私の骨折をつうじて

2007年12月25日

X線では異常がない。「でも・・・・・・」4回目

今回は最初に、お勉強です。

さて? 手の関節背側の伸筋支帯の下にある6つトンネルとは?

親指側から、順番に

1、長母指外転筋・短母指伸筋腱
2、長橈側手根伸筋腱、短橈側手根伸筋腱
3、長指伸筋腱
4、総指伸筋、示指伸筋腱
5、小指伸筋腱
6、尺側手根伸筋腱
 
を通過させる6つトンネルがあります。

掌側のトンネルのように手根管やギョン管のように、特別な名前はありません。

臨床的によく問題になるのはトンネルの1、です。

まず狭窄性腱鞘炎(ドゥゲルバン病)のおこる場所です。
皆さんも聞いたことがあるでしょう。
中年の婦人?に多く発生します。 失礼。

<狭窄性腱鞘炎(ドゥゲルバン病)>

母指の過労、外傷により長母指外転筋および短母指伸筋の腱におこる。

伸筋支帯の肥厚により腱の通路が圧迫狭窄され、腱鞘も肥厚硬化する。
母指の使用時に疼痛があり、橈骨茎状突起の部において腱鞘に一致した圧痛がある。
母指屈曲、手関節を尺側屈曲させると強い痛み出る。

これを利用したテストがFnkelstein テストです
母指を他の4指の内側に握り込み、前腕を押さえ手の関節を尺側に偏移させる。
このトンネル部に鋭い痛みを感じれば、明らかに狭窄性腱鞘炎です。


また、同じような場所には、轢音性腱鞘炎がよく発生します。

<轢音性腱鞘炎>
長母指外転筋腱鞘に多く、母指を強く使用するものに見られる。
急に起こり、母指の外転、伸展時の疼痛、運動時の軋轢音、橈骨茎状突起部の圧痛、
および軽度の腫脹

日常生活で、最も多く複雑に運動する親指に傷害が多く発生するのは当然ですね。

この1のトンネル付近の親指の付け根の手の関節をもう少し詳しく診てみると、

一度、親指を伸展(ギューと反らす)してみてください。
手背側の示指に近い側から長母指伸筋、短母指伸筋、長母指外転筋が浮き出ます。
短母指伸筋、長母指外転筋の2つ筋肉は橈骨の外側出っ張りである、橈骨茎状突起の
上で一緒になりますので一本の筋の塊のように見えるかもしれませんが。
ドゥゲルバン腱鞘炎はここに圧痛があります。


また、浮き出た長母指伸筋、と短母指伸筋の間におおきなクボミができます。
これをタバコ窩といいます。この下に硬く触れる骨が手根骨の舟状骨です。
橈骨動脈の深枝は舟状骨を横切るので軽く触れると動脈の拍動が触れます。
また、表在性の橈骨神経終末枝も、長母指伸筋腱と交叉しています。


今回は先に疾病が出てきましたね。

私の残っている症状は
  母指を最後まで屈曲すると母指背側の外方にイヤーな引き伸ばされるような、軽い痛みと
  シビレのような感覚が出てきます。(普通の屈曲ぐらいでは出現しません。)
でしたね。

いかがでしょうか? これらの症状は?
腱鞘炎ではありませんが、背側のトンネルを通過する腱の異常とは考えられませんか?
あるいは、長母指外転筋、短母指伸筋、長母指伸筋の筋肉自体あるいは腱、または
周囲の血管や神経が影響している?・・・・・・・と考えるのは、間違っているでしょうか? 
 
 
私は、むしろこれらの障害が原因していると、考えるほうが順当だと思います。

腱鞘炎に対する手技をするとらくになりました。
当然、自分の片手で、でできることしかできませんので不完全ですが。


さて、「痛み」や「関節の痛み」に関しては、

前回の手根管症候?に類似している症状、今回の腱鞘炎?に類似している症状など等
のうが実際の臨床には、はるかに多いと思っています。

一般的にどのような痛みでも、あるいは病気でも、
典型的な症状が出現し、キチント病名がつけることができることはむしろ稀です。
現場の臨床では、おそらく○○病でしょう。という場合のほうがむしろ多いのです。
典型的に症状が揃えば、むしろ簡単です。 治療法も悩まずに済みます。
そのために各種の検査方法が発達してきました。

器質的な異常見る:X線、CTスキャン、MRI、関節鏡、関節造影検査など
全身の異常を数字で見る:血液検査のCRP、RAテスト、LE抗体など
その他、さまざまの検査が発達し、また診断に役に立っております。


でも、それらの検査から洩れてしまう場合はどうすればいいのか?

