足部について

2015年05月27日

膝関節(183)

変形性膝関節症

足部について

内側型変形性膝関節症における足部のポイント

足部において外部膝関節の内反モーメントを可能な限り減少させ安定性を得ること。

後足部におけるポイント

 1、距腿関節の可動域の正常化(主に背屈障害の正常化)

 2、距骨下関節回外誘導


前足部におけるポイント

1、回内誘導・・・・・・・・・回内運動をし易くする。
  
  ○非抗重力時、抗重力時ともに縦アーチの低下
  ○扁平足の関係と問題
  ○外反母趾との関係と問題

2、趾把握力、圧迫力の保持

3、中足趾節関節(MP関節)屈曲、趾節間関節(IP関節)伸展させ足圧を安定させる。


臨床では、

 ○目的とする各関節の可動域の改善の確保

 ○目的とする各筋の改善

   短縮した筋の伸張、緊張した筋を弛緩、弱化した筋は促通させる。

   手技が様々ありますので治療されている先生にお任せすれば良いでしょう。

 ○目的とする各筋に対する運動療法など

   鍛えるのではなく、機能回復の目的で行う。

   目的関節の状況にあわせ教えていただいてからタイムリーな方法で無理せず行う。

保存療法として用いられているその他の方法

 ○距骨下関節回外誘導には外側楔状足底板の使用。

 ○扁平足や外反母趾にも足底板の使用あるいは予防装具などの使用。

   基本的な後足部の回外誘導には外側楔状足底板の使用されています。

   これは内側型変形性膝関節症の疼痛の軽減のため用いられます。

   ところが残念なことに、アメリカでは外側楔状足底板の使用しても、

   疼痛緩和には有効ではないことが明らかになったという報告があります。

   疼痛緩和には有効ではないことイコール回外誘導が無効ではないでしょう・・・・。が

   もし回外誘導に有効であれば疼痛の軽減にも有効だと思うのですが・・・・・・・・・

   理由は確かではありませんが、それだけ足部の運動が複雑であり

 単純に外側のみ高くする外側足底板を挿入するだけでは効果が認められないのでしょう。

 同様にその他の足底板や各種の装具の効果もハッキリとわかりません。

   最近は単純に足型の成型から製作されたインソール(足底板)が流行しています。

   確かに歩行には楽なようです。

   しかし、足部の機能改善や機能回復に有効かどうかは疑問です。

   足底板の製作は非常に複雑で手間暇と長い時間がかかると思っています。

   私見ですが足底板(インソール)そのものは本来の足機能にとっては不必要であり

   むしろ、足の機能の低下につながるように思っています。

   靴や靴下が足の機能低下に影響していると考えられているのに、

   さらにインソールという中敷きを挿入するという手段は如何なものか?疑問です。

   ある目的のため装着される各種のサポータなどが短期間には有効に働くが、

   長期にはかえって不都合が起こることはよく知られている事実です。

   同様に、各種のインソールも一定の目的(外傷など)によって短期間は有効でしょう。

   しかし、多くの場合にインソールや装置は日常生活で非常に長期に装着されます。

   長期の装着によって足の機能の向上あるいは改善するとはとても思えない。

   むしろ本来の足の機能低下に拍車がかかるように思います。

  
足部の機能回復で実施していただきたい自宅療法は「素足による歩行訓練」です。

<理由>

 1、素足による足底感覚の入力による立位の重心バランス調整の回復。

   人の立位姿勢の安定化に、外受容性感覚の機能面においては足底メカノレセプターからの

   求心性情報、関節の位置感および運動覚が重要です。

   足底部の感覚情報の入力減少は立位調整に影響を与える。

   重心動揺も同様の測定結果も同様の傾向を示し、足底部の感覚は立位姿勢の調節機能に

   重要な役割を果たす。

 2、素足歩行による下腿筋の筋活動の制御による重心バランスの回復

   足圧中心の急速な移動には、筋線維毅畫^殕獲茲龍擲萋阿関与し、

   その後の重心を最小限の偏位で押さえる働きが鏡維由来の筋活動によって生じる。

   足底メカノレセプターからの感覚情報が、これらの筋紡錘感覚神経の情報を抑制して

   下腿筋を制御しています。

 3、素足歩行による総合的な運動能力の回復

   歩行の実際は、視覚、前庭感覚、体性感覚が複雑に影響しているとは思われる。

   足底部の感覚入力の他に歩行の律動的なくりかえして行われる運動は、

   反射を含めた様々な感覚と運動機構が複雑に関与しているためだと思うので、

   単純に足底感覚にのみに原因を求めるのは無理があるかもしれません。

   しかし、遅い歩行や歩行開始直後においては、歩行の安定性とくに側方バランスの

   安定性には足底部の感覚入力の影響は明らかだとされています。

   繰り返し正しく行なわれる律動的な歩行訓練は反射を含めた様々な感覚と運動機構の

   改善、回復に有効な手段となると思われる。


素足で足底感覚入力に、正しい足圧中心移動を常に意識しながら繰り返し実施する

加えて歩行訓練は視覚、前庭感覚、体性感覚など足部機能の回復、向上のみではなく、

総合的な運動機能の改善、回復能力に役立つと思います。

自宅療法には様々あるが「素足による歩行訓練」は最も安全有効で確実な方法と思われる。


足部については今回で終わります・・・が必ずもっと理解してもう一度述べたいと思っています。

順序としては素足による歩行訓練の方法となるのですが、簡単には一度述べています。

(関連記事:膝関節153、154155を是非ご参照ください)


