関節の痛み

2019年06月20日

関節の痛みを治そう!!(8)

関節痛へのアプローチの基本

アプローチの手技そのものを詳しくは述べることはできないので紹介にとどめます。

1、関節内、関節周囲に炎症がおこった場合。

  この場合が、臨牀で困ってしまうケースだと思います。

  エルゴトロピック刺激を与えるアプローチの方法。

   ★各部位に存在する感覚受容器を利用を利用する

    真皮隆起に存在するマイスナー小体に対して触覚圧迫、羽ばたき振動反応を利用。

    真皮隆起に存在するメルケル触盤に対して触覚圧迫刺激(タッチング)を利用。

    骨膜や筋膜にある遅順応性線維終末(ルフィニー様)に対し触覚圧迫刺激を利用。

    関節包と関節靱帯における線維終末(ルフィニー様)に対し運動覚を利用。

    関節包周囲の靭帯や関節内靭帯に分布するゴルジ腱器官様

  トロフォトロピック系の手技を与える方法

   ★アナトミー・トレイン 筋筋膜経線を利用して遠位部位からの刺激

   ★自律神経反射を利用

  その他


2,関節周囲の軟部組織も含めて関節痛。

  炎症が沈静化すれば様々な方法があります。

  軟部組織の表層から深層部位まで順次にアプローチすれば良いでしょう。

  間違ってもイキナリ深層部からアプローチすることは危険です。

  料理でも下処理が重要ですね。

  つまりいかに表層部が処理できて、初めて深部を確実にアプローチできるのです。

  各種のマニピュレーションの手技が存在しています。

  本当に多種多様ですね。

  所見に対応する各種の手技を適時に利用すれば良いでしょう。

  軟部組織モビライゼーション
  
    横断マッサージ、機能的マッサージ、ストレッチング

    マイオフェイシャルマニピュレーション

    マイオフェイシャルリリース(筋膜リリース)

    マイオセラピー

    リンパドメナージ

    その他

  関節モビライゼーション

  急性期にアプローチできる手技は、モチロン慢性期にも使用できます。

  適材適所あるいは所見に応じて臨機応変に使用すれば良いですね。


簡単に紹介しました、上記のほかにも様々な手技が存在しています。

どの手技が優れている等の議論は全く無益ですね。

全ての所見に対応できる手技などあるはずがないです。

一つの手技には得手、不得手、もしくは無効あるいは有害な場合もあるのです。

「コレだけで何でも治る、効果がある」?そんなものは????????ですね。

あくまで所見に対して、有効な手技を行うことですね。

適材、適所に、タイムリーに手技を行う。

無理は禁物です。



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2019年06月13日

関節の痛みを治そう!!(7)

