宇野コラム Uno column

宇野良治による宇野コラム Author: Yoshiharu Uno, MD, PhD

公開質問:SIBOとガスによる便秘

 

コメントを紹介します。

(個人情報に配慮し、一部、〇○に変換し、削除した個所もあります。)

 

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ブログを読みながら、ひとつひとつの謎が解けて、絶望的だったこの数年間からやっと抜け出せるという希望が持てた次第です。

短鎖脂肪酸は私にとって大きなキーワードでした。
というのも、私がIBSになったのもまさにそれが原因だったのではないかと思うからです。

私は今年〇○歳になりましたが、5年前、〇○○○療法の生菜食を実行し、人生最高の健康体を得ました。
ところが、その後の不節制が生菜食で変化した腸内細菌に大きなダメージを与えることになったのではないかと推測しています。
つまり、11キロくらいの野菜と生玄米粉を摂取して短鎖脂肪酸を消化吸収する腸内細菌になったところで高フォドマップの乱れた食物およびアルコールで腸がメチャクチャになってしまったのではないかと。

潜在的にはガスが多く食べすぎると便秘になるほうでした。ニンニクとプルーンは好きなのに食べ過ぎるとお腹が張り便秘になるのが不思議でした。
(今は激しく納得してます)ですがこれほど悩むことになるとは過去、夢にも思いませんでした。

20
年ほど前にお腹が痛くなって病院に行きましたところ、レントゲンをとったら小腸までガスが充満しておりました。ですからおそらくSIBOもあると思います。実際、調子が悪いときに甘いものを食べるとよくお腹が張りました。

また、3年ほど前に内視鏡検査でポリープがあり切除したのですが、ガン細胞があり(ステージ0)今は一年に一度は内視鏡検査をしております。レントゲン写真では腸が太く、それで動きが悪いと言われたのですが、腸も長いと言われました。どうしてそうなのか聞いても、わからない、と言われました。でもまさにIBSの症状で腸管拡張で伸びきっていたわけですね。

健康体になりたいと、切実に思っています。
先生のブログと本を参考に頑張ります。これからもどうぞお体に気をつけて、ますますのご健闘をお祈りしております。
ありがとうございました。

 

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このコメントは非常に興味深いと思いました。

なぜなら、私が出会った便秘の患者さんの典型的パターンだからです。

そして、その解決のために、これまで取り組んできましたが、

その理由について、SIBO、高繊維と高FODMAPとガスの関係がわかりました。

その間、短鎖脂肪酸について悩み、その結果、純粋な善玉ではなく、悪影響もあるとわかりました。

そして、ガスが増加するとなぜ、便秘になるのか?という最終課題に対して、

ベルヌ―イの定理で証明したという経緯があります。

 うの図1


では、このケースを時系列で整理します。

 

20年前に小腸ガス充満:SIBOの疑い

・ガスが多く、便秘になりがち:便秘型IBSの疑い

5年前に野菜と玄米中心の食事で一時的軽快とその後の悪化:食物繊維の影響

3年前に腸が太く長い:巨大結腸症と過長結腸の傾向

 

以上を考察します。

 

「何らかの原因により、小腸の細菌が増殖して、その菌によって糖質が小腸で発酵し小腸でガスが発生するようになった(SIBOの発生)。小腸での過剰なガスは、盲腸内への流体量の時間的輸送能を減少させるために、盲腸から上行結腸に発生する大蠕動が低下した。大蠕動は腸管容量に依存するためであるが、大蠕動低下によって排便反射が生じにくくなった。それによって、大腸内での内応物の停滞が生じた。食物繊維の増加は、大腸の内腔径が広がっていない状況では、便量の増加につながったため、これまでにない排便を経験した。しかし、その内容物が繊維の多いものであるため、草食動物のように大腸内で繊維の成分が発酵するようになり、大腸内でガスが増加し始めた。慢性的なガス増加は、ガスに位置エネルギーがないことから、大腸内で停滞し続け、それによる大腸の輪状筋と縦走筋の過伸展を来す。輪状筋の慢性的過伸展は巨大結腸をまねき、縦走筋の慢性的過伸展は過長結腸をまねく。それによって、慢性的な便秘を来すようになる。その状況で高FODMAPを摂取すると、FODMAPの水分増加作用により、初めは便通の改善が得られるが、FODMAPの発酵作用により、さらに慢性的にガスが増加し、難治性の便秘となる。」

