関節包内圧

2010年07月12日

肩関節(18)

肩関節

関節包内圧

インピジメント症候であれ、腱板の部分断裂であれ、肩峰下滑液包炎であれ、

三角筋滑液包であれ、鳥口下滑液包であれ、第2肩関節を構成している部分で

関節内圧が非常に高くなる。

すると腱板が押さえられる結果となります。

それが、あたかもインピジーしているように見えるのです。

肩甲上腕関節の関節包内での内圧が上昇しなくても、

この第2肩関節での内圧が上昇する病態があればインピジメント症候群がおこる

可能性があるということですね。


その最も高い内圧がかかる肢位が90度外転の内旋時です。

外転・内旋の動作でインピジーして内圧が上がる。


いかがでしょうか?

今まで思っていたインピジメント症候群とかなりイメージが違ったのでは?


ちなみに野球選手などの、投球側の肩と非投球側の肩を比較すると、

明らかに投球側の外転・内旋・水平内転の可動域は減少しているのです。

そして

胸郭・体幹の回旋・側屈や股関節の伸展・内転・内旋の可動域の低下により、

骨盤・体幹の可動性が低下しています。

以上の動作に最も重要な役目に関係しているのが骨盤の回旋です。

骨盤を充分に回旋していれば投球での内旋では痛くないのですが、

股関節や腰が止まった状態で手振りで回すと肩峰下でそ内圧がかかって痛くなる。

骨盤の回旋特に股関節の十分な内旋が重要になります。


ではどうして通常ではインピジーしないはずの外転外旋時に痛みが起こるとされていたのでしょうか?

大きな原因の一つとして考えられているのが、

広背筋の短縮です。

広背筋の短縮がおこっていると、上肢が十分に挙上できずに外転・外旋制限がおこります。

その結果、肘が下がり肩が突っ込んンで、腱板損傷や肩峰下インピジメントが生じる。

ボールを投げる手前までの時点で力が入りすぎるのですね。


肩関節に限らず関節の可動域や痛みという点において

筋(筋膜)腱靭帯なども重要なのですが、

みなさんは、意外と関節包および関節包内圧を無視している事が多いので、

少しマニアックな記載であったり、話が飛んだり困惑されたでしょうが、

非常に重要な要素であることを確認して欲しいと思います。



以下余談ですが覚えておいて孫はありません。

正しい投球フオームのポイントを一つに絞れば、

両股関節の内旋・肩関節の内旋。です。
 
 軸脚の股関節の内旋により骨盤の後傾が防止でき軸脚の足内側のエッジが効き、

 ステップ脚の膝が割れにくくなり、前方への推進力が高くなる。

 ステップ脚の股関節を内旋すると、ステップ脚の殿部が前方を向き重心が軸脚に

 残り、骨盤・体幹の前方回旋が遅くなる。

 両肩を内旋すると肘の高さが上がり後方への引き込みが減少します。

 つまり水平過伸展も予防できます。


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2010年07月08日

肩関節(17)

肩関節

肩峰下滑液包内圧および肩峰下の圧力

第2肩関節の通過障害をきたす有名な疾患にインピジメント症候群があります。

インピジメント症候群:衝突するあるいは擦れるあるいは挟み込みによっておこる症候群

よく野球やバレーボールなどの上肢を頭上挙上するスポーツなどで

インピジメント症候群があれば、肩峰を削除しないと肩板が断裂すると教えらました。

この説をどう思われますか?

これには、

○有痛弧徴候(ペインフルアーク)
 
 肩を挙上するとき、あるいは挙上した位置から下ろしてくるとき、ほぼ
 120度から160度の間で特に強い痛みを感じることがあり、これが
 有痛弧徴候(ペインフルアーク)といわれています。
 骨形態の個人差として肩峰がもともと下方に突出している場合や加齢変化として
 肩峰下に骨棘ができた場合のほか、投球動作など腕をよく使うスポーツ選手にも
 多く発症するとされている。