関節痛へのアプローチの基本

関節痛の要因から

もう一つの大きな要因

神経系統の障害あるいはアンバランスによって痛みが引きおこされる。

1,中枢神経の障害によって引きおこされる疼痛

   私達施術者や一般の人達には、手に負えないので除外。

2,末梢神経系統の障害あるいは神経系統の悪循環によって引きおこされる疼痛

   末梢神経系

    異常所見のターゲットとなる脊髄神経

     分節的神経分布から知覚消失、減退、痛覚過敏などを判断する。

     あるいは、支配神経の反射の低下、亢進を判断する。

    異常所見のターゲットとなる神経叢を判断する。

      頚神経叢、腕神経叢、体幹の神経、腰仙骨神経叢の支配神経に相当する

      各々の神経の筋支配、皮膚支配域を判断する。

   末梢神経の損傷、障害にておこる疼痛。

      これも同じですね。

      注意するのは損傷の程度で回復の程度が大きく変わります。

   自律神経:副交感神経と交感神経

      自律神経の不調によって疼痛。

      特に交感神経系による不調は疼痛と関連するのので、

      所見によって判断する。

  3、その他、精神心的要因など

    これは、非常に難しい問題です。

    お医者様は、安定剤、抗うつ剤などを使用されますが・・・・・・・・・・

    急性期の短期使用ならが、良い方法だと思うのですが・・・・・・・・・・

    実際は慢性期に多く使用され、長期に漫然と使用されており・・・・・・

    どうも感心しません。

    むしろカウンセラーなどが必要なのでしょうが、医療事情のためお寒い状態です。

    病に至った原因、経過はモチロンですが、周囲におこったエピソードが重要です。

    人間関係、家庭環境、地域の環境、お仕事に事情などなど非常に多くの問題が

    含まれています。

    思いも至らない所に原因があるようです。

    本来の医療人としての素質、素因および経験などが重要な要因になります

    非常に悔しいですが、私などはまだまだな〜〜〜〜〜と思います。


今回、2の神経に対応するアプローチは臨床では前回よりさらに難しいです。

一般的ではないかも?でも、対応できる方法、手技は少ないが存在はします。

但し、例え末梢神経の障害であってもそれが麻痺あるいは知覚消失に至れば、

保存療法は難しく治療・施術は困難になります。

筋力のMMT確認、知覚の確認、反射の確認は必ず行ってください。


次回は、アプローチの方法



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2019年06月06日

関節の痛みを治そう!!(6)