内側型変形性膝関節の原因となる症外部膝関節の内反モーメントを減少させるために、

1、股関節周囲筋群による骨盤と体幹の安定性を得る重要性。

2、足関節の重要性について述べてきました。

次は、関連している膝関節の屈曲伸展のモーメントについても少し述べてみます。





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2015年05月14日

膝関節(182)

変形性膝関節症

内側型変形性膝関節症における足部のポイント

足部において外部膝関節の内反モーメントを可能な限り減少させ安定性を得ること。

足部の臨牀のポイント

後足部におけるポイント

 1、距腿関節の可動域の正常化(背屈障害の正常化)

 2、距骨下関節回外誘導


それでは前足部のポイントは?

1、回内誘導・・・・・・・・・回内運動をし易くする。

<理由>

 足部は後足部と前足部の第1と第2中足骨を結んだ線・面が平行が基本となっています。

  回内していれば(線・面が内旋):前足部外反

  回外していれば(線・面が内旋):前足部内反

 正常歩行においては、

  足圧中心軌跡は後足部から中足部までほぼ外側を通って前足部で内側に抜けていく。
 
  後足部から中足部まで外方を通るほど距骨下関節外反の可動域が小さい。

  つまり、距骨下関節回外誘導は骨性、靱帯性の固定を増加し安定性が増加する。
 
  立脚初期と後期においては距骨下関節の回外筋活動は回内筋よりも優位に働く。

  前回までの距腿関節回外誘導の理由の一つでもありました。
 
 足圧中心軌跡は踵の外側接地して、外側サイドウエッジを通り、最後に親趾を通り抜ける。

 足底接地後は、立方骨は常に接地している。

 歩行接地期は、第5中足骨底は常に接地しているがあくまでも足圧中心軌跡は母趾に移動する。
 
 最終には踵が挙上し、母趾側に足圧が移り母趾を抜けていき、遊脚相に移る。

 つまり、

 最終には踵が挙上し、母趾側に足圧が移動すると第1中足骨頭底側に荷重が大きくなり、

 第1中足骨頭は床面の底側にしっかりと着地固定あるいは移動しやすくなる必要があるので、

 立脚後期において前足部は後足部に対して回内誘導(回内運度がスムーズ)になる必要がある。

○前足部の内反の人(外旋)は非抗重力時、抗重力時ともに縦アーチの低下がみられる。

  内側縦アーチ低下は下腿内旋運動を増強し、膝関節アライメントの異常を引き起こし
 
  膝関節不安定により、内側膝関節に退行性変化を引き起こしやすくなる。

○扁平足の関係と問題

  内側タテアーチ低下は過度な回内運動を引き起こす

  立脚期に下腿内旋運動が増加し膝アライメントが異常になる。

  (過剰回内の人は当然扁平足になり易いが、

   股関節の外旋力のある人回外足の人でも、内側アーチが崩れている人は

   着地時には膝関節は外方に向いたまま脛骨が内旋してしまうので問題です。)

○外反母趾との関係と問題

  正常な動作がうまくいかないと床から持ち上げられ中足骨は持ち上げられ内方に広がり

  内反して相対的に母趾がさらに外反してしまう.結果となり悪循環を繰り返すこととなる

  外反母趾は母趾の支持性を低下させ母趾または足趾側への重心移動が抑制される。

  これらの結果、荷重のタイミングの移動を遅らせる結果となる。


2、趾把握力、圧迫力の保持

<理由>

  足趾把握力は足部の外在筋である長指屈筋、長母指屈筋などの足底屈底筋の収縮。

  ただし、これらの足部外在筋の収縮による足関節底屈作用にたいしては、

  前脛骨筋が同時収縮することによって、足関節の肢位を保持かつ足趾が保持できる。

  結局、足趾保持力の発揮には前脛骨筋の収縮が必要となる。

  前脛骨筋は距腿関節背屈と距骨下関節回外の作用を有していることも忘れないこと。

  正常歩行において、

  外在筋においては立脚初期には前脛骨筋、

  立脚後期には下腿三頭筋などが大きく活動することが必要になる。


3、中足趾節関節(MP関節)屈曲、趾節間関節(IP関節)伸展させ足圧を安定させる。

  <理由>

    不安定な足部はMP関節伸展してIP関節が屈曲している。

    第1MP関節の伸展させることは、前足部の回内誘導にもつながる。


前足部においは、1、2、3はすべて関連しています。

前足部はあくまで後足部が基本になり後足部と連動して関連することとなります。


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2015年04月30日

膝関節(181)

変形性膝関節症

足部について

内側型変形性膝関節症における足部のポイント

足部において外部膝関節の内反モーメントを可能な限り減少させ安定性を得ること。

(実際は骨盤⇔大腿⇔膝⇔下腿⇔距腿関節⇔足部になり運動連鎖が重要になるが)