検査の撮や数字に特別に異常がない場合は。

何度もいいますが、・・・・・・・いいですか、

「私の体には異常がなかった。」 「素晴らしい!!」と素直に喜んでください。

未来は明るい!!

キチンと対処すれば、たとえ時間がかかっても、きっと治ります。

だって、器質的には異常がないのだから。

安心しましょう。



私の場合も、

まだ完全に治癒していないので、今後まだまだ新たな症状は出現するかもしれません。

でも器質的には異常がないのですから、新たな症状が出現しても心配要りません。

そのつど対処できます。そして一歩一歩治癒に向かっていることも感じます。

治療家としてその都度、考え、対処できれば、その経験がいづれ今後の臨に役立つ。

これからも役立つ事を教えてくれます。とっても楽しことです。

骨折したことは、もうすでに通り過ぎた過去のことです。


長々と私のバートン骨折を例にしてお話しました。

何かにお気づきになり、お役に立てば幸いです。




おまけ

手の関節の手根骨の外傷

月状骨の脱臼
手根不安定症(舟状骨・月状骨靭帯損傷による)
TFCC損傷(三角繊維軟骨複合体損傷)なども部分的には手関節尺側に位置する
       手根骨と尺骨の尺側手根関節や靭帯や関節円盤の障害です。
などが有名ですね。

いずれお話しすることもあろうかと思います。




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2007年12月21日

X線には異常がない。「でも・・・・・・」3回目

さてずいぶんらくになったのですが、まだ治っていません。

親指が変?  具体的には。

1、母指球から母指外側にしびれ感があります。
2、母指を最後まで屈曲すると母指背側の外方にイヤーな引き伸ばされるような、軽い痛みと
  シビレのような感覚が出てきます。(普通の屈曲ぐらいでは出現しません。)


1、の症状を詳しくのべると、
ジンジン・ピリピリという感覚ではありません。親指の外側に何か薄皮一枚張ったような感覚。
そして触れると骨に直接触れられているような?痛いような?何か変な感覚です。
非常に表現しにくい感覚ですね。とにかく健康な左親指とは全く違う感覚です。
その変な感覚が、母指球から母指全体特に母指指節間関節の外側部に特に強い。

よく患者さんが「なんとなく気持ち悪い。イヤーな感覚で普通と違う違和感です。」と訴えるのですが今回は自分自身が今経験しています。全く同じ感覚ではないかもしれませんが、
シビレの感覚を、うまく相手に伝えることが非常に難しいことがよくわかりました。

2、の症状は、普段は全く気づきませんが、あえて親指を思いっきり屈曲すると出現します。
 (本当は、無理に痛みを作る運動をしてはイケマセン。皆さんはやってはいけない行為です。
  痛いときは痛くないほうに動かす。または痛む直前までの動作までです。
  ワザワザ痛みを探し、あえて痛い動作をしてはイケマセン。侵害刺激を与えてはイケマセン。
  今回は皆さんに正直に私の手の症状を伝えるために、あえて痛む動作の再現をしています)


これはまだ本当に、手の関節を構成している、
橈骨・尺骨と手根骨、筋・腱・神経などの関連がうまくいっていないことが理由です。

さあ?なにが原因でしょうか?