関節痛へのアプローチの基本

関節痛の要因から

1、関節内に炎症がおこった場合。

  障害のある関節の構成物

   収縮性の組織として関節を直接不着する筋、腱骨膜結合部

   非収縮性の組織として関節を構成する骨、骨膜、靱帯、関節包、筋膜、神経、血管、滑液包

 ★炎症関節に直接的アプローチ

   炎症を沈静化させ消滅させる。

   医師は鎮痛剤を処方します。代表的にはロキソニン等のNSAIDs剤

   家庭ではアイシングが安全で最も簡単で安全な対処法でしょう。

   手技を行う場合。

   急性期の基本は安静です。

   炎症関節に直接的な手技を行うのは禁止でしょう。

   問題は、亜急性期あるいは安定期に移行した場合で炎症が残存している場合。

   直接的な手技では、交感神経を優位とさせる侵害的な手技は禁止です。
 
   痛覚や両極端な温度は交感神経の活動を導き、危険の可能性がある状況から
 
   救うための闘争または逃避反応をひきおこします。

   このようなこのような闘争または逃避反応を引きおこすすべてのストレス反応は

   エルゴトロピック刺激になります。

   炎症関節は、このような手技の刺激は絶対に避けるべきですね。

   慢性期に移行しても炎症が残存している場合も多いです。

   この場合は、ローカルヒートといって軽い熱感が関節部に残っています。

   患者自身はモチロン、治療・施術する人間も意外と気づ居てない場合が多い。

   膝関節、肩関節に限らず腰部、股関節 肘、手関節 拇指などなど

   軽く触れると患側と健側の温度が明らかに違っている場合が多い。

   このような場合に気づかずエルゴトロピック刺激を与えると沈静化していた炎症が

   増悪し、沈静化してた疼痛も悪化する場合があるので注意が必要です。

   これと反対のトロフォトロピックという用語があります。
 
   これは副交感神経活動の増加、骨格筋のリラクセーション、皮質性同期化すなわち

   ベーター・リズム(睡眠)の三要素からなる。

   炎症が要因の関節の疼痛には基本的には副交感神経を優位とさせるトロフォトロピック系の

   手技を炎症関節に直接使うべきですね。


  ★一方、炎症を起こしている関節の遠位部において刺激を与える場合。

   この方法であれば、交感神経に侵害的刺激を行い遠位部の炎症関節に影響を

   与える方法もあります。

   肩手症候群やRSDなどに応用出来ます。交感神経刺激法

   炎症関節から遠隔部からのアプローチできる手技はOKですね。

   トロフォトロピック系の手技は、炎症関節にも直接使用できますので

   遠隔部に使うことには何ら問題はありません。


2,関節周囲の軟部組織も含めて関節痛。

  所見に対応できる手技。

  多種多様な手技が存在します。

  どの手技が優れているか?・・・・・は特別問題ではありません。

  主に、収縮性の組織・・・筋、腱骨膜結合部

      非収縮性の組織・・・骨、靱帯、骨膜、関節包、筋膜、神経、血管、滑液包

  このような関節周囲の組織には様々な異常な所見が存在します。

  その所見に対して対応できる手技か?対応できない手技か?が問題なのです。

  あくまでも所見を正しくとらえ、対応できる手技を加えれば良いのです。

  どのような手技を選択するかは、治療・施術者の得意もあります。

  代表的な所見

   圧痛は最も知られている所見ですね。

   様々な部位に存在している所見ですね。

   主な部位に現れる所見

   皮膚:緊張感、浮腫、皺、傷あるいは手術後の瘢痕化、火傷跡、感覚過敏、低下など
 
   関節包:硬い関節包、柔らかい関節包など

   関節:関節可動域の制限、抵抗感、過剰可動域、緩み、滑り、離開など

   骨格筋 筋線維、筋膜

    筋スパズム、筋緊張、筋硬直、筋力低下、不全 筋浮腫、筋硬結、萎縮、トリガーポイント

    筋の短縮痛、収縮痛、筋力低下・麻痺など

   骨:アライメントの異常など

   神経反射:正常反射の低下、亢進、病的反射の有無など