○ニアーのインピジメント徴候

 患者を座位として、検者はその後方に立つ。
 検者の片手で肩甲骨の回旋を抑え、(スキャプラ・プレーン)上に保持する
 同時に患肢を内旋位で他動的に挙上し、肩峰に衝突させ疼痛を生じるかどうかを調べる。
 痛みを生じた場合に肩峰稼滑液包内に局所麻酔剤を注入して、その疼痛が消失すれば、陽性とし前肩峰形成術を行う。

以上の二点の考え方が大きく影響しています。

私も実際に長い間そういう風に思いこんでいました。

特に野球などの投球の外旋位に非常に痛む・・・・・・と、


しかし冷静に考えれば

肩甲上腕関節を挙上する際には(肩甲骨を固定した場合)、

 ○上腕骨が回旋なしの正中位の場合は、

  外転は90度まで可能であり、それ以上の外転は上腕骨頭の大結節が肩峰突起と

  鳥口肩峰靭帯の両方またはいずれかに衝突する。

 ○上腕骨が内旋の場合は、

  衝突が早くおこって外転はたった、60度しかできない。

 ○上腕骨が同時に外旋すると、

  上肢は120度までの外転および挙上が可能です。

  大結節が肩峰と衝突せずに鳥口上腕靭帯の後ろを通過するため。

以上のことから、

外転と頭上への挙上には、同時の上腕骨の外旋を必要とするのです。

 
前回の<肩峰下圧および肩峰滑液包内の圧力>において、

 最も圧力が上昇するのが、肩の90度外転位での内旋時であります。

 当然と言えば当然ですね。

 この位置の状態が最も大結節が肩峰に近づく肢位であり、この肢位でいくら頑張っても

 肩はこれ以上の外転は不可能です。

 この位置で上肢を内旋から外旋位にすれば、大結節が肩峰を避けるので、

 この位置からさらに外転および挙上ができるのです。

 前方挙上においては、

 90度外転内旋位以上の内圧の上昇はみられませんでした。

 つまり、

 本当にインピジーしているのは外転・内旋位のみで、最高が90度外転内旋位です。


インピジメント症候群の場合も稀にあるでしょうが、むしろ、

この内圧の影響が大きいと思いませんか?



touyou8syok9 at 21:43|PermalinkComments(0)TrackBack(0)

2010年07月05日

肩関節(16)