この間の関節には、
掌側(前面)では屈筋支帯とよばれる、
豆状骨と有鉤骨から舟状骨と大菱形骨を連結する広く厚い靭帯があります。
この靭帯は手根骨との間で作られる手根骨弓(手根横アーチ)とで、正中神経や多くの
手の屈筋腱が通る手根トンネル(手根管)の隙間を作る。

よく見られる、手根管症候群などは局所的にはこの部分の障害ですね。

一方、後面(背面)には伸筋支帯いう靭帯が同様にあり
外方で橈骨遠位、内方では尺骨茎状突起、三角骨、豆状骨に付着する靭帯があります。
同様に、手の伸筋腱が通過するトンネルの隙間を作っています。


私の場合には、まだ手関節が安定していないのです。
そのためこのトンネルを通過する腱や神経の障害が残っていると考えられます。

手根管症候群ではありませんが、類似の症状が残存しても不思議ではありません。
むしろ、当たり前、必然性のほうが大きいでしょう。
したがって、手根管症候群対する手技をすればよいのです。


そこで、またお勉強。

今回は手根管症候群を中心として、

手の関節の軟部組織は、臨床的に領域区分がされています。
ハッキリとした区分ではありませんが、臨床的にも解剖学的にも関連があります。

背側(後面)には6つのトンネルがあります。伸筋腱が通過しています。

掌側(前面)には有名な2つのトンネルがあり、神経、動脈、屈筋腱が通過しています。
長くなりますので今回は掌側のトンネルを中心に説明します。

<手の掌側の2つのトンネル>

○ギョン管(尺骨管)
 豆状骨と有鉤骨の鉤との間の陥没には豆鉤靭帯によってギョン管と呼ばれる繊維性および
 骨性の管になります。
 このトンネルには尺骨神経と尺骨動脈が通り、圧迫による損傷を受け易くなっています。

○手根管
 長掌筋の深部にあり近位部では舟状骨と豆状骨、遠位部では大菱形骨結節と有鉤骨の
 鉤と掌側の屈筋支帯が4つの骨の隆起間を走り、繊維性および骨性の手根管の鞘を
 掌側に作っている。
 このトンネルには、前腕から手部に走る正中神経と屈筋腱が通る。

掌側にはこの2つのトンネルが存在しています。
臨床には手根管の狭窄による手根管症候群が知られています。
 この症候群では正中神経が圧迫され、その結果、正中神経支配領域の知覚障害と
 運動機能 障害が起きます。
 まれですが、指の屈曲制限を起こすこともある。

手根管の狭窄は、
 月状骨の前方脱臼、橈骨遠位端のコーレス骨折による腫脹、リウマチによる滑膜炎
 あるいは捻挫などによる手の外傷による腫脹、ページェット病や粘液水腫のような疾患でも
 起こる。

<手根管狭窄症の診断テスト>

○Tinel sign
 屈筋支帯の上から巧打すると正中神経領域に疼痛やシビレ(1,2,3指)を誘発でき
 再現性がある。

○Phalenの手関節屈曲テスト
 手関節を最大屈曲位にして1分間その位置を保持すると指のピリピリする感覚を再現できる。

診断テストは上記の2種類が有名ですが、実際は感度、特異度ともにあまり高くない。

そこで最近は、
<診断には>
 1、ピン刺激で手掌側の痛覚が減少 示指>小指
 2、手関節で前後径>内外径(幅)
 3、Katz手疾患診断表という表があり症状が典型的あるいは可能性を示唆する場合

 除外する診断としては
 1、母指外転筋筋力異常なし
 2、手関節で前後径<内外径(幅)
 3、Katz手疾患診断表という表があり症状の範囲などの可能性が低い場合。

どうでしょうか?なかなか診断は難しいでしょ。

その他には
 母指球筋が正中神経の反回枝に支配されていますので、手根管内での正中神経の
 圧迫は、母指球の萎縮する原因となります。

 同様な理由で小指球は尺骨神経に支配されていますので、小指球の萎縮はギョン管か
 さらには、もっと近位での尺骨神経の圧迫が考えられます。

左右の母指球と小指球をよく比較してください。
筋力の低下する以前に萎縮が見られます。

母指球筋:短母指外転筋、短母指屈筋、母指外転筋、母指内転筋
       掌側の母指側の母指球筋の隆起部の高まりを母指球とい。
小指球筋:短掌筋、小指外転筋、短小指屈筋、小指対立筋、
       掌側の小指側の小指球筋の隆起部の高まりを小指球という。