このような所見に対して効果的な手技をおこなう。



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2019年05月30日

関節の痛みを治そう!!(5)

関節痛がおこる主な二つの要因


前回の痛みは別の言い方をすれば、軟部組織を含め関節周囲に引きおこされた

化学的刺激、機械的刺激、熱刺激に侵害受容器が反応して疼痛がおこる。


もう一つの大きな要因

神経系統の障害あるいはアンバランスによって痛みが引きおこされる。

神経系統は大きく末梢神経もしくは中枢神経系に分ける


中枢神経は、脳と脊髄

末梢神経は、脊髄神経と自律神経


1,中枢神経の障害によって引きおこされる疼痛

        一般的には、私達施術者や一般の人達には、手に負えないので除外。

2,末梢神経系統の障害あるいは神経系統の悪循環によって引きおこされる疼痛

  末梢神経系

   脊髄神経:椎間孔を通って外に出て、筋や皮膚領域に行く。

   神経叢:体肢では脊髄神経の線維は前もって神経叢を作っている。

       頚神経叢、腕神経叢、腰仙骨神経叢、仙骨神経叢

   自律神経:副交感神経と交感神経

    交感神経と副交感神経は正反対の神経として拮抗するように思われています。

    たとえば、交感神経が興奮すると副交感神経が抑制されている

    副交感神経が興奮すると交感神経が抑制される。

    交感神経と副交感神経がバランスを取り合っている

    いくつかの器官で交感神経と副交感神経は拮抗作用が顕著です。
      
    心臓、肺などは一方の緊張が高くなったり、低くなったりして調節される。

    モチロン、間違いではなく、そのようなときも存在するのですが・・・・・・・・・・・・・・・

    本来は、別々の神経なのです。

    交感神経節からはアドレナリンが放出するのでアドレナリン作動系

    副交感神経節からはアセチルコリンが放出するのでコリン作動系

    交感神経は、ストレスとか緊急時に体の働きを亢進させる。

    副交感神経は物質代謝、再生および体力を蓄えるのに役立つ。


末梢神経の損傷、障害にておこる疼痛

 外傷などにより、神経軸索の変性によっておこる

  局在性伝導障害(neurapraxia)、軸索断裂(axonotmesis)、神経幹断裂(neurotmesis)

  neumapraxiaであっても、次第に障害部より末梢に変性が進み神経線維が細小化された

  axonocachexiaの状態が存在する。

  axonostenosis型の障害はentrapment neuropathyでおこるとされている。

交感神経依存性の疼痛に関しては

 ★直接的侵害受容器の興奮、傷害組織から発生した化学物質による侵害受容器の増強

   血管系への作用、神経損傷によりニューロパチーなどを引きおこし、脊髄痛覚系の  

   過敏状態が生じる。

 ★求心系における過敏状態の成立は遠心系である交感系・運動系の異常活動状態を

   もたらす。

 ★病体時の感覚系に体する交感神経系からの影響

   非侵害受容器ニューロンに対し交感神経刺激による興奮の発生、交感神経分布の

   増加を引きおこしアロデニアをもたらす。

   受容体を介してポリモーダル受容器の興奮を引きおこし、痛覚過敏

 ★交感神経系から異常活動、侵害受容器興奮を伴って放出させるペプチド、あるいは

   侵害部位からの化学物質などが作用して末梢血管床の収縮性、透過性の異常をきたし、

   他の臓器への循環障害・栄養神経障害をもたらし、その結果生じる浮腫による機械的刺激

   かがくてき刺激が痛覚受容器に伝わる。

3、その他、精神心的要因など


治療施術は、以上のような大きな要因に対応できる手技手法などを応用する。




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2019年05月23日

関節の痛みを治そう!!(4)

