2018年10月

2018年10月26日

腰痛(56)

特異的腰痛の問題

神経損傷の種類

一般に絞扼や圧迫により神経損傷される末梢神経には3つの基本形があります。

神経障害は、障害の程度によって以下の三種類に分けられています(Seddon HJ,1943)。

1,局在性伝導障害(neurapraxia)

 刺激伝達の役割をする軸索(axia)には全く変化はない。
  
   軸索を含む髄鞘に限局性の変性が起こる程度の軽い損傷。
   
   神経線維の連続性は維持されているが障害部で一時的な伝導障害をおこした状態で、

   神経が打撲されたようなものであり、自然治癒する。

   症状は、神経麻痺は高度なのに知覚麻痺はほとんど無く、シビレ、ウズキなどを

   訴える。

   腫脹、出血、血行障害などによる神経の圧迫や虚血が原因で、直接の神経障害がほとんどない

   局在性伝導障害の場合、1〜数か月でほぼ完全に回復する。

   軽い圧迫や打撲などにより起こる

2,軸索断裂(axonotmesis)

  損傷部で軸索が離断され、それより末梢部の軸索は変性崩壊する。

  損傷部より末梢の髄鞘も変性に陥るが、内神経鞘は離断されず周囲を包んでいる。

  軸索の断端から再生が行われて、末梢に向かって徐々に伸びていく。

  また髄鞘も再生する。

  運動も知覚も麻痺するが、神経再生とともに中枢から末梢に徐々に回復する。

  軸索が損傷されて変性するが神経鞘は連続性を保っている状態で、

  完全麻痺を呈するが、軸索は神経鞘を通って再生するので、予後は悪くない。

  神経の強い牽引、骨折端による圧迫や注射による障害が多い。

3,神経幹断裂(neurotmesis)

  神経が損傷部で完全に離断され断端が離開してしまっている。

  神経断裂 軸索および神経鞘の断裂したもので、完全な運動、知覚麻痺が起こる。

  受傷直後の状況は、2の軸索断裂と同じであるが、自然回復は見られない。

  神経断裂の場合はただちに神経縫合術などの観血的療法が行われる。


臨床では、上記の三種類が混在するので診断は難しいとされています。

1,と2が混在する場合は、徐々に回復しほぼ全治する。

1と3、2と3が混在する場合はある程度まで回復し、その後は回復しない。
 

いかがでしょうか?

腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄は、どの種類に該当するでしょうか?

1の局在性伝導障害(neurapraxia)は可能性が有りそうです。

臨床の大多数はこのタイプではないでしょうか?

2の軸索断裂の典型的な例が外傷による引き抜き損傷あるいは分娩麻痺などですね。

ゲル状の椎間板、筋・靱帯の軟部組織、まして神経の逃げ場も多いい部位で

軸索断裂が起こるほどの圧迫、狭窄が果たして現実的に起こり得るでしょうか?

まして、3の神経幹断裂は、ほぼあり得ないのではないでしょうか?


確かに画像診断では、脱出した椎間板、狭くなった脊柱管は存在します。

そのため腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄という診断名が決定されています。

しかし、診断された人達の大多数には症状には運動、感覚麻痺の所見が見られない。

その理由は、日常生活において軸索断裂、神経幹断裂という神経損傷が起こることは

皆無ではないでしょうが、ほぼあり得ないからでしょう。


さて上記の三種類の分類の他に日常の臨床では、回復速度がaxonotmesisよりは速く

neurapraxiaよりも遅い型の存在する事をしばしば経験するとされています。

Bauwens、P(1960)はaxonostenosisなどのいわゆる中間型損傷の存在が考えられる。

初期には限局性伝導障害であるneumapraxiaであっても、次第に障害部より末梢に

変性が進み神経線維が細小化されたaxonocachexiaの状態が存在する。

これは、髄鞘が瘢痕化しているが連続性は保たれており、軸索が締め付けられて

細くなっているもので、徐々に不全麻痺をきたす場合があるが自然回復の可能性がある。

このaxonostenosis型の障害はentrapment neuropathyで起こるとされています。

日常には、このタイプの障害も腰椎椎間板ヘルニアでも稀なケースだと思っていますが、

脊柱管狭窄では発生し得ると思っています。

次回に、




touyou8syok9 at 23:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年10月11日

腰痛(55)

特異的腰痛の問題

前回を簡単にまとめると

神経障害性疼痛

神経系の損傷あるいは機能異常が原因となって引きおこされる病的な疼痛。

疼痛の特徴と性質

疼痛は日常ではあり得ない疼痛で慢性に経過する疼痛。

通常は、運動器痛に使用される薬剤は効果がないため、通常の消炎鎮痛薬オピオイドなどは、

神経障害性疼痛にほぼ無効。ほぼ無効となっています。

したがって、鎮痛補助薬と呼ばれる薬剤がしようされます。

症状

  疼痛(交感神経依存性疼痛もふくまれる。)

