の疼痛、2の瞬間性の疼痛という絶対的な条件は認められなく、加えて

5の発作以外は無症状という条件も認められないのではないでしょうか?

そしてその疼痛の多くは慢性的であり、おそらくは持続性の疼痛であると思います。

つまり、神経痛ではありえない疼痛が起こり続けているのです。

おかしいと思いませんか?


坐骨神経痛を含めたヘルニア症例の多くは持続性におこる慢性疼痛ですので

異所性発火とは思えない。

一瞬、発作的におこる電撃様の激痛だけが本物の異所性発火すなわち本物の神経痛であって、

ほとんどの慢性疼痛は神経痛とは思えない。

神経痛は症候群としての病名であるとしても、神経痛の条件が必要。

ヘルニアなどによって引きおこされるとされる坐骨神経痛の症例の多くは

持続性におこる慢性疼痛ですので神経痛としての条件も満たしていないと思われる。


その薬物治療は昔(今も?)は、神経痛に効果的な薬剤はなく、ビタミン剤が主流でした。

当然、疼痛そのものに対しては通常の鎮痛剤も併用されます。

その鎮痛剤もモチロン神経痛に特別効果的な薬剤ではなく、通常の鎮痛剤です。

最近は、どうでしょう?

神経痛の薬剤ではなく「神経障害性の痛み」に効果のある? 薬剤が頻繁に使用されています。

この薬剤においても「神経痛」に対応している薬剤では決してありません。

あくまでも「神経障害性の痛み」に効果のある薬剤です。

厚生省も製薬メ−カーも神経痛ではないとあえて認めている?

でもヘルニアなどによって引きおこされるとされる坐骨神経痛(症候群として)に使用されている。


神経障害性の疼痛と神経痛は違うの?

「神経障害性疼痛」とは、神経が障害されたり圧迫されることで起こる痛みやしびれ・・・・・

とされています。




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