足部の臨床の基本


1、距腿関節(足関節)の可動域の確保

 <理由>

   踵接地から足底接地において

   距骨下関節回内位で距腿関節の底背屈の切り替えが遅れ所要時間が遅れる。

   背屈モーメントを低下させる。

   足関節が背屈し、膝屈曲が増加することや中足趾節関節により足アーチの巻き上げ作用により

   立脚下肢への衝撃が吸収される推進力が増加する。

   歩行速度が速くなる。

   歩行速度の遅延は変形性膝関節症には不都合です。(前回のお話)

   足関節の背屈障害が多いというお話はすでにしました。

   そのために距腿関節を調節し正常な背屈の可動域を確保する。


2、距骨下関節を回外誘導させ、片足立脚位の安定性を増加させる。

<理由>

 後足部外反による足部の回内は、内側型変形性膝関節症に好ましくない。

 膝関節のアライメントとして重要なFTA(大腿脛骨角)と後足部外反の関係について、

  FTAが180°を超えればO脚(内反膝)、逆に正常より小さくなればX脚(外反膝)。
 
  変形性膝関節症の内側型では180°以上を示すことが多く、進行とともに増大する。
 
  当然、歩行において膝内反モーメントは増加する。

 FTA(大腿脛骨角)が大きくなるほど、後足部は外反する。

 FTAの増加と後足部の外反には、正の相関関係が認められる。

 後足部の外反は、膝関節の内反モーメントに影響を与えることとなる。

 踵骨の外反は足部に可動性をもたせ固定性がなくなり可動性が増加する。

 歩行周期の立脚期におけるのこの可動性増加は、足部全体を回内方向への動きを

 生じる。(足部における過剰な回内がおこる。)

  ※後足部の内反においても立位では足部の外反がみられ、過剰回内がおこる。
    すでに述べましたが、ここは複雑ですが是非理解してほしい。
  
 足部全体の回内は下腿を内旋させます。

 この下腿の内旋は伸展時の脛骨の外旋運動を妨げる結果となる。

  ※膝関節伸展時は脛骨が外旋する。→screw home motion

    変形性膝関節症では、この外旋運動が観察できなくなり、高度な変形では

    内旋運動が生じることが多くなり、膝関節内反変形のほかに加えて

    膝関節屈曲拘縮が多くなる。

 このような状況になると、

 脛骨関節面の立脚歩行初期においては大腿骨の回旋の中心は本来は

 脛骨の外側に位置するが、進行に伴い内方に移動する。

 脛骨関節面の立脚初期の大腿骨の回旋の中心

  本来は脛骨の外側に位置するが前方そして内方に移動する。

  末期の関節症では最終的には回旋が消失する傾向となる

  関節内方の軟骨面を破壊する。


 踵接地から足底接地において

  距骨下関節回内位では距腿関節の底背屈の切り替えが遅れ所要時間が遅れる。

  背屈モーメントが低下させる。


 変形性膝関節症で認められる異常歩行運動は、

 立脚歩行初期の急激な急激な足部外反運動をとらえることができる。

 足部外反は膝内反度の影響を受ける。


後足部において

1、距腿関節の背屈障害を改善し、背屈・底屈の可動域を正常化すること。


2、距骨下関節を回外誘導すること、


以上の2点は、内側型変形性膝関節症に有効と思われる。


次回は前足部




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2015年04月23日

膝関節(180)

変形性膝関節症

足部について

変形性膝関節症のお話から、足部のお話が長々と続きました。

なぜ? 足部のお話が長々と必要になったのか?