 

以上のように考えられます。

では、このような状況でどうするべきか?を考察します。

まず、長期戦であることを認識してください。

そして、これまでの逆の道を行います。

最初は、高FODMAPの制限です。

発酵量が低下するので、ガスが減少してきます。しかし、腸管内の水分が若干低下し、便秘が一時的に悪化する可能性があります。その際は、酸化マグネシウムで対応します。

つぎに、食物繊維を減量します。同じように一時的に便秘の悪化があるかもしれませんが、同じように対処します。

しかし、ここまで来ても、大蠕動が低下していると排便が得られないため、その際は、モチリンによって大蠕動促す「大建中湯」が有効です。また、盲腸内への水分流入量を増やすためには、ガスモチンも有効です。さらに、SIBOがベースにあるとすれば、小腸内の菌を増やすような健康食品やサプリを摂取しないようにします。糖質による小腸内発酵を抑制するために糖質制限食も有効かもしれません。抗菌剤も有効です。全体を通じて、理論的に最も、有効なのは、大腸内視鏡検査の時に飲むポリエチレングリコール(ニフレック)です。これは、腸管にガスを増やすことなく、また、吸収されないために、便の水分量を増加させ排便を促します。しかし、保険適応ではありません。

以上のような方法になりますが、この方法では医薬品を必要とするため、私が記した内容を理解してくれる主治医を探すことが必要です。それが、一番難しいかもしれません。

そのため、自分で出来ることを整理すると、

低フォドマップ食の実践、高繊維食の回避、難消化物質の摂取制限、糖質制限食の導入ではないかと考えます。

実際に、SIBO+巨大結腸+過長結腸の人が、2年で軽快した症例が以下です。

 ちりょうご

なお、日本女性は日本列島に日本人が住み始めてから、歴史的に、

ほとんど、アルコールを飲んでいなかったので、

日本女性がアルコールを飲んだ場合の危険性については、疫学的に未知です。

そのため、アルコールを控えた方がいいと私は思っています。


理想の医師

 

少し忙しければ、忙しいとグダグダ言い、

『疲れた、やってらんない。。。』

『医者は奴隷か?』と心で叫び、

それが表情に現れ、常に不機嫌で、

過労で、やっとの思いで、病院に来たんだという気持ちから、朝から挨拶もせず、というわりに、こまめに休憩を取り、仕事に無関係ない話題には積極的に参加し、

ピッチが鳴ってもすぐに出ず、出ても「なんですか?」と不機嫌に言い、

返事もろくにせず、ピッチを切り、何回もかかってくると「なに?」という。

 

まあ、なんとも嫌な医師である。

しかし、自分にも覚えがあるのは事実である。

 

しかし、100人に1人くらい、スゴイ医師がいる。

 

どんなに忙しくて、常に平常心で、何を頼まれても「はい、わかりました」

と笑顔で答え、診療していない時間は、文献を検索し、ほとんど休まず、椅子に座って、ちょっとは眠るが、ピッチがなれば、「はい、今行きます」と、真っ赤な目をして笑顔で答え、きちん仕事をこなす。

 

