栃木県栃木市で内科・外科・小児科の病気全般の治療を行っている「うづまクリニック」のブログです。
10月20日 19:50
がんなどの終末期や老衰のため肺炎にかかり死亡する高齢者は、国内で年間１０万人以上に上ると見られていますが、日本呼吸器学会はこれらの肺炎につ いて患者本人が希望する場合には積極的な治療を行わない選択肢を初めて認めるガイドライン案をまとめました。これらの肺炎は再発を繰り返すなど苦痛が続 き、生活の質が損なわれることが多いためですが専門家は、「人生の最終段階で多くの人がかかる病気だけに医療現場や介護の現場など広い範囲に影響が出ると 予想される。本人の意思を尊重するのが大原則で患者や家族の側もどのように死を迎えたいのか日頃から話し合っておくことが大切だ」と話しています。
10月19日 09:26
「最近、眠れないんです……」「では、軽い安定剤でも出しておきましょう」――。クリニックでこんなやりとりがあったら要注意だ。
東京女子医大東医療センター精神科の山田和男教授は、冒頭のやりとりを「当院に来る患者さんの話を聞いていると、そうやって睡眠薬を処方されているのはよくあること。『軽い安定剤』のほかに『導入剤』と表現する医師もいるようです」と指摘する。
患者は「軽い安定剤」や「導入剤」が、「睡眠薬」（睡眠障害改善薬）だとはあまり認識していない。気軽な医師の言葉に従い、気軽に飲み始める。
睡眠薬は、継続して飲むと耐性ができて、従来量では眠れなくなる。または耐性はできていなくても、飲まないと眠れなくなる。いずれも依存症だ。
睡眠薬に詳しい精神科医が介入しなければ、睡眠薬を手放せなくなってしまう。山田教授は、大学病院という場所柄、難治性の精神疾患を抱える患者も多数診ている。それでも、睡眠薬はそうそう簡単に出す薬ではないという。
「少なくとも『眠れない』というだけでは、睡眠薬は処方しません。眠れない患者の多くは、不眠恐怖症か睡眠相後退症候群。睡眠に関する正しい知識を身につける睡眠衛生指導などが先行します」
不眠恐怖症は、「８時間眠らないとダメ」など、間違った知識によって不眠症だと思い込む。高齢者によく見られる。睡眠相後退症候群は、体内時計のリズムの乱れで生じる疾患で、夜更かしが習慣化した若者に見られる。
また、うつ病など精神疾患の症状として不眠に至っているケースもある。この場合は、原因となる疾患の治療が必要だ。
「精神疾患の治療の一環で睡眠薬を処方する場合でも、あくまで補助薬としてであり、依存症のリスクを考えれば、使うとしても最大でも２〜４週間程度というのが望ましいです」
■多剤併用を防ぐルールにも落とし穴
つい先日、睡眠薬「ゾピクロン（商品名『アモバン』など）」と精神安定剤「エチゾラム（同『デパス』など）」に対して、「診療報酬上の１回の処方日数は
上限３０日」と定められた。一般的に向精神薬は法律で処方の上限が定められているが、これまでこの２種は、その対象から外れていた。
そのため、これまでこの２種類が乱用傾向にあり、厚労省の調査によると、ゾピクロンの平均処方日数は２６．８日、エチゾラムは２７日。全体を占める割合で見ると、３１日以上もの処方がゾピクロンで１６％、エチゾラムで１５％もあった。９０日超も、両方で１％あった。
睡眠薬に依存性があるのは前述の通りだが、精神安定剤に関しても同様だ。睡眠薬と精神安定剤の大半は「ＧＡＢＡ−Ａ受容体作動薬」というメカニズムの薬で、精神安定剤が睡眠薬の代わりになる。
現在、診療報酬上の１回の処方日数に加え、多剤併用を避けるために「睡眠薬は２剤まで。精神安定剤も２剤まで」という決まりがある。しかしここに、患者側がはまるのを避けるべき落とし穴がある。
「睡眠薬も精神安定剤も最大量処方されれば、合計４剤になります。睡眠薬と精神安定剤は同じメカニズムの薬ですから、本来ならどちらか一方を、単剤で十分なのですが」