  運動・感覚障害
  
  自律神経の障害

  その他


今回は

ここで神経障害性疼痛の疾病を観察してみます。

<末梢神経の障害の代表例>

  1、外傷や手術による神経損傷

    外傷:腕神経叢損傷による引き抜き損傷あるいは分娩麻痺

      転落や、オートバイ事故などの外傷後による腕神経叢の引き抜きによって生じる

      腕神経叢が過度に牽引され、損傷する。

      耐え難い痛みをひきおこす。この疼痛は、一般的には求心路遮断痛。

      分娩麻痺は、出産時に発生した と考えられる神経損傷

      分娩時に、産道を通ってくる際の物理的圧迫 や、娩出時の牽引、手術により発生する

      新生児に起きた損傷をいう。

      腕神経叢麻痺、顔面神経麻痺、横隔神経麻痺、ホルネル症候群等が出現する。

     因みに腰部椎間板ヘルニアの実験、実証では

        犬の神経根に輪っかをはめたり、硬膜外腔に異物を挿入したり・・・・・・・

        まさしく人為的に外傷の神経損傷の実証

     手術:メスによる創傷、術後の神経の癒着などの神経の損傷によるもの

   2,、三叉神経痛

     人が体験する疼痛のなかで最も強い疼痛といわれています。

     顔面(三叉神経の支配領域)に引き起こされる発作性の激痛(鋭い電撃痛)。

   3, 帯状疱疹後神経痛

     ウイルスによる皮疹が治癒した後にも遷延する痛み

     皮膚表面のビリビリするような持続痛、深部痛、締め付けられるような疼痛

     突然のえぐられるような激痛など

     感覚鈍磨がみられるにもかかわらず、軽い刺激によるアロディニア、

     知覚過敏、痛覚過敏がみられる。

     夜間痛は少なく疼痛による夜間の不眠は少ない。

     また、何かにに夢中で注意がそれに向いているときには痛みを感じないことが多い。

      急性帯状疱疹痛は、痛みの多くは、皮疹の消失に伴って消失する。
      1〜2週間がピークで、1ヶ月くらいで消失することが多い。
      痛みの強さは、軽い刺激症状から、夜も眠れないほどの強い痛みまで様々
      増殖したウイルスが引き起こした神経炎による痛みと、皮疹部の炎症による痛み。
      侵害受容性疼痛の要因が多い。

   4、糖尿病性神経障害性疼痛

     糖尿病の病期によって痛覚過敏になる時期、無痛になる時期がある。

     多発性神経障害、自律神経障害、単一性神経障害などのさまざまな

     症候群として現れます。

     疼痛はシビレをともないジンジンとした痛みと表現されます。

     手足の末端、靴下や手袋で被われる部位の痛みやシビレ、足の裏に薄紙が

     貼り付いたように感じる感覚の鈍磨から症状が始まる

     運動神経の障害は感覚障害よりも遅れて出現します。

   5、手根管症候群、胸郭出口症候群、肘部管症候群、梨状筋症候群など

     一般に紋扼性神経障害と呼ばれています。

     腰部脊柱管狭窄症も紋扼性神経障害に分類されているようです。

   6,ギラン・バレー症候群,慢性炎症性脱髄性多発根ニューロパチー

     運動神経障害優位の自己免疫性末梢神経疾患

   7、幻肢痛、複合性局所疼痛症候群(CRSP)のタイプ兇覆

   8,その他

< 中枢性神経障害の疾患>

  脊髄損傷、脳卒中

   中枢性神経障害は割愛します。

  
特異的腰痛とかなりかけ離れている疾病の方が多いようです。

最も似ているのが、紋扼性神経障害による神経障害疼痛でしょう。

腰部脊柱管狭窄症も紋扼性神経障害に分類されているようです。

腰椎椎間板ヘルニアも神経根が圧迫・絞扼されておこる・・・・?とされていますので

特異的腰痛も神経障害疼痛になるのでしょうか?

次回に


touyou8syok9 at 22:30|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛

2018年10月04日

腰痛(54)

特異的腰痛の問題

特異的腰痛である腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄も所謂、治療、施術において

多少の手間と期間は必要ですが通常の腰痛症とそれほど変わりが無い。

但し書きとして、馬尾症候、病的反射、運動障害である筋力低下、麻痺が無ければ。・・・・・

という条件ツキですが・・・・・・・・・少し言い過ぎ?