変形性膝関節症(内側型)の治療あるいは予防において、

 歩行時の荷重位において膝関節内反させる力のモーメント(外部膝関節内反モーメント)が働くと

 膝関節内側コンパーメントへの荷重量が増加します。

 膝関節には、膝関節内反・外反運動を抑制する大きな筋肉がありません。

 したがって、

 内側型変形性膝関節症には外部膝関節の内反モーメントを可能な限り減少させることが

非常に重要になるわけです。


臨牀のポイントとして

 1、歩行時における、股関節周囲筋群による骨盤と体幹の安定性を得る必要性が重要。

   大・中・小殿筋は股関節における骨盤と体幹の安定性に大きく寄与します。
   
   内転筋は抗重力筋として大腿骨を鉛直位の保持および外転筋と同時収縮することで

   大腿骨を寛骨臼蓋に対して求心位に大腿骨を安定させ股関節を安定させる。

   立脚期、初期両脚支持期、単脚支持期の外部膝関節内反モーメントを減少させるには

   膝関節伸展の筋力、股関節伸展・外転・内転の筋力を強化することが重要。 
  
   特に立脚初期においては、股関節外転モーメントを十分に発揮させることが

   立脚期、初期両脚支持期、単脚支持期の外部膝関節内反モーメントを減少させる。
 
 2、内側に対する荷重の問題だけではなく、歩行速度も影響する。

   歩行速度が遅いと立脚時間が長くなる。

   歩行速度が遅くなると立脚時間が延長することとなる膝関節内反モーメントが増大する。

   歩行速度が速くなると膝関節内反モーメントの減少にも通じる。

   歩行速度が遅いと軟骨破壊、骨髄内圧の増加、関節包や靱帯の伸張、局所的な虚血や

   滑膜炎などを引き起こし疼痛の原因となる。

   疼痛によってますます歩行速度が遅くなりますます内反モーメントが増加し

   悪循環を繰り返す結果となる。

   したがって歩行速度などの歩行能力を高めることは重要になります。

3、足部の関節は、直接に反床力が伝わり、間接的に下肢の膝関節に影響を与えます。

  当たり前といったら当たり前ですね。

  したがってどうしても足部の解剖や運動を知る必要がありました。

  内側型変形性膝関節症において臨牀では、

  膝内反モーメントを減少させる手段として足部を考えるということになります。


その足部は、現状では残念ながら非常に多くのストレスたとえば舗装された道路や靴下、

靴などを着用することで、足部の退化あるいは機能不全を引き起こしていします。

そのために、足関節を構成している関節の調節や機能向上が重要になります。

足部には26個の骨が存在して、関節は31の関節で構成されいます。

そして20の内在筋と呼ばれる固有筋が存在しています。

小さな足長(約25〜30セン前後の足)ですが、非常に複雑な構造で、しかも

立位において二本足での床反力や刻々と変化する関節の動き、足圧の軌跡移動は

無意識に行われている日常的な行為になります。

これらの足の構造や働きを理解し、日常の臨床に応用することは私にとっては荷の重い、

開けてはいけないパンドラの箱ではありました。

私の理解が十分ではないため、お伝えすることも不十分で理解しづらかったと思います。

機会を見つけて、もう一度足部に対してはお伝えするつもりです。・・・・・・・がその前に
  

本来の目的である、内側型変形性膝関節症において足部におけるポイントを

次回簡単に述べてみようと思います。

膝関節内反モーメントの軽減を目的とした足部のポイントですね。

これを終了して足部を終わろうと思っています。


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2015年04月16日

膝関節(179)

変形性膝関節症

足部について

前足部

後足部は横足根関節を介して前足部に作用します。

後足部回外(内反位・中間位)と比較して後足部回内(外反位)では有意に、

前足部の可動範囲が増加する。

つまり、

後足部回外(内反位)で前足部は強固になるので、

 立脚中期から前足部の接地ができず、

 前足部の急激な回内あるいは過剰回内が起こりやすい。

 第2、あるいは第4,5趾の内転・内反ハンマー趾変形、外反母趾、
 変形性膝関節症などを起こし易い。

 
後足部回内(外反位)で前足部は柔軟になるといわれています。

 立脚中期から推進期にかけて前足部荷重が大きくなると、

 前足部の剛性がなくなり過剰回内を生じ、加えて足関節背屈が起こる。

 第1および第5中足骨頭底側胝、足部および下腿筋群の疲労
 足趾の屈曲拘縮、膝の外側損傷などの症状を起こしやすい

 
このように実際は、前足部といえども後足部が基本になるのですが・・・・・・・

(実際は、距腿関節、膝関節、股関節・・・・・・と運動連鎖が重要になるのですが・・・・・)

前足部のみに注目すれば、話は単純になります。


特に前足部のみに荷重が加わる立脚後期の歩行において

 第1中足骨頭底側への荷重が大きいと前足部は回内(外反)する。

 第5中足骨頭底側への荷重が大きいと前足部は回外(内反)する。

つまり、

 第1中足骨頭を底側に移動すれば、前足部の回内誘導ができる。あるいは

 第5中足骨頭を背側に移動し易くすれば前足部の回内誘導ができる。

反対に前足部を回外に誘導しようとすれば

 第1中足骨頭を背側に移動し易くすればよい。あるいは

 第5中足骨頭を底側に移動し易くすればよいということになる。


また、立脚中期の時間的要素も影響を及ぼします。

これは、踵挙上が生じる時期は足圧中心が母趾球に移動する時期なので、

立脚中期の時間が早くなると、第1中足骨頭底側への荷重移動が早くなります。

立脚中期の時間が遅れると、、第1中足骨頭底側への荷重が遅れて短くなる。

(外側あるいは第5中足骨頭底側の荷重時間が長く大きくなる)


前足部でのポイントはもう一つ。

縦アーチの崩れている人には注意が必要。

 扁平足は足部の安定性と床反力の低下につながります。

 扁平足は、中足趾節関節が伸展してしまい、その代償で遠位部の指節間関節関節が

 屈曲して、足部が非常に不安定になっています。

 アーチの左右差のある人は崩れている側の足長が長くなっています。

 縦アーチが形成させると足長が短くなる。

身体の安定性には、内在筋を促通させシッカリ働かせ足アーチを挙上させる。

臨床的には、

 全ての中足趾節関節、指節間関節関節の調整が必要です。

 第1中足趾節関節、第1指節間関節関節の調整が重要になります。

 第5中足趾節関節、第5指節間関節関節の調整

 立方骨、第1楔状骨の調整は重要になります。

 その後に、内在筋のエクササイズも必要になります。

 以上に留意しながら素足の歩行訓練を行うことは重要になります。


臨床で単純に考えれば第1列が重要になります。

 第1中足骨頭と第2から第5中足骨頭の高さは同じが正常です。

 第1列の可動域の底屈5ミリと背側5ミリと同じ。

 第1列が背屈よりも底屈の可動域が大きいと異常。

  第1列が底屈では、前足部の外反と同様の症候がおこる。

 第1列が底屈よりも背屈の可動域が大きいと第1中足骨挙上。
 
  第1中足骨挙上では、第2中足骨底側胼、母趾趾節頭底側胼、
  足部および硬い筋群の疲労など

 第1足根中足関節、第1中足趾節関節、第1指節間関節関節調整が重要になります。















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2015年04月09日

膝関節(178)