以上です。


私の今回の治療としては、
手首の関節に対する触圧覚の手技は、片手では無理です。が、
片手で自分でできることは、手根管を通過する腱を緩めること。
手術侵害された傷跡を早く回復させるためのリンパ循環の回復させトンネルの内圧を
減少させための浅層リンパ、深層リンパに対しての手技。
正中神経の近位部に対する刺激などをすることは自分自身でできます。


さて、
もう一方の背側にトンネルがあることはあまり知られていませんね。

手根管症候群のように疾病名がついているわけでもありませんが、

この部分を通過する伸筋腱にはリッパ?な疾病名がつけられているものもあります。

皆さんも聞けば、「あ!知っている。」あるいは、「私も以前に長く患った。」等など、

ご存知な病名もあります。

いずれにしても手首や手の指を使用する際に障害をおこしやすい部位となっています。


私の2、の親指の屈曲時の症状もこれらに類似するものですね。

つづく



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2007年12月19日

X線では異常がない。「でも・・・・」2回目


まずお医者様に、X線には異常がないと診断していただきました。

でもおかしい。痛い。重い辛い。・・・・・・等など

皆さんも経験あると思います。
(変形性○○関節症などのX線に異常がある場合は、また別の機会に必ずお話します。)


私の手術後の骨には、明らかに異常がありません。
橈骨、尺骨、手根骨、指の骨にはなんらの異常はありません。
X診断および医師の診断も間違いなく確でしょう。外傷は確かに治癒しています。

X線に異常がないということは非常にうれしいことです。
器質的には、何の異常がない。ということが確認できたのす。

ありがたいことです。感謝!!

たとえ、まだ痛みが残存しており、完全に治癒していないけれども、感謝、感謝!!

ここ重要です。本当に重要です。(今回のメインテーマではありませんが)


「でも、事実として苦痛があるんです。」

何度もいいますよ。器質的には全く異常が無いという事実がわかったのです。

未来は明るいと感じませんか?治っていく過程を楽しめると思いませんか?


そして、次に「関節が痛い。」という事実に対処すればいいんです。

何もあわてる必要はありません。

落ち着いてゆっくりとキチント対処すればいいんです。

より詳しいMRI撮影?CT撮影は手術の前のバートン骨折の診断時に撮影してます。
骨はもう治っています。
固執してはいけません。ここ重要。
(これも、今回のテーマではありませんが健康になるために非常に大事なことです。)


普通の方法は、この「痛み」がなぜ起こっているのかの原因を考えればいいのです。
そして、原因を知るには知識が必要になる場合が多い。
次に、その原因に対して処置すればいいのです。 処置イコール行動ですね。

たとえば、膝が痛い。腰が痛い。首が痛い。肩が痛い。今回の手首が痛い、などの
関節が痛むには、例えX線が正常でも、痛むだけの必要な原因があります。

特別に変わったことはしていないから、原因がない? あるいはわからない?

急性のケガや事故以外では外傷性の関節の捻挫などの傷害が起こらない。・・・・?という
頭の凝り固まったかんがえではイケマセン。 はっきりいって間違っています。

因果応報ですよ。原因のない結果はありません。
骨が正常に癒合したのも、お医者様に手術していただいた結果です。感謝しています。

軟部組織は日常生活でも傷害されるし、まして過去に傷害のあった関節であったり、
加齢性で脆くて弱った軟部組織であれば、なおさらその頻度は高くなるのは当然です。


私は、仕事でも手は使いますし、当然日常生活でも絶えず使用しています。
「手の関節に動的なストレスがかからない?」と考えるほうが無理があるでしょう。
手首の運動は何種類ありましたか? 加重物をもって手を動かしませんか?


骨自体は正常だという事実がすでに確認できています。
では?動的なストレスが手関節かかれば、機能的にはどうでしょうか?


手術は、観血的に切開し、折れた橈骨をプレートで連結させボルトで固定しています。
周囲の筋肉ははどうでしょうか?
靭帯はどうでしょうか?
骨と骨との関節の動きはどうでしょうか?
手首の動き、指の動き、肘〜手首〜指先の動きはどうでしょうか?
もっと深く考えると肩から指先までの動きは?
そして各関節の協調性は? 
関節を動かす筋肉の協調性は?
各関節包の内圧はどう変化するでしょうか?
神経は?