このような医師は実際にいて、私は、その姿に感動したのを覚えている。

きっと国民は、このような、「優秀な兵隊や侍」のような医師を理想としているのかもしれない。
しかし、そのような医師が過労死したり、自殺したりするのかもしれない。
私のような弱い人間では、理想的医師を実践すると、遂には壊れてしまう。
理想的医師を実践した際の玉砕と安定継続の分水嶺の要素は何か?
「患者からの感謝に救われる」という美談は、たまにしか感謝されない医師のカンフル剤であり、
常に感謝される状況では当たり前のことであり、カンフル剤の効果はなくなる。

高校野球はその参考になる。どんなに有能な投手であっても、
延長戦、再試合と投げ続ければ、潰れてしまう。
一方、プロ野球では、抑えの投手は1回を全力で抑えればいい。
つまり、医師が潰れるかどうかの分水嶺となるのは、勤務時間ではないか?
オンとオフをはっきりさせ、短時間であれば、理想的医師の継続が可能かもしれない。

そこで、

私自身、これからは、限られた時間内だけで、理想的な医師を目指そうと思っている。
しかし、抑えの投手は、マウンドで肩をつくる必要がある。

そのため、私は勤務の前に、トイレの鏡に向かって何度も、「おはようございます」と、笑顔の練習をしてから仕事に入っている。
そして、勤務時間が終わると、仕事のことを忘れるように心がけている。



2017812日に糖尿病とFODMAPについて記した。

そのなかで、αグルコシダーゼ阻害薬は、小腸での糖質の吸収を抑制するので、

大腸で吸収されなかった糖質が発酵してFODMAPと同様にIBS症状を引き起こすことを記した。


それをうけて、

2017813日にαグルコシダーゼ阻害薬によるIBSの存在を示唆した。

Theoretical medicine: IBS by αGI

 

 

αグルコシダーゼ阻害薬でIBSを来す可能性があるとすれば、

逆にαグルコシダーゼの摂取によって、IBSの症状軽減が期待できるかもしれない。

 

では、αグルコシダーゼは入手できるのか?

であるが、

それが、「味の素KKお米ふっくら調理料」である。

ふっくら

https://news.nissyoku.co.jp/restaurant/news/page/?ctid=4945

 

この件については、今後の研究課題とする。




Yoshiharu Uno, MD, PhD



 2017817日、

FODMAP食の考案者であるオーストラリアのモナッシュ大ギブソン教授のグループから、ガラクトオリゴ糖食品の摂取によるIBS症状が、αガラクトシダーゼを一緒に摂取させるとIBS症状が軽快することが報告された。

Am J Gastroenterol. 2017 Aug 15. doi: 10.1038/ajg.2017.245. [Epub ahead of print]

Increasing Symptoms in Irritable Bowel Symptoms With Ingestion of Galacto-Oligosaccharides Are Mitigated by α-Galactosidase Treatment.

Tuck CJTaylor KMGibson PRBarrett JSMuir JG

Department Gastroenterology, Central Clinical School, Monash University and Alfred Health, Melbourne, Victoria, Australia.

Abstract

OBJECTIVES:

Galacto-oligosaccharides (GOS) are dietary FODMAPs (fermentable carbohydrates) associated with triggering gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome (IBS). This randomized, double-blind, placebo-controlled, cross-over trial aimed to assess whether oral α-galactosidase co-ingestion with foods high in GOS and low in other FODMAPs would reduce symptoms.

METHODS:

Patients meeting the Rome III criteria for IBS who were hydrogen-producers on breath testing were recruited. Participants were treated with full-dose (300 GALU (galactosidic units) α-galactosidase) and half-dose enzyme (150 GALU α-galactosidase), and placebo (glucose) in a random order with ≤14 days washout between arms. Following a 3-day low FODMAPrun-in period, participants consumed provided diets high in GOS for a further 3-days. Gastrointestinal symptoms were measured daily using a 100 mm visual-analogue-scale, and breath samples taken hourly on the second last day with hydrogen content analysed as area-under-the-curve.