変形性膝関節症

足部について

前足部について

前足部内反

 距骨下関節中間位において、前足部が最大回内したときに、

 後足部の底側面と前足部の底側面との位置関係が内反位にある。

 前足部内反の人は、歩行時に足底全体が床面につくためには、前足部の内側を

 床面につけるために、どうしても距骨下関節が回内する必要があります。

 したがって、歩行時に距骨下関節回内位となりやすい。
 
 歩行の立脚初期から過剰に回内する場合における足圧中心の移動は、

  踵接地はやや内側で始まり内側足底を通過し、踵離地で母趾球の内側を通り、

  第2、3中足骨頭付近で急速に母趾内側に移り足尖離地する。

 前足部での接地ができない場合は急激な回内が生じる。そのため足圧中心の移動は、

  踵接地はやや外側で接地し、足圧は踵離地まで外側足底を移動しつづけ

  第5中足骨底付近で急激に第4、3、2、中足骨底を通過して、母趾外側に移動して

  足尖離地する
 
このような前足部内反は多く存在します。

 土踏まずが落ちた足(回内した足)の約15%がこのタイプに属する。

 立位において後方からの観察では、アキレス腱は大きく外側に曲がって見える。

 前足部内反では、非荷重、荷重時ともに縦アーチが低くなっており、

             足全体が扁平化してしまっている。

             誰が診ても明らかに扁平足のタイプ。

  前足部内反の人は、第2または第4、5趾の内転・内反ハンマー趾変形、外反母趾、

              膝関節損傷などの症候を引き起こしやすい。

  後足部内反では、非荷重では、縦アーチは少し低い程度だが、

              荷重下では、さらに低下する傾向がある。

              扁平足が多い。

前足部外反

 距骨下関節中間位において、前足部が最大回内したときに、

 後足部の底側面と前足部の底側面との位置関係が外反位にある。

 前足部外反だと、歩行時は反対に距骨下関節回外位になりやすい。

 土踏まずがの高い足(回外した足)のほとんどがこのタイプに属する。

 堅いタイプと柔軟なタイプがあるとされている。

 立位において後方からの観察

  堅いタイプは、アキレス腱は大きく内側に曲がって見える。

  縦アーチは非荷重、荷重ともに高い

  柔軟タイプは、反対に足部回内による代償が観察されることもある

  縦アーチは、非荷重では高いが、荷重時はやや低下する傾向がある。

 前足部外反の人は、第1、第5中足骨頭底側胼胝、足趾の屈曲拘縮
  
              足部および下腿筋群の疲労、膝の外側損傷などの症候


基本的に歩行時は後足部の回内、回外が、中足部、前足部の動きを制限したり

回内、回外を誘導するとされています。

しかし、前足部の内反あるいは外反のアライメントによって、後足部が回外、回内

する理由もあるわけです。


臨床ではどのように対処するのでしょうか?


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2015年03月26日

膝関節(177)