肩関節

関節包内圧

腱板の断裂や腱板疎部損傷などによって、

肩峰下液包の内圧は上昇すると第2肩関節はどのような影響を受けるのでしょう。


少し復習しながら述べていきます。

腱板断裂などにより運動制限がおこるが、肩甲上腕関節の関節包の内圧の上昇はわずかです。

理由は前回述べました。

肩峰下滑液包と交通してしまうからですね。

その結果、

腱板断裂や疎部損傷があるので当然、上腕骨への力の伝達ができにくい。

 その結果は→上腕が挙上しずらくなる。運動制限がおこります。

肩甲上腕関節の内圧の保持ができない。

 その結果→通常の肩甲上腕関節の内圧による求心性が保てないため上腕が挙上しずらい。
      運動制限がよりおこります。


その反面に、肩峰下滑液包の内圧は高くなることは容易に想像できます。

一般的には、肩峰下滑液包と三角筋下滑液包は70%ほど交通し、

肩峰下滑液包と烏口下滑液包は10%ほど交通するとされてます。・・・が

実際、肩峰下滑液包、三角筋下滑液包、鳥口下滑液包は本来個別あるいは、

別々の滑液包であるかの定説はいまだありません。


どちらにしても、

肩の機能関節として重要な第2肩関節は、

肩峰、鳥口突起、鳥口肩峰靭帯化からなる鳥口肩峰アーチとその直下にある

肩峰下滑液包、肩板、骨頭との間に存在する関節腔のことであります。


この関節腔内の異常であれば、肩甲上腕関節の正常な運動が不可能になります。

そのためにこの関節腔を第2肩関節と呼んでいるのです。


腱板断裂あるいは腱板疎部損傷後の肩峰下滑液包の内圧の上昇広い意味での

第2関節のこの関節腔内および肩峰下接触圧での内圧はどのような影響を受けるのでしょう。

単純にいえば上昇するのですが、その上昇の変化が重要です。


以下、この部位の圧力を観察された信原氏の論文を簡単に紹介してみます。

<肩峰下圧での圧力>

挙上時は
 
 80度付近で上昇し130度付近から最大挙上にかけて最も高い。

 圧力の上昇は下垂位での約1,5倍。

下降時は

 最大挙上時から130度より下降し始め、80度から60度で下がり切ります。

(腱板断裂においては約30%に関節拘縮や肩峰滑液包と腱板の癒着がみられ、
 このような例では挙上時に著明な圧力の上昇がみられた。)


次に内旋・外旋運動においては、

下垂位での内旋・外旋では圧力の変化はほとんど見られない。

90度外転位での内旋・外旋では圧力は大きく違います。

90度外転位では、

 内旋に伴い圧力は約2倍上昇する。

 外旋を伴っても圧力はほとんど変化しない。

この内旋の圧力の変化は挙上での圧力の2倍以上で上昇や下降の速度も急であった。


<第2肩関節内圧との比較>

両者は共に挙上角80度あたりから圧力は上昇しはじめ、50ミリHg以上の圧を示す範囲は、

挙上角110度から下降角110度までと一致し、圧力の動態はほぼ同調する。


おおまかですが、以上のような信原氏の論文報告を紹介しました。


この報告の意味は?


touyou8syok9 at 21:15|PermalinkComments(0)TrackBack(0)

2010年07月01日

肩関節(15)

肩関節

肩甲上腕関節の関節包内圧

○腱板が断裂した肩甲上腕関節やリウマチ(ステージ2〜3)の肩関節炎においては、

たとえ運動制限が強くても関節包内圧の上昇はわずかであります

なぜでしょう?


これも滑液包との関係です。

本来ならば、交通していない肩甲上腕関節の関節包と肩峰下滑液包が

肩板の断裂によって交通してしまう結果となるからです。


肩甲下滑液包を観察してみましょう。

 肩峰下滑液包の上面の一部は、三角筋下面の筋膜、肩峰下面、烏口肩峰靭帯、

 肩鎖関節下面の関節包と一体になっています。

 そして、肩峰下滑液包の下面の一部は、腱板の表層と密着し一体となっています。

 滑液包としては最も大きい。


つまり腱板の断裂(完全断裂)によって、

肩峰下滑液包と肩甲上腕関節の関節包内が交通してしまうのです。

その結果、肩甲上腕関節の内圧を保つことができなくなってしまいます。


断裂の程度が広範囲であればあるほど関節包内の内圧を保つことができなくなるのです。

肩甲下滑液包に内圧が逃げてしまうのですね。


反対に部分断裂であれば交通しないため関節包内の内圧は通常の上昇をします。

(部分断裂は表面断裂、深層断裂、腱内断裂に分類されています。)


肩関節三大滑液包と言われている、

肩峰下滑液包、肩甲下滑液包、上腕二頭筋長頭腱滑液包の重要性が理解できます。


さて、もうひとつの疑問がここでおこります。


腱板断裂、あるいは部分断裂などの腱板疎部の損傷などによって、

肩峰下滑液包に対しての内圧は通常よりも上昇することは容易に想像できます。

この肩峰下滑液包は、

肩関節の機能関節として本来分類されている肩の第2関節を構成しています。

肩の機能が十分に働くためには、この第2肩関節の内圧も重要です。

一体どうなるのでしょうか?






touyou8syok9 at 22:09|PermalinkComments(0)TrackBack(0)

2010年06月28日

肩関節(14)

肩関節

肩甲上腕関節の関節包内圧

○肩甲上腕関節が拘縮した場合。

 四十肩や五十肩とよばれる凍結肩の場合の関節包の内圧は運動制限が強いほど

 急激な上昇を示します。

○腱板が断裂した肩甲上腕関節やリウマチ(ステージ2〜3)の肩関節炎においては、

 たとえ運動制限が強くても関節包内圧の上昇はわずかであります。



○拘縮した場合

なぜ内圧が上昇するのか?