RESULTS:

Thirty-one patients with IBS (20 IBS-D, 4 IBS-C, 7 IBS-M) completed the study. The addition of high GOS foods resulted in a significant increase in overall symptoms with 21 patients exhibiting GOS-sensitivity (>10 mm increase for overall symptoms). Of those, full-dose enzyme reduced overall symptoms (median 24. 5(IQR 17.5-35.8) vs. 5.5(1.5-15.0) mm; P=0.006) and bloating (20.5(9.5-42.0) vs. 6.5(2.0-15.8); P=0.017). Breath hydrogen production was minimal with no differences seen between placebo and full-dose (P=0.597).

CONCLUSIONS:

Oral α-galactosidase taken with high GOS foods provides a clinically significant reduction in symptoms in GOS-sensitive individuals with IBS. This strategy can be translated into practice to improve tolerance to high GOS foods as an adjunct therapy to the low FODMAP diet.Am J Gastroenterol advance online publication, 15 August 2017; doi:10.1038/ajg.2017.245.

高ガラクトオリゴ糖とともに摂取されたα-ガラクトシダーゼは、IBSに罹患したGOS感受性個体における症状の臨床的に有意な減少をもたらす。この戦略は、低FODMAP食への補助的療法として高いGOS食物に対する耐性を改善するために実践に移すことができる。

(ネット先行配信なので、論文自体はまだ公開されていない)

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論文自体の詳細はわからないが、

α-Galactosidaseは、ガラクト-ス、ガラクトース結合体(ガラクトオリゴ糖など)を分解する酵素である。

今後、このように、分解酵素の補充による低FODMAP食の長期管理の研究が行われるであろう。

αガラクトシダーゼはその欠損や低下による
Fabry病が知られている。

ファブリー病(αガラクトシダーゼ欠損症)

http://grj.umin.jp/grj/fabry.htm


心疾患、腎疾患、皮膚疾患の他に、消化器症状としては下痢と腹痛があり、ファブリー病の早期症状とされ、酵素補充療法が有効とされる。

http://www.med.niigata-u.ac.jp/nephrol/achievement/research_achievement/catalog/2012/07_chosho/2012-008.pdf


ファブリー病の消化器症状の有病率は52%で、腹痛と下痢が多く、下痢型IBSと症状が類似していることがドイツから報告されている。

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17919989

 

Clin Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec;5(12):1447-53. Epub 2007 Oct 24.

Gastrointestinal symptoms in 342 patients with Fabry disease: prevalence and response to enzyme replacement therapy.

Hoffmann BSchwarz MMehta AKeshav SFabry Outcome Survey European Investigators.

Department of General Pediatrics, University Children's Hospital, Heinrich-Heine-University, Duesseldorf, Germany.

Abstract

BACKGROUND & AIMS:

Fabry disease is an X-linked deficiency of alpha-galactosidase A, resulting in lysosomal deposition of globotriaosylceramide in nearly all tissues. The disease frequently causes diarrhea and abdominal pain, which are assumed to arise from malfunction of enteric neurons and which mimic diarrhea-predominant irritable bowel syndrome (IBS). There are limited data about the prevalence and nature of gastrointestinal symptoms in patients with Fabry disease and the response to enzyme replacement therapy (ERT) in large cohorts. The aims of this study were to evaluate the nature and prevalence of gastrointestinal symptoms and their impact on health-related quality of life (HRQoL) in patients with Fabry disease and to analyze changes after 12 and 24 months of treatment with agalsidase alfa.

METHODS:

Information about gastrointestinal symptoms was obtained from regular interviews before and during the time of ERT. Data on HRQoL were collected by using the EQ-5D questionnaire.

RESULTS:

The overall prevalence of gastrointestinal symptoms was 52%, with abdominal pain and diarrhea being most frequent. Female patients were more frequently affected than male patients, and there was a high prevalence in children (abdominal pain, 49.3%; diarrhea 25.4%). ERT with agalsidase alfa reduced the prevalence of abdominal pain, with a statistically significant decrease in male patients and in children after 12 months of treatment.