変形性膝関節症

足部について

足のアーチについて

内側縦アーチの臨牀では様ざまなエクササイズがあります。

有名なところでタオルギャザー運動や足趾でのグー・チョキ・パーのジャイケンなどの

足の内在筋である筋にアプローチするトレーニングがある。

これらは足趾把持力の主動作筋である長母趾屈筋・長趾屈筋、母趾外転筋などに

アプローチしています。

足趾把持力は、バランス能力の向上や転倒予防や歩行速度向上に有効とされています。

足趾把持力の向上は、足趾での床面への圧迫力が強くなり、足部の剛性も強くなる。

アーチ高率が低下した足部は足部内側への荷重負荷が増加する。

アーチが低率の扁平足では中足部内側の接触面積が増加するので足圧中心も内側に変移する。

足内在筋の収縮を促通することにより足趾把持力の向上し足圧中心が外側に移することにより

アーチが上昇すると考えられています。

つまり、足内在筋の筋力を向上させ、歩行時における足圧を変化させ筋力を発揮する

タイミングや筋緊張、固有感覚といった、神経生理学的調節機序をうまく関与させて

アーチの改善を図るエクササイズということになります。

まさに通常歩行における足圧は踵外側で接地して外側を通り、小趾球を通り、

母趾球を通り、母趾を通り離れ離地して遊脚相に移っていく過程をつくる必要性がある。

したがって臨牀の実際としては、内在筋に直接的アプローチよりも歩行訓練が重要。

蛇足ですが、内在筋のエクササイズは重要ですが、それだけではダメということです。

加えて、

足部の剛性力あるいは推進力の向上には距骨下関節の働きが重要になります。

これは、足部の外来筋の作用です。

臨牀でアプローチしやすいのは外来筋になります。


前足部、後足部で足圧が外方にあるほど距骨下関節の外反可動域が小さい。

 つまり、立位において踵骨の外方傾斜が大きい。

 後側部と前足部で外方を通過すると立脚初期と後期には回外筋が回内筋より優位

 立脚初期は前脛骨筋、後期には下腿三頭筋が大きく働く。

 どちらも距骨下関節を回外に働かす。

 回外筋の活動が優位になると踵骨の外方傾斜角度が高くなり距骨下関節の外反角度が減少。

 足圧が小趾球を通ることで、受動的に前足部の外反が生じて踵立方関節が固定されることで、

 立方骨が安定し母趾球の内在筋が働きやすい環境が作られます。

 ※母趾から出ている短母趾屈筋や母趾内転筋斜頭線維は立方骨に付着しており、 
  内転筋横頭線維と短小趾屈筋にてトライアングルを形成しています。
  つまり母趾球荷重においては、立方骨に作用しその安定性に関与している。

距骨下関節が常に回内位になり推進に必要な回外位になることができない場合。

  長腓骨筋のベクトルも変化してしまう。

  その結果、内側楔状骨が外転方向に引っ張られるため横アーチも低下して

  開張足・外反拇趾への変形に進むとされています。

  つまり距骨下関節の回外筋優位が欠如してしまった状態。


<内側アーチに重要な外来筋>

  後脛骨筋:内側アーチを下から支えている重要な筋になります。

         脛骨の後面、腓骨の内側面、下腿骨間筋の後面から強い腱になり
         内果の後方を進み、足の屈筋支帯を通過し、踵骨の載距突起と
         舟状骨粗面との間を走って足底をはしる。
         舟状骨粗面、第1〜3楔状骨、立方骨、第2〜4中足骨の底側面に付着
         
  長腓骨筋:脛骨の外側顆、脛腓関節包、腓骨頭、腓骨の外側縁でその上方3分の2
         前、後下腿筋間中隔、下腿筋膜から出て、短腓骨筋起始部の外側を通り
         平たい腱になり外果の後側にゆき上腓骨筋支帯によって固定され
         前方にまがり、踵骨の外側で下腓骨筋支帯に固定され、
         第5中足骨の後を回って足底に現れる。(立方骨の下を通る)
         第1楔状骨、第1中足骨の底、ときに第2中足骨の底にも付着する。

  前脛骨筋:脛骨上方2分の1の外側面、下腿骨間膜上方3分の2の前面および
         下腿筋膜からおこり下方に向かい腱となって下伸筋支帯を通り、
         第1楔状骨および第1中足骨底の足底面につく。
<横アーチ>

  後脛骨筋と腓骨筋


臨牀ではこれらの外来筋の収縮を促通することです。

立方骨に付着短母趾屈筋、母趾内転筋の斜頭線維も重要ですが

内在筋に対する治療は難しいので・・・・・・・・・・・(エクササイズは有効ですが)

歩行訓練により足圧が小趾球を通ることで、受動的に前足部の外反が生じて

踵立方関節がロックされ安定されます。

立方骨は安定し母趾球の内在筋が働きやすい環境が作られます。

臨牀では、前足部の治療も重要になります。



次回は前足部に移ります。


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2015年03月19日

膝関節(176)

変形性膝関節症

足部について

前足部(横足根関節より遠位部)を述べる前に

その前に、足部の足アーチについて


通常歩行において、足圧は踵外側で接地して外側を通り、小趾球を通り、母趾球を通り、

母趾を通り離れ離地して遊脚相に移っていきます。

これは、きわめて大雑把ではありますが、足圧は外側アーチ、横アーチ、内側アーチを

順次、通り過ぎている状況になっています。


<各アーチの臨牀のポイントについて>

 外側アーチは、

  立脚相においては趾にかかるまで外側部が接地しており足圧が常にかっている。

  つまり、支持性が非常に重要になる。

 横アーチは、

  中足骨、楔状骨、後足部のレベルを持っており広い面積を持つ。

  広い面積を持っており荷重時に中足骨が柔軟に広がることができる。

  つまり、衝撃の緩衝として非常に重要になる。

  中足骨のレベルでは、足趾の水平面での配列を整えている。

 内側アーチは、

  最終的に母趾球と踵の内側が接地し、ウインドラス・トラス機構を働かせる。

  絶妙なバランスを取りながら母趾での安定性・支持性を補償することとなる。

  つまり、荷重維持の安定性、母趾又は足趾側への荷重移動が重要になります。

  これらは体幹の推進力に影響を与える。

  これが、巷で言う推進期で母趾を蹴る?という理由?

