日本のIBSと世界のIBSの乖離

 

Statement of Office Uno Column: Uno Y

 

 

In Japan, low FODMAP diet are not spread among specialists of gastroenterology. The reason may be the fact that Japanese IBS experts deny that IBS contains food intolerance. In classical Japanese textbooks, 'lactose intolerance must be excluded from IBS' was clearly listed. In the current state-of-the-art research of the world, allergy reaction and food intolerance are considered as cause of IBS. However, in a classic Japanese idea, I patients with clear reasons are excluded from IBS. Therefore, only patients who could not be understand the causal cause are evaluated as pure IBS. In other words, in Japan, forever, IBS will be caused by psychological factors. If so, IBS should be said to be psychosis or occult.

 jjj図1

Should malabsorption syndrome such as lactose intolerance be excluded from IBS? In 2009, Rangnekar and Chey Commented on the following: Recent studies suggesting that celiac disease, microscopic colitis, and small intestinal bacterial overgrowth can masquerade as IBS should teach us that this condition likely represents a number of different diseases that happen to present with similar symptoms. As our understanding of the physiologic abnormalities that underlie the different disease subgroups that constitute IBS improves, so too will diagnostic testing strategies and, ultimately, our ability to choose the most appropriate therapy for an individual patient. However, until such a time, we are left with symptoms as the primary guide to the management of IBS patients.

 

Ÿ  Rangnekar AS, Chey WD. The FODMAP diet for irritable bowel syndrome: food fad or roadmap to a new treatment paradigm? Gastroenterology. 2009 ;137:383-386.

 

To solve the cause of IBS,

Physical influence by intestinal morphology,

Intestinal compliance,

specific gravity and dose of contents,

mucosal reversible ischemia,

mast cells and eosinophils,

mediators released from immune cells,

I think that it is necessary to clarify the mutual relationships above.

To that end, a broad perspective including colon ischemia, food intolerance, and food allergy is necessary.

 

日本では、低FODMAP食は胃腸病専門医には広がっていない。その理由は、日本のIBS専門家がIBSに食物不耐性が含まれていることを否定しているという事実かもしれない。

古典的な日本の教科書では、乳糖不耐症はIBSの排除疾患と記されている。 しかし、現在の世界最先端の研究では、アレルギー反応と食物不耐性がIBSの原因と考えられている。古典的な日本のアイデアでは、IBS症状のあるグループから明確な理由があるグループは除外される。 したがって、原因がわからないグループは純粋なIBSになる。言い換えれば、日本では、永遠に、IBSは心理的要因によって引き起こさると説明される。 もしそうなら、明らかに、IBSは精神疾患またはオカルトでなければならない。

 

乳糖不耐性のような吸収不良症候群はIBSから除外されるべきか? 2009年に、米国消化器病学会機関紙のGastroenterologyにおいて、RangnekarCheyは次のようにコメントした:IBSは、この状態が同様の症状を呈して起こる多数の異なる疾患を示す可能性があることを教えてくれるはずであり、セリアック病、微視的大腸炎および小腸の細菌の過剰増殖を示唆する最近の研究 。 IBSを構成する様々な疾患サブグループの基礎となる生理学的異常の理解が向上するにつれて、診断検査戦略も向上し、最終的には個々の患者に最も適切な治療法を選択する能力が向上する。 しかし、そのような時まで、私たちはIBS患者の管理の第一のガイドとして症状を残している。

 

IBSの原因を解決するために、

腸の形態による物理的影響、

腸コンプライアンス、

比重および内容量、

粘膜可逆性虚血、

肥満細胞および好酸球、

免疫細胞から放出されたメディエーター、

私は上記の相互関係を明確にする必要があると考える。

そのためには、結腸虚血、食物不耐性、食物アレルギーなどの広範な視点が必要である。





<追記>

Rangnekar AS, Chey WD.のコメントを追記する。

・・・・・・・・・・・・・・・

IBSのより一貫した臨床的特徴の1つは、症状の発症と食物の摂取との間の関連性である。 IBS患者のほぼ3分の2は食事を摂取する症状を関連づけており、この発見は根底にある不安を持つ女性患者に特に一般的である(Digestion 2001; 63108-115)。この非常に実用的な臨床観察にもかかわらず、意外なことに、IBS症状の発生における特定の食品の役割にはほとんど注意が払われてこなかった。