1、関節包自体の問題

  関節包内の炎症によって、内膜である滑膜の増殖によって、関節腔内の容積が減少。
  
  あるいは、

  関節液産出が増加することにより関節腔内の容積の減少。

  あるいは、

  関節包の退行性変性によって関節包自体の柔軟性の低下による拡延性の減少など

自然肢位においても関節包の内圧は高く、わずかな運動角度の変化によっても内圧が

簡単に上昇することは容易に想像できます。

これらの内圧の変化は関節包に存在する各種の侵害刺激受容に反応し、痛みはモチロン、

運動に反応されることも容易に想像されます。

それが拘縮した状態で関節包内圧の上昇する傾向はさらに高くなる。


2、滑液包との問題

  肩甲上腕関節の関節包と交通している滑液包があります。

  その一つが肩甲下滑液包です。

  肩甲下滑液包は、関節上腕靭帯の上部と中部の間隙にはブァイトブレヒト

 (Weitbrecht)という開孔を持っており、

  このWeitbrecht孔を介して肩甲上腕関節の関節包と交通していましたね。

  通常はこのブァイトブレヒト孔を通じて内圧の調整をしています。

  関節包内の滑液が多い場合は肩甲下滑駅包に逃がすわけですね。

  拘縮によって上腕関節が孔が閉じられるとこれらの滑液の調節機能ができなくなってしまいます。

  肩甲下滑液包に逃げることができない。

  当然

  関節包の内圧は通常の運動よりも上昇することになります。


  そして、上腕二頭筋長頭腱滑液包も関節包と交通しています。

  この上腕二頭筋長頭滑液包は関節内滑膜外組織でもあり、

  上腕二頭筋腱の結節間滑液鞘とも呼ばれます。

  肩甲上腕関節の関節包と交通していることになります。

  しかし、

  このは滑液鞘は結節間溝の下端で閉鎖しています。

  関節包と一体化した横靭帯の緊張や、上腕二頭筋長頭腱の炎症や緊張により、

  この滑液鞘が抑えつけられれば

  当然通常の運動時よりも関節包内圧は上昇する結果となります。


以上が、肩甲上腕関節が拘縮した場合は

 関節包そのものの問題と関節包と交通している滑液包の問題が複合化して、

 関節包の内圧は運動制限が強いほど急激な上昇を示すのです。

 当然、疼痛も強いわけですね。

 疼痛が強いとさらに拘縮しさらに内圧が上昇し、さらに疼痛が出現し、

 ますます拘縮するという悪循環がおこるのも当然ですね。

 
 四十肩・五十肩の凍結肩(フローズンショルダー)と呼ばれる状態はまさに、

 肩甲上腕関節が拘縮した上記状況に陥った典型例でしょうね。


それでは肩板断裂においては、

どうしてたとえ運動制限が強くても関節包内圧の上昇はわずかなのでしょう?


touyou8syok9 at 19:55|PermalinkComments(0)TrackBack(0)

2010年06月24日

肩関節(13)

肩関節

関節包内圧

様々な方法によってこの関節包内の圧力が調べられています。
調べる方法によっては、圧力の値に多少の違いがあるようです。


一般的には、正常関節における肩甲上腕関節の関節包内圧の変化は、

 上方挙上するに従い上昇し60度以上において急激な上昇を示す。
 そして、180度において内圧が最大になります。

 これは、関節包や一体となっている回旋筋腱板・関節上靭帯(上・中・下)を
 一つの筒と考えると、それらの緊張が均等になるのが、上腕骨が内旋・外旋中間位であり、
 肩甲上腕関節が20度〜30度上方挙上した状態です。

 そのために20度〜30度が関節包の内圧は陰圧であり、その後上昇に転じ
 約60度以上において急激に上昇傾向を示し90度を境として陽圧に転じ、
 180度において関節包内の圧力つまり関節包内圧が最大になります。
 