睡眠薬に詳しくない医師であれば、依存のために「薬が効かない」と訴える患者に、難なく増量の処方箋を書くかもしれない。睡眠薬、精神安定剤は３剤以上服用しても効果が高くなるというエビデンス（科学的根拠）はどこにもない。
いつか睡眠薬が効果を発揮する時が訪れるかもしれない。しかし、それは今なのか？ 患者はしっかり見極め、正しく使用しなくてはならない。
10月15日 19:00
肌
寒さを感じる季節になると、温かいお風呂が恋しくならないだろうか。しかし、一人暮らしだったりすると、お風呂にお湯を張るのはなかなかの手間である。寒
い季節でも時間やコストを考え、シャワーで済ませているという人が大多数では。何を隠そう筆者もそのひとりだからだ。シャワーだけで済ます入浴であって
も、できるだけ効率よく体を温めたい。そこで、医師で東京都市大学教授、温泉と入浴の医学的研究の第一人者である早坂信哉さんに、シャワーの適温や注意す
べき点などについて聞いた。10月15日 16:00
秋は夏に比べて発汗量が減るため、その分、尿の量が増えてトイレが近くなったと感じやすくなる。だが、一般的に、健康な人は1日の排尿回数は8回 未満が正常とされており、就寝中に2回以上排尿する人は、夜間頻尿の可能性が高いと、順天堂大学泌尿器科医の高澤直子さんは言う。
「加齢とともに体の機能は衰え、50才を過ぎれば夜中に1回はトイレに起きるもの。ただ、回数が多いと眠りが浅くなり、日中の集中力や記憶力が低下します。高齢の場合、集中力散漫が原因で転倒して骨折し、寝たきりから肺炎になることもあるのです」
就寝中は体の機能が休止状態な上、水分摂取量も少ないので、尿は昼間よりも少ないはず。夜間に頻繁に尿意があるなら、膀胱の機能以外にも腎臓や心臓などに深刻な問題が隠れていることもある。
たとえ重大な病気でなくても、夜間頻尿の状態が繰り返されれば睡眠不足で代謝が落ち、肥満になるなど影響は多方面に及ぶので注意が必要だ。
では、そもそも尿意はどんな仕組みで起こるのか？
「膀胱に尿がたまると脳に伝わり、尿意を感じます。尿意を受けて脳が出す排尿の指令は、脊髄を通り膀胱と尿道に伝えられ、膀胱の排尿筋が収縮し、排尿へ。神経の病気などが原因でこの流れが妨げられると、頻尿になることがあります。
また、心臓病の場合、心臓のポンプ機能の低下から体内の余分な水分が膀胱にたまります。特に就寝時は下半身が心臓と同じ高さになることで余分な水分を排泄する働きが強くなり、尿が増え、頻尿になることもあります」（高澤さん）
頻尿の原因はさまざまで、複数絡み合っている場合もあるが、特に女性の頻尿には骨盤底筋が深く関係しているという。LUNA骨盤底トータルサポートクリニック理事長で医師の関口由紀さんは言う。
「骨 盤底筋は尿を我慢する時に収縮し、その刺激が脊髄内の排尿中枢に伝わり、膀胱をリラックスさせ、膀胱の収縮を抑えて尿を蓄えます。ところが、出産や慢性的 な便秘、咳、重い荷物を持ったり、猫背や反り腰などで骨盤底筋が傷むと、その作用は発揮されにくくなります。臓器を支える力もなくなり、膀胱が垂れ下がっ て変形し少量でも尿意に敏感になります。尿道は締まりにくくなるので、尿漏れを伴うこともあるのです」
頻尿は骨盤底筋が緩み、膀胱が知 覚過敏になって急な尿意に我慢が困難な“過活動膀胱”の主要な症状のひとつ。頻尿の人は膀胱に尿をためる時間が短いので、多少我慢しても膀胱炎にはならな い。改善するためには、エクササイズなどで骨盤底筋を鍛え、普段より30分でも長く尿意を我慢する訓練を。
頻尿は外出を控えるなど、精神的にも影響がある。まずは自分で改善法を試してみて。
※女性セブン10月27日号
10月24日 15:00
うつ病は気分の落ち込みが著明となることで、心身の状態や日常生活に影響をもたらし、時には自殺に至ることもある精神疾患です。
その頻度は女性が男性の2倍程度とされています。
しかし、日本の年間の男性の自殺者数は女性の2倍以上なのです。