  何度も述べているように、体幹を推進する力(パワー)は大殿筋やハムストリングスです。

  母趾にはそんな力はありませんし母趾で蹴るという行為は必要ないでしょう。

  ただ推進力を安全あるいは有効に発揮するために母趾は重要です。

  通常歩行には、母趾そのもののパワーよりも内側アーチの確保が重要です。

  ただ、サイドステップが重要なスポーツには、母趾で踏みつけ安定させる力は必要です。

   私感ですが身体に良いスポーツは基本的には無い!と思っています。
   積極的に行えば行うほど身体に悪影響を与える程度は大きくなります。
   気分転換、楽しみ、レクレーション程度に行うのが、身体に良いと思っています。

  内側アーチが低下すると正常歩行ができなばかりか、荷重負荷は親趾側に集中し、

  それこそ親趾で地面を蹴るという動作が強くなってしまいます。

  その結果、親指側の関節部、拇趾基節中骨骨間関節、第2趾拇趾基節中骨骨間関節、

  及びショパール・リスフラン関節内側部から炎症腫脹・周囲組織の肥厚などが始まります。

  内側アーチの低下は外反母趾や開帳足あるいは槌指変形を伴いやすくなる


立位では、踵(踵骨隆起)・拇趾の付根(第1中骨骨頭)・小趾の付根(第5中骨骨頭)による

三点の支持点に体重がかかり、外側アーチ・内側アーチ・中足骨レベルの外側アーチの

構造とそれを支える弾力の有る靭帯の働きで圧力を分散している。


通常歩行にはどのアーチが欠けても支障が生じることとなります。


臨牀では、内側アーチの低下の観察が特に重要視されています。

実際に巷では、内側アーチが正常であれば正常歩行ができるので

          扁平足・外反母趾を治そうという!!記事が多いですね。

          各種の矯正の器具の装着などは正にコレですね。
          
          効果はあがっているのでしょうか?

反対に、外側アーチの支持性がしっかりとしていれば、横アーチ、内側アーチには支障が生じない。

      という記事もあります。

      内側アーチが崩れたのは常に地面に接地している外側アーチの支持性が壊れた

      結果によるという理由からです。

      したがって、外側アーチの治療重要という理論。

      内側アーチは重要だが、むしろ外側アーチの不安定性を治してから。

      
ニワトリが先か? 卵が先か? 内側アーチの低下の原因は?

通常歩行において足圧が踵中央部あるいは内側接地で外側アーチを通過せずに、

あるいは通過しても短時間で一気に母趾に移行する異常な歩行が多いと思っています。

したがって日常生活では、内側アーチは結果的に崩れてしまった。・・・・と考えています。

外側アーチにアプローチした方が臨牀では実施しやすい。・・・・・・と思っています。

歩行訓練でも外側アーチを意識した方が実施しやすい。・・・・・・・・・と思っています。


治療後に素足で足圧を外側アーチ、横アーチ、内側アーチをゆっくり感じながら

正常の歩行訓練してください!!・・・・・・・・とアドバスしている理由になります。


次回もアーチについて、





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2015年03月12日

膝関節(175)

変形性膝関節症

足部について

次は横足根関節

臨牀において、この関節への直接的なアプローチは難しい。・・・と思っています

まして、荷重および歩行のアプローチは更に困難。・・・・・と思っています。

どうしましょう?


横足根関節は、距踵舟関節と踵立方関節で構成されています。

 距踵舟関節の主な靭帯:距舟靭帯、

 距踵舟関節は、距骨下関節と共同し合って外返し、内返しを行っています。

 踵立方関節の主な靭帯

  踵立方靱帯:二分靱帯の外側部にあり踵立方関節の背面内側部を強める。

  (二分靱帯:距骨と舟状骨および立方骨を結ぶ靭帯)

  踵立方関節は不完全な鞍関節で、運動は著しく制限される。

 その他の靭帯:立方舟靭帯、

 横足根関節のすべての骨は2つの靭帯で支えられている。

 長足底靭帯と短足底靭帯で支えられる。

横足根関節における関連する筋は?

  長腓骨筋、前脛骨筋(腱)


距骨下関節回内位にあると横足根関節との関節軸は平行で柔らかい足。

  立脚初期において横足根関節は可動性を増し接地期の衝撃を吸収する。

距骨下関節回外位にあると横足根関節との関節軸は交叉しで固い足。

  立脚中期から後期にかけは固い足を作り体重支持と推進のてテコとなる。

距骨下関節回外位において

 横足根関節の縦軸では前足部を回内。つまり母趾側に荷重がかかります。

 立脚後期において足圧が外側から内側部に移動し体重移動に必要。

 横足根関節の斜軸では底屈・内転(回外要素)

 斜軸優位の場合は小趾側に荷重がかかる。この場合は前足部が作用する。

距骨下関節回内位では

 横足根関節の縦軸で前足部を回外。つまり小趾側に荷重がかかる。

 立脚相の接地期において足圧は外側にある。

 横足根関節斜軸で背屈・外転(回内要素)
    
 斜軸優位の場合は母趾側に荷重がかかる。この場合は前足部が作用する。

横足根関節はこのように縦軸と斜軸との動きがあり非常に複雑です。

私たちが日常に生活におこる歩行は、常に刻刻と変化する地面の形状に

足関節の動き(横足根関節)が機敏に対応するために必要な機能でもあります。

横足根関節は後足部の距骨下関節と前足部のバランスをとっている。

自由度が必要なために、横足根関節の縦軸と斜軸でバランスをとる必要性がある


そして

立脚後期になり踵が完全に挙上すると前足部にのみに荷重がかかります。

母趾側に荷重がかると前足部は回内するし、小趾側にかかると前足部は回外します。


横足根関節の臨牀での直接のターゲットは、実際には触れない場合が多い。(私の場合)

したがって距骨下関節の次は前足部になります。

それでは、臨牀では必要ないのか?