単純に考えても以上のことが簡単に頭に浮かびます。
一つ一つ探して確認すればいいことです。
複雑なようですが、慣れれば簡単です。

どちらにしても、客観的・他覚的には明らかに、今までにはなかった有頭骨に強い圧痛、
その他の手根骨にも圧通が出現しております。

これらのことから、まず一番に考えられる原因は
おそらく手根骨と前腕の関節あるいは手根骨と指の中手骨との関節の運動が
うまくいっていないということは、容易に想像できます。

まず、この事実に対処することが最初の行動でしょう。

自分ではできないので、
12月8日の触圧覚刺激法の研究会の際に、その事を伝え指導部の森田先生に、
短時間で調整していただきました。
その時点で圧通はわずかに有頭骨に残る程度に減少し、ずいぶん楽になりました。

最後に世話人の石川先生に背部から肩、首、指先まで軽く全体を治療していただきました。

その後もう一度12月11日の指導部の勉強会でも簡単に治療していただきました。

ほぼ鈍痛も背屈痛もなくなりました。仕事も楽でバンテージの固定も必要なくなりました。

いま明日の12月19日の朝に発信できるように18日の夜に、この原稿を書いています。

でも、治ったわけではありません。

今は母指の関節がおかしい。変です


皆さんは、何か感じました?

研究会の手技の自慢話に感じました?
手技は手段ですので、痛く無い方法で対処できる方法であれば、何でもいいのですよ。


あるがままをあるがままに認めることが大事ですね。そして知識も大事ですね。

そして、一つのことに固執しないで、次のことを考え、フーィドバックすればいいのです。

そして行動すればいいのです。あるのは結果だけです。学びの結果だけ。


今回は手根骨の運動性が悪いことが確認でき、特に有頭骨の位置と動きを調整し、
その他の有鈎骨や橈骨尺骨の関連する運動を改善することでかなり改善されました。
次にそのままの状態ではいけないので全体を簡単に調整。


でもまだ私の手首は治ったわけではありません。

まだ少し親指に違和感があります。

つづく。



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2007年12月17日

「X線では治癒してる。」 「でも・・・・・・なんですが。」

こんな言葉をよく聞きます。

今回は、私の例で申し訳ありませんが、少し考えて見ましょう。
ホームページでも書いていますが、右手首を骨折し(バートン骨折)手術をして、
3ヶ月以上経過しました。

11月30日のX線でも、骨はキッチリと整復され、骨癒合もされ異常はありません。
手首の掌屈が少しわるいが、背屈はほぼ正常
前腕の回内・回外は正常で治癒。
医師の診断も、ほとんど治癒しており特に問題はない。との診断でした。
来年の2月30に最終のX検査を最後にして終了との診断。

私自身も日常生活に全く支障はありませんでした。
治癒といってもいいでしょう。・・・・・・・・・・・・・・・・・しかしなぜか?

医師の診断後の4日後の火曜日(12月4日)から、全く原因はわかりませんが、
なぜか? 手首が重く、だるく、鈍痛も常につづき、
手首を背屈すると少し痛みも感じるようになり、仕事が少し辛く感じます。
休憩時間は手首の固定のためバンテージで圧迫固定しなければ辛い状態です。

手術後にも手首に鈍痛のイヤーな感覚はありましたが、
この1ヶ月間はほとんど忘れており、あってもすぐにその症状は取れてしまうので、
それほど気になりませんでした。・・・・・・・・・が

以前の症状は、
局所的には、むしろ三角骨・有鈎骨周囲の違和感と重いだるさだったのです。
ただし圧痛は全くありませんでした。
4、5指中心の力が抜けそうになる違和感と手関節全体の鈍痛の違和感です。

X線でも治癒し、これらの症状もほとんど忘れていたのに、
この12月4日を境にして、日に日に症状が強くなり、なんともイヤ〜な気分です。


ただ今回の症状は、前回とは違い、
明らかかに手首と3,2,1指に変化しています。
よく手首を触れてみると、手根骨の有頭骨に強く圧痛が存在し、、月状骨に少し圧痛、
大菱形骨、舟状骨にも、わずかに圧痛が存在します。


さて?

