うづまクリニックブログ

栃木県栃木市で内科・外科・小児科の病気全般の治療を行っている「うづまクリニック」のブログです。

医療過誤

がん検診で誤って「異常なし」

これは勘弁願います。

Yahooニュース記事より

何のための検診…がん検診で誤って「異常なし」 うち女性1人がん判明し複数部位に転移

7/16(火) 18:25配信

東海テレビ

東海テレビ

 岐阜市が、がん検診の結果を誤って通知。「異常なし」と誤った通知を受けた女性1人が、「がん」だったことが分かり、女性は16日夜、死亡しました。

 岐阜市によりますと、2017年7月からのおよそ1年半の間に市が行った「がん検診」で、検査結果が「要精密検査」などと判定された5人の女性に誤って「異常なし」と通知していました。

 このうち50代の女性は、1月に岐阜市の胃がん検診を受診し「異常なし」とされていましたが、4月に医療機関を受診した際に、胃がんが元となった肺がんが見つかり、その後治療を続けていましたが16日夜、胃がんのため死亡しました。

 7月10日に、この女性の家族から「がん検診の検査結果を確認したい」と問い合わせがあったことでミスが発覚しました。

 岐阜市では、検診結果の通知書を作る際、2人の職員で読み合せしながら入力していますが、今回ミスをした岐阜市中市民健康センターでは、職員が1人で入力していたということです。

 このセンターでは、少なくとも9年前から入力を職員1人で行っていたとみられていますが、検診結果は過去5年分しか残っていないため、それ以前の通知については確認できないということです。

 岐阜市の柴橋正直市長は「亡くなられた方に、心よりご冥福をお祈り申し上げます。市民の皆様のがん検診に対する信用を損なったことは、誠に遺憾であり、再発防止策を徹底させます」とコメントしています。

東海テレビ

看護師がインスリン過剰投与

こんな時に、日頃から気軽に相談される上司、仲間でありたいものです。

gooニュース記事より

看護師がインスリン過剰投与=10倍量、80代女性死亡―長崎

 国立病院機構長崎川棚医療センター(長崎県川棚町)は23日、20代の看護師が誤って、糖尿病の80代女性に本来投与すべき量の10倍のインスリンを投与し、女性が死亡する医療事故があったと発表した。

 同センターによると、女性は感染症や糖尿病のため8月8日に入院。31日午前0時半に大量のインスリンが投与され、同日午前9時ごろ心肺停止状態で発見され、死亡が確認された。

 看護師は専用の注射器を使用せず、投与前の複数人での確認も怠った上、女性の血糖値を測らずに架空の数値を2回にわたりカルテに記載していた。看護師は「初めてやると知られたくなかった。1人でもできると思った」と話しているという。

 宮下光世院長は「大変遺憾で心からおわびする。調査を進め再発防止に努めたい」と話した。 

麻酔と誤りインスリン投与

キシロカインとインスリンの間違いですね。薬が効かないとき、予想と効果が異なる時は、薬の間違いをまず思い浮かべなくてはいけません。亡くならなくて本当に良かったです。看護師と二人で確認しなくてはいけませんね。

gooニュース記事より

麻酔と誤りインスリン投与 「命を落とす恐れ」30代女性救急搬送 糖尿治療の数十倍

西日本新聞 2月22日(月)10時31分配信

 福岡県久留米市の田主丸中央病院で昨年末、非常勤の医師が糖尿病ではない30代の女性患者に、麻酔薬と誤ってインスリン2ミリリットルを投与していたこ とが分かった。短時間に糖尿病患者が通常投与する10〜50倍を投与しており、病院側は「命に関わる」として大学病院に救急搬送。命に別条はなかったが、 病院側はミスを認めて謝罪した。