運動器疼痛の主たる原因は、所謂神経損傷のない侵害受容器による興奮ものが大多数。

また、治療、施術から遠ざかってしまっていますが

特異的腰痛と関連あるいは類似?している疾患から多くのヒントが隠されているので

しばらく続きます。お許しください。


神経系の損傷あるいは機能異常が原因となって引きおこされる病的な疼痛が、

神経障害性疼痛とよばれています。

腰の部分で神経が障害されると、腰からおしりおよび下肢にかけて痛みが(腰下肢痛)、

長期に出現する場合。

ジンジン・ピリピリとする痛みが長く痛みが続くと・・・その疼痛は神経障害性疼痛かも?・・・・・・と

最近盛んに宣伝していますね。

もう一度少し詳しく神経障害性疼痛をのぞきながら特異的腰痛と比較してみましょう。


神経障害性疼痛

 末梢神経・中枢神経の損傷、機能異常が原因となる、もしくはそれによって惹起される痛みです。

<疼痛の性質>

  日常生活ではあまり経験しないような性質の疼痛。

  灼けつくような灼熱感のある疼痛。(灼熱痛)

  電撃性で刺すような疼痛、形容詞としてビリビリ、ズキズキするような痛みなど。

  慢性に経過する、難治性の疼痛。

  損傷神経の支配領域の感覚低下やしびれ感がみられるにもかかわらず、その部位が痛んだり

  とするアロディニアが出現する。

  モチロン疼痛の程度は千差万別ですが基本は以上のような疼痛様式です。

  確かに通常の運動器疼痛とは明らかに違っている疼痛です。

  それ故に、通常の鎮痛消炎剤では効果が無いので宣伝しているのですね。


神経障害性疼痛には末梢神経の障害によ疼痛と、中枢神経系の障害による疼痛がある。

<末梢神経障害(ニューロパチー)の原因>

 末梢神経の損傷(圧迫、絞扼、切断、脱髄)などによって生じる疼痛 。

 末梢および中枢神経系の過敏化の結果生じる疼痛。

 神経による入力が絶たれたことによる、求心路遮断痛も含まれる。

 交感神経依存性疼痛も含まれる。

<末梢神経障害(ニューロパチー)の症状>

 症状は非常に多彩にわたります。

  ★障害された部位の支配神経の筋力の低下(力が弱くなる)
  
  ★障害された部位の支配神経の感覚の低下(感覚が鈍くなる)
  
    感覚にはいわゆる視覚・聴覚・味覚・嗅覚・触覚の五感以外にも痛覚、温度覚、
    振動覚、位置覚などがあり、どの感覚が障害されるかで症状も異なる。

  ★痛みがある

    疼痛の性質で述べたような疼痛がおこります。
  
    この疼痛は非常に鋭い疼痛が多く、灼疼熱感などの場合も多い。

    灼熱痛という持続性の疼痛は末梢神経の自律神経の交感神経が関与する。

    交感神経依存性疼痛(SMP)と関与しない交感神経非依存性疼痛(SIP)がある。

    アロデニアという痛覚過敏も存在する。

    正座の後のようなビリビリとしたしびれ感がある。
  
  ★発汗の調整ができなくなる

    自律神経の不調和による

  ★その他

確かに腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄の症状と一部類似している部分もありますね。


< 中枢神経系の障害の原因>

  脊髄損傷、脳卒中などによる

    脊髄視床路などの遮断による疼痛 、
      
    求心路遮断による痛
      
    交感神経依存性疼痛など

< 中枢神経系の障害による症状>

  1、脊髄損傷による中枢痛

     中枢性疼痛の代表になります。

     ★損傷した脊髄節の神経が支配する部位以下の、麻痺

     ★麻痺し感覚を失ったはずの部分から自発性の異常疼痛

       しびれの極致、電撃痛、灼熱痛、押圧痛、乱切痛等とも表現される激痛が発生する等。

       ※中枢神経損傷に起因するものを特に中枢性ニューロパシー痛とよばれています。

         末梢神経障害はニューロパチーと呼んでいますが
         末梢神経障害による痛みをニューロパチー痛とは呼ばないようですね

       麻痺した運動器部位周囲の侵害性受容器性の疼痛も含まれる。

      自発性のこの異常疼痛は、神経の傷害ないし機能障害によって、
      末梢から脊髄後根を通って脊髄に入り 、脊髄を上行して、脳の主要な中継センターである
      視床を経て体性感覚を知覚する。
      大脳皮質へと感覚刺激が伝達されていく神経伝達体系に器質的な異常が生じたために
      発生すると考えられている。(求心路遮断痛)

     ★時に交感神経系の機能異常を伴うこともある。

  2、脳卒中後痛における中枢痛(末梢性の疼痛も含まれる。)