関節痛がおこる主な二つの要因

広い意味での関節が要因となる。

1,関節内に炎症がおこった場合。

2,関節周囲の軟部組織も含めて関節痛。

 関節を取り巻く結合組織に存在する痛覚受容器が興奮しておこる。

 広い意味で、関節包の外(関節包の外層を含む)結合組織ですね。

 関節包の外層の腱膜、骨膜、筋膜などに存在する痛覚受容器が興奮して

 疼痛が発生あるいは助長されます。

 筋の短縮痛、収縮痛、筋硬結、関節の浮腫(関節包の内層も外層もどちらも痛覚に反応)、

 コンパ−メント症候群などはよく知れいます。

 1は、関節内の炎症

 2は、関節周囲の筋筋膜性の疼痛、関連痛 虚血性の疼痛

 1の影響で2に疼痛が派生する場合もあるし、関節周囲の異常、障害によって

 1の関節腔内に炎症が引きおこされる場合も当然おこります。

 疼痛の悪循環そのものです。

 どちらにしも、これらは関節痛の範疇になります。

  ちなみに、筋そのものつまり筋線維には痛覚受容器は存在しないとされています。

  筋の痛みは、関節を稼働する際に筋膜、腱膜あるいは筋腱腱移行部あるいは

  筋硬結、筋スパズム、栄養などを与えている周辺の細動脈組織などに存在する

  痛覚線維によって発生するのです。

   例外的に筋線維の痛みに横紋筋融解症があるが、事故や負傷の外傷あるいは

   脱水、薬剤などの非外傷的な要因でおこることもあるが例外的ケースです。

   最近は、熱中症による脱水による筋痙攣と疼痛が頻繁に起こっているようです。

   微量無機質の過不足で輸液の点滴が有効です。

   また、レディガガが患った線維筋痛症という疾病がありますが、原因は不明ですが

   様々な原因と数カ所の圧痛点と典型的な症状があって初めて診断されますが

   筋線維が痛みを感じて発生している疼痛ではありません。

3,関節の炎症時には関節周囲のみならず大脳皮質のニューロンにおいても自家発電が

  増加し、関節への弱い刺激に対しても異常に反応し、刺激終了後も持続的な放電を示す。

  このような場合脊髄後角におけるサブスタンPやCGRPなどの濃度が上昇している。

  したがって、炎症がある関節を動かすときは、正常可動域範囲内の運動であっても

  痛みを増強、増悪する可能性がある。

  患部に直接的な手技などを加えると疼痛が増強してしまいます。

  患部の安静が必要で、患部から遠隔部の治療、施術が必要なケースです。

  治療、施術、リハビリを実施しているつもりが、かえって疼痛を増強増悪させるケースで

  治療サイド、患者サイドが注意して認識しておく必要があります。

  
1と2が関節そのもの、関節周囲の疼痛で広い意味での関節痛の一つの要因

3は少し違った痛みですが、結果的には関節の痛みには違いありません。

以上は、いずれにしても、侵害刺激(化学的、物理的、熱的刺激)により※侵害受容器が興奮して

疼痛を感じる。

※侵害受容器と痛覚受容器は同じでありませんが、ほぼ同様

 侵害受容器とは、神経性で侵害刺激に特異的に反応する感覚受容器。

 侵害受容器が関与する痛みが、侵害受容性疼痛である。つまり痛覚受容器になる。

  侵害受容器は、Aδ線維とC線維、Aβ 線維の末梢終末の髄鞘が消失した自由終末

 侵害受容器は、生理的な条件では
 
  Aδ線維とC線維の自由終末が侵害刺激に反応して疼痛

  Aβ 線維は、非侵害刺激(触覚、圧)に反応するが無痛

 組織損傷や炎症、神経損傷などの病的条件下では、

  C線維 Aβ 線維が反応し、痛覚過敏やアロデニアを引きおこす

 侵害刺激には化学的、機械的的、熱的刺激が存在する。

 ポリモーダル受容器であるC線維は 機械的、化学的、熱刺激に反応するし侵害受容器

 このC線維は炎症メディエーターと呼ばれる発痛物質であるブラジニキニン、ヒスタミン、サイトカイン

 プロスタグランジン、フリーラディカルとよばれる活性酸素、NOに反応して、

 痛覚閾値の低下による痛覚過敏に作用する。

 炎症メディエーターは、血管透過性亢進、血管拡張、白血球の遊走・浸潤、組織破壊などの

 作用を引き起こす事も知られており、当然痛みを増悪、増強させる。

 Aδ侵害受容器はおもに機械的侵害受容器

 Aδは、通常機械的刺激:筋の伸展、収縮、非侵害性圧刺激に反応する

 Aδは、温度、化学的刺激により感作され、その1/3のものが侵害受容性に変わり、
      虚血、低酸素、侵害性の局所的筋内圧上昇に反応するようになる。

 Aδ、Cは、温度感受性である。
       50% は虚血、局所の圧上昇や侵害受容性の化学刺激にも応じる。

 Aβ 、は正常範囲を超えた、過度な動きに反応し、筋と同様に痛みを伝えると考えられる。


 筋肉の痛覚線維は、筋線維を包む結合組織、細動脈のまわりおよび筋肉と腱の結合部にみられる。

 毛細血管や筋線維に、痛覚線維はない。

  ついでに、

   a群:筋紡錘の環らせん終末

   Ib群:ゴルジ腱器官

以上が、疼痛が関節内および関節周囲で発生する大きな要因のひとつ。


この要因に対応する治療のポイントとして、

1,化学的侵害刺激を刺激させない、刺激量、回数を減少させる。

  炎症メディエーターを発生させない、発生を減少させる。

2,機械的侵害刺激を刺激させない、刺激量、回数を減少させる

  関節をふくめ関節周囲の筋線維を包む結合組織、細動脈のまわりおよび筋肉と腱の結合部に

  存在する侵害受容器を利用する。

3,関節運動の正常化。筋活動の正常化。

極めて単純な理論ですね。


さて、もう一つの大きな要因は?

次回に


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2019年05月16日

関節の痛みを治そう!!(3)

関節痛とは?