 病院や関係者によると、女性は昨年12月に皮膚科を受診。医師は局所麻酔薬と誤ってインスリン1ミリリットルを注射した。数分たっても効かないため、再び同量を注射。それでも効果がなく、ようやく容器を確認して気付いたという。
 インスリンは血糖値を下げる効果があり、同病院や製薬会社は「健康な人に多量に投与すると、低血糖症に陥って命を落とす恐れもある」としている。女性も投与直後、強い寒けに襲われて座っていられなくなり、久留米大病院に救急搬送。6日間、入院した。
 病院によると、局所麻酔薬の専用冷蔵庫に使いかけのインスリンを保管していた▽看護師が麻酔薬と思い込んで取り出した▽医師は看護師が手に持った容器から薬品を注射器に吸い入れた際、互いに薬品名を確認する基本動作を怠った−などミスが重なったという。
 女性は「手足にだるさが残った」と話しており、病院側は謝罪。田主丸中央病院の鬼塚一郎院長は取材に対し「大変申し訳なかった。再発防止を徹底する」、 非常勤医師を派遣した久留米大医学部皮膚科学講座は「非常に危険な行為。二度とミスを犯さないよう指導していく」としている。


=2016/02/22付 西日本新聞朝刊=


西日本新聞社

別の動脈誤って切断

これはいろんな意味でひどいと思います。起こった後の対応も悪いようです。

Yahooニュース記事より

医療ミスで女性死亡=別の動脈誤って切断―山口大病院

時事通信 12月24日(火)17時42分配信

 山口大医学部付属病院(山口県宇部市)は24日、腎臓がんの50代女性患者から左腎臓を摘出する手術で、腎動脈と誤認して別の動脈を切断するなどし、女性が肝不全などを起こして死亡したと発表した。県警宇部署が関係者から事情を聴いている。
 病院によると、10日に腹腔(ふくくう)鏡手術を実施。40代の執刀医が腎動脈と誤認し、上腸間膜動脈と腹腔動脈を切断、さらに右腎動脈に誤って止血クリップをかけたという。
 手術後、血便があったことなどから、誤切断の可能性があると判断。11日未明に緊急手術を行ったが、女性は12日夜に死亡した。
 病院は、緊急手術の際に摘出した胆のうを手術室内で紛失したことも明らかにした。
 田口敏彦院長は「遺族には誠意を持って対応したい。今後、このような事故が起こらないための対策に取り組む」と話している。 

医療安全の勉強会(2012.8.8)。

薬の卸さんを講師に招いて、クリニックの医療安全の勉強会を開きました。特別な事は何一つなく、当たり前の事を当たり前の様に確実に繰り返し行うということに尽きると思います。職員間の風通しの良い関係の維持も大切ですね。しばらくぶりに「ハインリッヒの法則」という言葉を聞きました。

http://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8F%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%92%E3%81%AE%E6%B3%95%E5%89%87
(ハインリッヒの法則、ウィキペディア)

ハインリッヒの法則 (ハインリッヒのほうそく、Heinrich's law) は、労働災害における経験則の一つである。1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常が存在するというもの。「ハインリッヒの(災害)三角形(トライアングル)(定理)」または「(傷害)四角錐(ピラミッド)」とも呼ばれる。

ごあいさつ

高齢化が進み、病気とうまく付き合いながら生活してゆくことが、より大切になってきました。また、若いうちから健康を保つ事の重要性が増してきました。

当クリニックは、内科・外科の病気全般とその周辺の病気をもった患者さんを対象とする「よろず治療院」です。特に、かかりつけ医を持ちたい、診察もお薬も一箇所で扱って欲しい、すぐに、またはゆっくり診て欲しい、家族全員を診て欲しい、等のご希望の方々には、ご満足頂けるのではないかと思っております。クリニックを知って頂くため、まずは是非とも足を運んでみて下さい。お待ちしております。

初診時には、保険証、薬や療養の手帳・育児手帳などを持参の上、御来院下さい。予約は要りませんが、予防接種を希望される方やすぐの診察を希望される方は、あらかじめ電話で空いている時間を確認されてから受診されることをお勧めします。
最新コメント
月別アーカイブ
QRコード
QRコード
記事検索
  • ライブドアブログ