CONCLUSIONS:

The gastrointestinal symptomatology of Fabry disease is very similar to diarrhea-predominant IBS; however, pathophysiologic similarities remain to be elucidated. ERT reduced the prevalence of gastrointestinal symptoms in Fabry disease, particularly in children and male patients.

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つまり、現在、下痢型IBSとされている患者のなかにも、軽症のファブリー病やファブリー病に至らないまでもαガラクトシダーゼが低下している人の存在も示唆される
しかし、それを研究した報告はないため、まず下痢型IBS集団でのαガラクトシダーゼ測定の研究が必要である。

そして、下痢型IBS集団でのαガラクトシダーゼが正常であっても、
αガラクトシダーゼの投与が有効であるとするならば、
過剰投与になるため、過剰投与での毒性を示す必要がある。

いすれにせよ、IBSでのαガラクトシダーゼの投与の目的は、低FODMAP食療法の長期管理の一時的な補助薬というスタンスが正しいと思われる。

<追記>製薬メーカーにとって、IBSの巨大市場にむけて新薬開発の情報であることを認識できるか?

公開質問に対する回答:日本低フォドマップ食推進会

 

住所、氏名のあるご質問がありましたので、

さっそく、回答いたします。

 

 

 

1:英語版「低フォドマップ食」発刊予定とのことですが、日本語版の予定はありますか

回答:現在、宇野は生活のためにバイトに忙しく、英語版のことで精いっぱいで、日本語版の予定は考えていません。英語版の目的は、日本人としての意地です。

といっても、日本語版を基にしているので、8割は現在の本でカバーできます。


2:日本でIBSSIBOに詳しい医療機関はありますか(私の通院している消化器病院ではIBSSIBOに関してはほとんど無知で答えが得られません)

回答:首都圏では千葉県柏市の前田先生を低フォドマップ食推進会の認定指導医に認定しました。
この機会に御紹介します。

日本低フォドマップ食推進会認定指導医:

辻仲病院柏の葉外科 前田孝文先生

(受診前に予約が必要と思われます。)


3:ステビアは〇ですが、エリスリトールと比べてどうなのでしょうか

回答:エリスリトールは、糖アルコールに属すので、低フォドマップの回避食品にしています。ステビアは、今のところ、フォドマップに属さないので、〇にしていますが、今後も〇であり続けるのかはわかりません。しかし、甘味度が高いので、使用される総量は多くないと判断しています。ただ、純粋にステビアだけ使用されている場合は少なく、多くはエリスリトールが混在して使用されているようです。また、昔のチクロのように、再現性のない研究で発がん性などの問題が提起されて使用できなくなる可能性もあるかもしれません。日本のチクロ規制が米国の規制に準じた例から、米国の動きに作用されます。


4:グルテンは評価欄にはありませんでしたが、p23,24にセリアック病、NCGSの場合だけ言及がありました。私は小麦製品では下痢や異常放屁は起こりません。他の腸疾患を考えるべきでしょうか

回答:グルテンはFODMAP成分ではありませんが、小麦のフルクタン(イヌリン)はFODMAPです。小麦粉で症状を来さないのであれば、グルテンとフルクタンは無関係かもしれません。少なくともセリアックやNCGSではないでしょう。しかし、FODMAPの総量で症状を来すことがあり、フルクタン+他のFODMAPが影響する可能性はあります。

 

5:油類は総じて〇△になっていますが、私の経験では、常識的な摂取量でも、たちまち下痢を起こします。(特にてんぷら、フライのようなdeepfry)これまでの常識では、胃腸に異常があるときは油もの厳禁と言われていましたね。私の場合はIBSSIBO以外の腸障害を考えたほうが良いのでしょうか?

回答:油で下痢を生じるのであれば、FODMAPによる下痢ではなく、胆汁性下痢の可能性があります。

6:最近、亜麻仁油、荏胡麻油がブームですが、これらも〇でしょうか?