関節におこる疼痛は、関節にある受容器の反応して感じる痛み。

極めて狭い意味での関節を考えると・・・・・

関節は、関節頭(骨)と関節窩(骨)が関節包にまれている可動関節です。

関節包の中には滑液が含まれ滑液関節ともいう。

骨の表面は骨膜に被われ痛覚受容器が多く存在し最も痛覚に敏感な部位です。

※痛覚受容器には、高域値機械的受容器、熱受容器、ポリモーダル受容器がある。

ところが、関節包内の関節頭と関節窩の骨表面にはその骨膜が存在しない。

代わりに軟骨が存在しますが、この軟骨にも痛覚に対する受容器がアリマセン。

すり減った軟骨が疼痛の原因ではありません・・・・という言葉に代表されています。

狭い意味での関節の痛みは、関節包が感じているのです。

関節包の滑膜、線維膜から構成され、血管、リンパ管も豊富に存在しています。

すなわち関節包には、痛みを感じる化学的受容器や機械的受容器が豊富に存在しています。

この受容器が反応して疼痛を感じるのです。


関節痛がおこるには2つの要因があるとされています。。

1、関節内に炎症がおこった場合。

 関節包に存在する受容器が興奮反応する。

 関節包内に存在するに発痛物質であるブラジニキニン、プロスタグランジン

 などの化学物質が存在しています。

 日常の通常濃度では非常に低い濃度で存在しているので疼痛を感じない。

 ところが、炎症がおこると滑膜細胞の増加あるいは血管透過性の上昇のため

 化学物質の濃度が上昇し、※ポリモーダル受容器を刺激し続け。痛みを引きおこす。

 ※痛みは一次痛と二次痛が存在する。

   一次痛は芯外的刺激を受けた直後に感じる痛み 

        高域値機械的受容器が関係し侵害的機械的受容器または熱受容器に反応

        鋭い、刺すような痛み

   二次痛は一次痛に少し遅れて感じる痛み

       ポリモーダル受容器が関係し侵害的熱、化学的刺激、機械的刺激に反応

       原始的な感覚で、鈍い、うずく痛み

 一次痛は、例えば関節を打撲したときなどの痛み
 
  鋭い、刺すような痛み。キット、ギック、アッ・・と表現されるような痛み

  侵害的機械的受容が反応

 二次痛は、その後、関節が腫れたり、腫れが治まった後に続く痛み。

 鈍く、うずくような痛み。・・・・・・慢性的に続く痛み。

  化学的物質、機械的刺激などに受容器が反応てし慢性的疼痛がおこる。

以上が、狭い意味での本来の関節痛?

その他に

2,関節周囲の軟部組織も含めて関節痛。

3,関節周囲の異常反応によって引きおこる関節痛。


そして神経痛は全く異なった痛みです。

神経痛の特徴

 必ず発作性、瞬間的で30秒以上は超えない、必ず神経の解剖学的走行に放散する。

 多くの場合は誘因が有る。 発作の無い間は無症状。

 関節痛と神経痛は全く別ものです。




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2019年05月09日

関節の痛みを治そう!!(2)

骨とは?関節とは? 詳しくは既に述べているので今回は極めて簡略に。

<骨とは?>

 骨の構造

  骨膜が全周囲を被い、保護し、養い、成長または再生にあずかる。

  軟骨膜、栄養孔があり骨髄腔に達している。

  骨髄は造血作用を持っている
 
 骨は、連結して骨格系をつくり、身体を支持し、器官の保護をしている。

 骨は筋と能動性運動器として働く

 骨は、自身では動けない・動かないので・・・・・・受動運動器

 動かすのは、骨格筋である。・・・・・・・・・・・・・・・能動運動器

 骨格は靱帯、関節を含んでいる。

 
<関節とは?>

 骨と骨をつなぐ部分・部位であり運動器の一部

 関節の基本的構造

  骨の他に関節軟骨、関節包、靱帯

  関節包は袋のように関節を包み込みこんでいます。

  関節包の内側にある滑膜(かつまく)というところから少量の液(関節液)を分泌しています。

  なめらかな軟骨と関節液の存在により、関節はスムーズに動きます。

  関節が動くことにより関節液の潤滑な出入りして、関節軟骨に栄養を行きわたります。

  靱帯は、骨と骨とを結合させている。

  靱帯は関節を包み、機械的な強度を増すのに役立っている。

  関節靭帯は骨と骨の剥離を防ぎ、関節を安定させ運動の制御の役割を持っている。

  腱は骨格筋が骨に付着する部分の筋肉主体部寄りに存在する

  骨格筋の両端にあって、筋肉を骨に付着させる仲介をしている強力な結合組織線維束。

   腱と骨の付着部分では、腱線維は一部骨膜に付着し、一部は骨質内に入り込んでいる。

  
一般的に関節とは、滑膜性の連結、つまり可動性の結合を示しています。

当然、関節は自ら動けない受動運動器ですが受動運動である骨格筋によって

初めて可動が可能になる。

目的となる骨格筋(随意筋)を支配している神経の働きが必要となります。

また無意識での神経反射の働きも必要となります。

あるいは、自らは動かなくても、他の関節が動くことによっても、その可動性を自然に確保する。

少し趣が違いますが、 モビリティ(運動性)関節、スタビリティ(安定性)関節など。

これも意識外での神経反射が必要ですね。

また関節運動には様々な関節に存在する感覚受容器による神経反射も必要となります。

当然、関節に栄養をあたえる血管の存在も重要です。

そして、目的別の各種のトレーニングも必要でしょう。

まだまだ、アルでしょうが・・・・・・・・・・


関節の痛みを治すには、臨床では関節を構成する一部分、一部位の施術、治療で終了?

というわけにはいかないようですね。





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