男性のうつ病は女性とは異なる特徴があるため、男性のうつ病を軽視すべきではありません。
その特徴と対処法についてお伝えします。
男性はうつ状態が見られても、それを否認し、家族にすらその苦痛を訴えようとしない傾向があります。
これには、精神的な不調について、男性の場合には他人に頼らず、自分で解決すべきという価値観が影響しているようです。
私のクリニックでの診療経験からは、うつ病に限らず、何らかの精神的な不調を訴え、精神科を受診する頻度は、男性より女性の方が多いようです。
診察にかかる時間も男性より女性の方が比較的長い傾向があります。
女性の方がご自分の内面や感情について話すことに積極的で、ご抵抗が余りないようです。
男性より女性にうつ病が多い要因の一つとして、治療を受けるべき状態にある多くの男性が、ご自分の精神的苦痛を訴えることに消極的であり、医療機関に受診していないことが考えられるでしょう。
男性のうつ病は、女性よりもアルコール依存症を伴うことが多いものです。
男性は周囲への精神的な訴えを控え、自分で解決しようとする傾向があります。
うつ症状に苦しむ男性が、一時的な気分高揚作用、不安緩和作用、そして催眠作用を有し、身近で手に入りやすいアルコールに頼ることは致し方ない対処とも言えます。
当院でも、受診に消極的で、周囲から促されて受診した男性が、重度のうつ状態であるばかりか、アルコール依存を合併していたことが少なくありません。
飲酒によって一時的に苦痛が緩和されても、続けるうちに飲酒量は増え、かえってうつ状態を強めてしまうことがあります。
精神科でうつ病の治療に用いられる睡眠薬や抗うつ薬と比べ、アルコールは毒性や依存性が遥かに強い物質なのです。
特にうつに伴う不眠にアルコールがよく用いられることがありますが、寝つけても、眠り全体の質はかえって悪化します。
さらに、司法解剖を受けた自殺例のアルコール検出率は32.8%という報告がありますが、飲酒時には危険な行動に対しても自分の抑制が効かなくなります。
自分のうつ症状に対してアルコールで対応しようとすることは、自殺的行為そのものと言っても過言ではありません。
男性は、女性よりも仕事に価値をおいているため、失業が強い精神的重圧となります。
失業のために、自分には価値がないように思われ、抑うつ感を強めることが多いものです。
男性は、うつ状態にあっても、人目をはばかり、自分から助けを求められず、自宅に引きこもってしまうことがあります。
男性の場合、40代から50代が、うつ病と自殺が最も多く見られる時期です。
そして、就業している男性のうつ病に限ってみれば、起業家、または会社での管理職など、社会の重責を担っている方に多く認められます。
そのような立場にある方は、責任や周囲からの精神的な重圧を感じやすく、部下の話も聞かなければならない中で、自分の精神的な不調への対応が後回しになりがちです。
また、その社会的立場が、周囲から当人に精神的な変化を指摘させることを難しくさせています。
結果として、疲労が蓄積され、うつ症状が重症化することがあります。
そして、ほとんど動けないばかりになって、見かねた家族にクリニックに連れてこられる、といったことが珍しくありません。
男性はその内面や感情を人に話すことを女性より遠慮しがちです。
しかし、普段とは異なる気分の落ち込みが続く場合には、信頼のできる家族や友人、医療機関に早めに相談することが重要です。
また、アルコールによる対処はかえって危険です。
男性であっても、自分の感情を大切にする必要があるのです。
周囲としては、男性の落ち込みが長期にわたって続いたり、急に飲酒量が増えたりした場合には、注意が必要です。
当人のプライドを尊重しながらも、十分にコミュニケーションを取り、その気持ちを聞いてあげるように心がけるべきでしょう。
うつ状態が顕著な場合には、医療機関の受診を強くお勧めすることも大切です。
（鹿島 直之／精神科医）