踵の挙上がおこる立脚相の後期は、足圧が母趾球に移動する時期になる。

体重の移動が外側から内側に行われ、第5中足骨の荷重は踵離地直後になる。

早く母趾に移動する場合には、立脚中期の時間をできるだけ長くする。

つまり前足部の回内を遅らせる必要があります。

遅く移動する場合はこの反対になります。


臨牀においては、足圧が短時間で一気に母趾球、母趾底、母趾に移動する傾向がある。

このような場合に、まだ私は行ってはいないのですが、前回のべた皮膚テープにおける

中期における足圧時間を延長する、あるいは短縮する皮膚テープの使用は非常に面白い。

私の場合は、歩行での訓練において述べていますが足圧に注意しての歩行訓練が

効果的だとおもっています。

特に足底感覚受容器が豊富な部位であるため素足による刺激が重要になります。


次回は前足部



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2015年02月26日

膝関節(173)

変形性膝関節称

足部について

距骨下関節 

 歩行時、地面に踵が着地したとき距骨下関節には地面からの反床力が作用します。

 このとき足関節の調整を行っているのが距骨下関節になります。

 踵骨から伝達された力が距骨に伝わり、距骨が回旋(回内あるいは回外)することにより

 足関節のポジションを決めています。

 距骨下関節の動きは、横足根関節、前足部の運動に影響を与えます。

 また、足部にとどまらず、

 距骨下関節が過剰に回内すると、脛骨は内旋方向に大きく回旋し、膝関節内側では相対的に

 大腿骨に対する運動が大きくなります。

 これは、変形性膝関節症にとって非常に不都合です。

 その他にも、距骨下関節が過剰に回内されると、脛骨・大腿骨の内旋が起こり、

 大腿骨骨頭が後方に変位し、骨盤は前傾・腰椎前彎は増強する可能性が生じます。

 腰椎前彎の代償は胸椎の過剰な後彎、また頭部が前方へ位置されることも容易に考えられます。

 足部の距骨下関節が過剰に回内される原因が存在していると、

 たとえ脊柱・骨盤のこのようなアライメントを改善させるアプローチを行っても、

 またもとに戻る可能性があるともいえます。

 反対に、脊柱・骨盤のアライメントを改善させることで、下肢の変位が軽減される場合は、

 足部には異常が無いということになります。


臨牀において距骨下関節は、

非荷重下と荷重下での内反・外反の観察が非常に重要になります。

ということを理解していても、特に非荷重での臨牀になるとなかなか困難です。

距骨下関節が内反か?外反か?あるいは正常か?

1、非荷重下での評価

  評価はレーザー等を使用して厳密に計測する方法あるいは簡易な方法があります。

  臨牀ではできるだけ簡易的な方法になってしまいます。

  まず、腹臥位にて内果・外果の遠位くぼみに指を当てる。

  後足部を内反・外反させ距骨が均等に当たる位置で固定する。

  ここが、距腿関節を中間位に相当する。

  このときの踵骨の位置を観察する。

  踵骨が脛骨遠位に対して内側を向いていれば、後足部内反とみる。

  実際には、正常な足は約20%〜30%

         異常な足は約70%〜98%

         その異常な足の内訳として、

          回内が亢進(95%):後足部内反が約85%、前足部内反が15%

          回外が亢進(5%):後足部外反が約10%、前足部外反が約90%

   文献により差がありますが、多くの人が後足部内反で外反は非常に少ない。

   後足部内反の人は、非荷重下では縦アーチを保っていても
                荷重下では縦アーチが低下あるいは消失する。
                前足部内反を伴う人は、
                非荷重下、荷重下重荷ともに縦アーチが消失。
    
   足アーチの状態からも、大まかに後足部内反か外反か?の予想も可能。


臨牀では非荷重下での治療になります。

距腿関節の主な靭帯

 内側に三角靱帯

 外側に前距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯

 前方に前脛腓靱帯

 後方に後脛腓靱帯

距骨下関節の主な靭帯

 内側には、底側踵舟靱帯、内側距踵靱帯

 後方には、後距踵靱帯

 外側には、外側距踵靱帯、その前方で骨間距踵靱帯、頚靱帯、

 その前方に、二分靭帯、Y靭帯が存在する。
 この靭帯は、距骨下関節の靭帯ではないが、足関節の捻挫の多くが内反強制により起こる
 内返し捻挫で損傷する外側靭帯を損傷しやすいが、非常に多い靭帯です。

後足部周囲の筋における足部の運動

 長腓骨筋、短腓骨筋・・・・・・・外反と底屈

 後脛骨筋、長趾屈筋、長母屈趾筋・・・・・内反と底屈

 前脛骨筋、・・・・内反と背屈

 長趾伸筋・・・・外反と背屈

 アキレス腱・・・・足の底屈ですが内反と内転しながら底屈することとなる。

非荷重下で、これらの靭帯、筋の調節を行うこととなります。

関節の緩みや、締り具合の確認や各筋・腱、靭帯の緊張や短縮や硬結や圧通などを

確認しそれぞれの異常に応じた処置を行うこととなります。


仮に非荷重下で治療ができたとしても・・・・・(治療する人の欲目かな?)

問題は、荷重下あるいは歩行時が重要になります。

皆さんは、どのようにしているのでしょうか?

次回に、

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