「関節の痛み。」でお困りの皆さん。

皆さんも、こんな場面によく出くわすのではないですか?


X線では、お医者様からは「なにも異常はありません。」とか、「問題点は見当たりません」とか
「治癒していますよ」・・・・・・と診断されたにもかかわらず、

でも「痛いんです。」 「動かすと痛いんです。」 「急に痛みが強くなったんですが?」
「なにか、おかしいのですが?」「楽にならないので、不安になってきました。」
「いったい?いつになったら?この痛みとオサラバできるんだろうか?いつ治るんだろうか?」

こんな経験はありませんか? 臨床的にはむしろ、日常的なことではありませんか?


でも、痛むのは事実です。

こんな時どうすれいいの?

さて、私はどうしたでしょう?


つづく。



次回のために、簡単?に説明

私の右手首の骨折は、バートン骨折といいます。
バートン骨折とは関節内で橈骨の下端が骨折した関節内骨折です。
まず、プレート固定による観血的手術の適応です。
一般に良く知られている橈骨下端骨折は、コーレス骨折、スミス骨折です。
同様の橈骨の下端骨折ですが、関節外骨折になります。
ギプス固定が一般的ですが転移しやすい骨折です。場合によっては観血的手術。

手を構成する骨の勉強。
前腕の骨:橈骨・尺骨 
手の骨:
  ○手根骨:近位列(前腕の骨に近い)に舟状骨、月状骨、三角骨、豆状骨、
        遠位列(前腕の骨から遠いに)大菱形骨・小菱形骨・有頭骨・有鈎骨
        2列にわかれ、各列に4つの骨で構成されています。
  ○中手骨(第1中手骨〜第5中手骨)
  ○指骨:母指では2個(中節骨がない)
       その他の4指は3個ずつ存在する。基節骨、中節骨、末節骨

11月30日の診断
以上の骨自体には全く異常がなく、橈骨の骨癒合もキチンとなっており、X線も正常。
少し手首の掌屈が悪いが、ほとんど治癒の状態。徐々に良くなります。とのこと
平成20年2月30日に最後のX線検査の予約。

一般に手の関節とは、解剖学では
手首の関節は、
○下橈尺関節   上橈尺関節(厳密には手の関節というより肘関節で前腕回内・回外)

○橈骨手根関節:橈骨遠位、関節板、近位手根列で構成されている。
          月状骨と舟状骨、月状骨と三角骨は骨間靭帯で連結
          内側側副靭帯は尺骨の茎状突起から豆状骨と三角骨を結ぶ。
          外側側副靭帯が橈骨の茎状突起から舟状骨を連結している。

○手根間関節:手根骨の近位手根列と遠位手根列の間の関節。
         各手根骨はわずかですが平面関節の動きを持つ。
         骨間靭帯が有鈎骨と小菱形骨を有頭骨に連結している。

○手根中手関節:遠位手根骨と中主骨が面している部位

手関節運動は
 屈曲(掌屈):手掌が前腕前面に近づく
 伸展(背屈):手背面が前腕背面に近づく
 内転(尺屈):手と前腕内側縁の角度が減少。(小指が尺骨に近づく)
 外転(橈屈:手と前腕外側縁の角度が減少。(母指が橈骨に近づく)
 
前腕回内・回外は橈骨を固定すれば手関節は回旋しない。
したがって純粋な手関節の運動は上記の4種類になります。

しかし手の運動として、前腕の回内・回外を伴わない運動は考えられない。
日常生活では、ほとんど常に肘と手関節の運動を伴っている。
医師の検査でも手首の骨折でも、回内・回外運動は必ず検査します。

前腕の回内・回外運動
基本肢位:前腕を伸ばして前に直れの姿勢から肘を90度曲げた状態で親指が上方を向く
回内:基本肢位から手掌は下方、親指は内方に向く(焚き火で手を温める格好)
回外:基本肢位から手掌は上方、親指は外方に向く(お金頂戴の格好)

ドライバーでネジを締め付けたり緩めたりする動作を想像してください。

運動に関連する筋まで紹介すると長くなますので今回はここまで。

以上。


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