回答:胆汁性下痢であれば、油類で症状を来すかもしれません。FODMAPが原因であれば、可能性のあるものはチャレンジ期から開始すべきでしょう。


7:こんにゃくは〇、寒天は◆または意見が分かれる、となっていますが、同じ水溶性食物繊維でもグルコマンナンとアガロースの違いなのでしょうか?

回答:寒天はガラクタンの関与により◆です。


8:寒天に一見似ていますがアガーは〇でしょうか

回答:アガーに関しての情報は不足しています。そのため、チャレンジ期に確認するべきだと思います。


9:最近マンナン入りの米が売られていますが、このマンナンは〇でしょうか

回答:マンナンに関しても情報は不足しています。そのため、チャレンジ期に確認するべきだと思います。気になるのは「血糖値を抑制する」という作用です。米の吸収を抑制するとすれば、吸収さえなかった糖質が大腸に移動する可能性があるので導入期には純粋な米にすべきです。


10:ゼラチンには言及されていませんでしたが、これは〇でしょうか

回答:基本的に純粋な糖質ではないので〇です。


11:魚、肉類は総じて〇でしたが、IBS,SIBOに関する限り脂身の多い魚肉でも良いのでしょうか?

回答:重複しますが、胆汁性下痢かどうかがで話が異なってきます。低FODMAP的には魚、肉類は基本的な栄養源です。


12:私は初期の糖尿病なので、糖質制限食材を使っています。この中には必ず、難消化性デキストリンが含まれています。IBSSIBOに関しては望ましくないのでしょうか?

回答:欧米、豪の低FODMAPでは、難消化性物質の制限はありませんが、日本では、多くの食品に血糖値上昇を抑制する何とか、が含まれており、それによる影響が懸念されます。小腸での糖質吸収を抑制することは、血糖値上昇を抑制しますが、吸収されなかった糖質がそのまま全て便で排泄されれば、問題ないでしょう。多くの人はそう思っているかもしれません。しかし、そうではなく、約8割は大腸内で発酵し、FODMAPと同様にガスと短鎖脂肪酸を産生します。短鎖脂肪酸は栄養源として大腸から吸収されます。また、ガスは、腹部症状の原因になります。


13:水溶性食物繊維の中でもイヌリンは最悪と書かれていますが、他の水溶性食物繊維に比べて特にガスを発生しやすいからでしょうか?その機構は解っているのでしょうか、それとも疫学的経験からでしょうか?

回答:FODMAP的にはイヌリンは純粋に発酵性のオリゴ糖です。機序は73頁に記しています。ですから、単に水溶性食物繊維という理由ではありません。しかし、食物繊維の代謝産物のピルビン酸は発酵により、FODMAPと同じように水素ガス、メタンガスや短鎖脂肪酸を発生します。


14:ニンジンは〇、ピーマン、パプリカは評価表にはありませんでしたがp106,p108では推奨されていました。これらの野菜は甘味がありますが、〇なのでしょうか?特にパプリカは赤色、黄色、橙色の三種が出回っていますが、いずれも〇でしょうか?

回答:基本的に海外では、緑のピーマンはFODMAPが多いとされています。しかし、野菜にしても、果物にしても、日本のものと海外のものと、果糖などの成分量が異なる可能性があります。そのため、海外の著書でOKとなっていても、日本ではOKとは言い難く、迷っていました。そのため、個人的に成分分析装置を購入して、あるいは、外注して日本の食品の全てを想定しようとも考えましたが、資金がなくできませんでした。また、このイチゴはいいが、あのイチゴはダメなどと記すと、生産者からのクレームが来るのは必須でしょう。その上で考えついたのが、厳しい導入期と、個人的なチャレンジ期の応用です。不明なものは、自己判断、自己責任で決定してゆく。それが、日本の低フォドマップ食の基本的コンセプトです。

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