     ★脳卒中による中枢痛の主要な3つの症状

       出血と反対側の身体の運動麻痺、感覚障害、疼痛

       この疼痛は末梢性の疼痛より発生頻度は低いが、激しい苦痛を伴い、

       難治で非常に厄介な痛みになります。

       感覚鈍麻とアロデニアを伴うしびれと痛みが特徴
 
       末梢性の疼痛は、卒中後に身体を動かせなかったために生じる

       この場合は、侵害受容器性の疼痛になります。
   
       運動器障害に伴う腰・首・手足の筋肉痛、関節拘縮に伴う疼痛、肩手症候群

       肩関節周囲炎などがあります。

   
<神経障害性疼痛の薬物治療>

  物理的な侵害刺激、炎症などによる化学的刺激による疼痛ではないので、

  ロキソニンなどの非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)、通常の消炎鎮痛薬

  オピオイドは、神経障害性疼痛にほぼ無効。ほぼ無効となっています。

  末梢性、中枢性に関わらずほぼ無効です。

  初期には有効な場合もあるため併用されますが、長期、慢性化するとほぼ無効。

  つまり、初期は普通の腰痛症と同じ神経損傷のない侵害受容器による興奮が存在する。

  神経の損傷をおこすので、急性の初期は物理的な侵害刺激、炎症などによる化学的刺激が

  存在するのは当然といえば当然の処方ですね。

  慢性化すると、神経損傷のみが残存する?・・・・・ということでしょうか?
  
  したがって、※鎮痛補助薬と呼ばれる薬剤を使用する。

  参考までに疼痛に使用される主な薬剤の分類

   1,非オピオイド:カロナール(アセトアミノフェン)
             ロキソニンを代表ととする非ステロイドである鎮痛消炎剤NSAIDs

   2,弱オピオイド:コデイン(モルヒネの前駆体)
              トラマドール(コデインの誘導体)
              
   3,強オピオイド:モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル

  神経障害性疼痛の薬剤:以下の※鎮痛補助薬が使用されます。

    リリカ(一般名:プレガバリン α2δサブユニットに結合してCa2+の流入を抑制する)
    
    ノイロトロピン(一般名:ワクシニアウイルス接種家兎炎症皮膚抽出液)
                  下降性抑制系の神経細胞を刺激し鎮痛します。
    
    抗うつ薬:アモキサン、テトラミドなど(三・四環系抗うつ薬 下降性抑制系の促進 )

        パキシルなど(SSR 選択的セロトニン再取り込み阻害剤))
              
        トレドミンなど(SNRI セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬)

  
   慢性化しても非オピニオイド剤などの消炎鎮痛剤を服薬併用する場合は、

   物理的な侵害刺激、炎症などによる化学的刺激による疼痛も存在していることですね。

   腑に落ちない?というか、なにかしっくりしませんね。

   まあ単順に純粋な神経障害性疼痛のみは少ないという現実の臨床の裏返しでしょう。


以上のように神経障害性疼痛には確かに腰椎椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄の症状と

類似している場合も多くありますね。

特異的腰痛に罹患すると坐骨神経痛が発症されるとされています。

坐骨神経痛は、坐骨神経に由来する疼痛の症候群である腰下肢痛が現れれます。

つまり神経性疼痛としての坐骨神経は、坐骨神経の損傷によって引きおこされます。

原因としては、

1,坐骨神経の損傷がアル場合の

   特異的腰痛である腰部椎間板のヘルニア、腰部脊柱管狭窄、

   その他には、梨状筋症候群、腰椎すべり、腰椎分離、手術など

2、坐骨神経の損傷が無い場合

   捻挫、挫傷など

   骨盤のアライメント異常

   単純な軟部組織による絞扼、血液循環障害などによる一過性の神経異常

神経の損傷あるいは機能異常をおこすのには様々な原因があるのですが・・・・・・

前回述べたように脱出したヘルニア槐(MRIに確かに映ってはいる)のですが、

神経学的および解剖学的には起こりえない症状の矛盾点が多く存在する。・・・という事実。

本当に神経が損傷がしているかどうか? MRIで分かるのか?

神経損傷の程度はMRIで明確に分かるのか?

単なる圧迫による一過性の機能異常も特異的腰痛に分類しても良いのか?

単なる圧迫による一過性の腰下肢痛ならば単なる腰痛症で良いのでは?

単なる一過性の腰下肢痛ならば神経損傷のない侵害受容器による興奮による

単なる運動器障害の腰痛症で良いのでは?

むろん、馬尾症候、病的反射、運動障害である筋力低下、麻痺が無いという条件付きです。

画像診断で、腰椎椎間板ヘルニアと診断された人は長期に注意深く観察することは、

医療の一部に携わる一人として必要性は確かに感じますが・・・・・・・・・・・


少し長くなったので次回に神経障害性疼痛の代表的疾病を観察してみます。




touyou8syok9 at 21:00|PermalinkComments(0) 腰痛 | 特異的腰痛