 下降時には徐々に内圧は120度までは下降するが、その後90度に至るまでは
 再び軽度の上昇が見られます。

 そして下垂位に至っても関節包内圧は陽圧になっています。

 内旋は緩やかな上昇をしめす。

 外旋は約30度において上昇点が存在し、最終外旋40度においては
 最終内旋の内圧よりやや高い傾向にある。

 外転は少し異なっており、0〜30度までは内圧は低下して陰圧であり、
 30〜60度でも陰圧であり変化が見られずに一定値をしめし、
 60度を超え始めると内圧が上昇し陽圧を示す。


肩甲上腕関節の関節運動における一連の関節包内圧の変化は、

腱板や靭帯の緊張と関連していることが理解できます。


一方、異常な肩甲上腕関節においては、

○肩甲上腕関節が拘縮した場合

 四十肩や五十肩とよばれる凍結肩の場合の関節包の内圧は運動制限が強いほど

 急激な上昇を示します。

 1、最大挙上の角度が90度以上可能な場合は、

  正常関節の上昇と似てはいるが関節内圧の圧力の上昇が早期に起こり、
  挙上の初期におこる圧力の減少が見られない。

  全体的に高い内圧を示しおており、下降後の下垂位でも内圧は高い値を示す。

 2、最大挙上の角度が90度以下の場合は、

  一気に挙上初期に一気に上昇し高い値を示す。


ところが、

○腱板が断裂した肩甲上腕関節やリウマチ(ステージ2〜3)の肩関節炎においては、

 たとえ運動制限が強くても関節包内圧の上昇はわずかであります。


拘縮した肩甲上腕関節と比較するとどうして?

このような差があるのでしょうか?





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2010年06月21日

肩関節(12)

肩甲上腕関節

関節内圧

このブログでも良く関節内圧という言葉が出てくると思います。


関節を安定補強するのが、靭帯、腱板という説明をしてきました。

そして

意外と忘れられている存在がこの関節内圧です。


この関節包内圧は様々な関節において安定性およびに疼痛などに重要です。


肩甲上腕関節は自由上枝帯の一つで非常に自由度の高い関節です。

つまり、何もしなくても上肢の重さ+重力が骨頭と関節窩を離そうとしている

牽引力が働いています


肩甲上腕関節の安定性という点においては他のどの関節よりも

この関節内圧は重要になります。


通常の正常な肩甲上腕関節の下垂位においては、関節包内圧は陰圧になっています。

関節内の圧力は大気圧よりも低く、大気圧と同じになると下方への不安定性が出現します。

つまり通常は陰圧になっており常に、骨頭を関節窩に引き付けています。

そして、骨頭を下方に牽引すると、圧力の負の値が大きくなります。

つまり、増大する牽引力に比例して関節窩へ引き付ける力である陰圧が高くなります。


反対に、

上肢を挙上すると関節包内圧は上昇し陽圧になります。

うまくしたもので、軟部組織や筋の緊張が高まるので陰圧による安定化作用は
不要になります。

このように常に関節包の内圧は変化し関節の安定化に役立っているのです。


肩甲上腕関節において、靭帯と関節包内圧の基本的な関係は、

靭帯は可動域の限界つまり、靭帯が緊張する肢位において初めて機能を発揮します。

つまり、

靭帯が弛緩している中間位には関節唇、関節窩、関節包内圧が関節安定に寄与することになります。

つまり

肩甲上腕関節の関節包周囲の靭帯・腱などが弛緩しているばあいは、

関節包の内圧はそれほど高くないということです。

反対に運動や緊張時には

関節包の内圧は上昇して高くなるのです。


肩甲上腕関節の関節包の外層は線維層であり靭帯や腱と一体しています。

何らかの傷害などにより拘縮や緊張により疼痛が生じれば、

本来は高くない関節包内圧も常に高くなり、運動によるわずかな圧力の変化に対しても

強い疼痛を生じ、さらに拘縮、緊張も悪化させるという悪循環に陥ります。


肩甲上腕関節は他の関節と違って関節可動域が非常に大きいので、

関節包内圧の変化も大きい事は容易に想像できます。

正常時と異常時での肩甲上腕関節の関節包内圧はどうなっているのでしょうか?



touyou8syok9 at 20:26|PermalinkComments(5)TrackBack(0)