IBS患者はしばしば複数の食物の「アレルギー」を報告する。しかし、IBS患者のわずかなサブセットのみが、血清免疫グロブリンE試験に基づいて真の食物アレルギーを有する(Eur J Clin Nutr 2006; 60667-672)。最も一般的な食物アレルギーには、ピーナッツ、ナッツ、魚、貝類、牛乳、卵、大豆、小麦などが含まれる(www.cfsan.fda.gov/~dms/wh-alrgy.html)。一方、あまり特徴のない食物過敏症および不耐性の罹患率は不明なままであるが、真の食物アレルギーより高い可能性がある(Ann Allergy 1989; 6294-99; Am J Gastroenterol 2005; 1001550-1557 )。IBS症状における食物の潜在的に重要な役割は、アトピー性疾患および食物アレルギーを治療するために使用される肥満細胞阻害剤である経口クロモリン硫酸だけでなく(Am J Gastroenterol 1992; 8755-57)、除外食事の利益を報告する研究(J Am Coll Nutr 2006; 25514-522; Gut 2004; 531459-1464)によって強調されている。 全体的に、IBS患者は、脂質が豊富な食品または低吸収性炭水化物にさらされた場合に、より多くの症状を示す傾向がある(Digestion 2001; 63108-115)。高脂肪食品は腸の運動性および輸送に影響することは十分に確立されている。例えば、高脂肪食は胃内容排出を遅らせる傾向があり、一部のIBS患者では誇張された胃結腸反射を引き起こす可能性がある。さらに、Simrenらは、十二指腸の脂質注入が、バルーン拡張および変化した生体パターンに応答して結腸過敏症を引き起こすことを最近実証した。これらの変化は、優勢な排便習慣、心理的要因、または性別とは無関係に起こった(Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5201-208)。そのように、今や脂肪食品が運動性および内臓感覚に影響を及ぼすことを示唆する証拠がある。そのような変化がIBS患者のサブセットにおける症状の発症の基礎となり得ることを想像することは困難ではない。

IBS患者における炭水化物の吸収不良/消化不良の役割が調査され、総合した結果が得られた。以前の研究は、IBS患者の乳糖消化不良に焦点を当てる傾向があった。 IBS患者では乳糖消化不良がIBS以外のコントロールよりも多いことが示唆されている証拠があるが、これはまだ議論の余地がある(Am J Gastroenterol 2009; 104 [Suppl 1]S1-S35)。乳糖不耐性がIBS患者においてより一般的であるかどうかは、最も大きな臨床的関連性の問題ではないかもしれない。明確にするために、乳糖不耐症の臨床的結果は、健康な個体よりもIBS患者においてより深刻であり得る。結腸内の吸収されない発酵可能な基質が大きな負荷をもたらすいかなる状況も、運動性および内臓感覚の異常によって特徴づけられる状態であるIBSを悪化させる可能性があると仮定することは妥当である。この仮説のさらなる支持は、IBS患者対対照における腸内細菌叢差異、発酵を同定した最近の研究から導くことができる(J Clin Gastroenterol 2006; 40264-269)。残念なことに、IBS患者における乳糖排除後の症状改善率は、29%〜44%の間で不一致であった(Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13219-225

答えが乳糖だけではない場合、考慮すべき他の潜在的候補食品は何ですか?
発酵性のオリゴ糖、二糖類、単糖類、およびポリオール類またはFODMAP類は、定義上、発酵性が高く、吸収が不十分な食品である。食物FODMAPの摂取を制限することは、多くのメカニズムを通じてIBS患者に利益をもたらすことができる。 FODMAPは、糞便液含量が増加する結腸において浸透圧効果を誘発する(Scand J Gastroenterol 1992; 27819-828)。さらに、腸および結腸におけるFODMAPの細菌発酵から生じるガス産生が存在する(J Nutr 1998; 12811-19)。動物モデルにおいて、フルクトオリゴ糖を与えたラットは、結腸上皮の損傷を生じ、腸の透過性を増加させた。 FODMAPを与えたラットは、サルモネラ種に感染したときにさらに重篤な大腸炎を発症した(Gut 2003; 521572-1578)。この知見は、急性胃腸炎患者の7%〜30%がその後IBSを発症する(J Gastroenterol Hepatol 2005; 20381-386)という証拠がある場合に特に関連する可能性がある。興味深いことに、FODMAPは、ビフィドバクテリウム種のような特定の細菌株の増殖を選択的に誘導する、プレバイオティクス効果を有することが見出されている(Gastroenterology 1995; 108975-982)。 FODMAPの摂取はまた、IBSに関連する腸外効果を発揮し得る。例えば、乳糖不耐症と乳糖吸収不良の両方が軽いうつ病に関連しており、一部の患者で乳糖の排除によってうつ病症状を改善することが示されている(Scand J Gastroenterol 2000; 361048-1052.

FODMAPの主要構成成分の果糖は西洋食の一般的な部分であり、遊離の単糖、二糖スクロースの構成成分、またはフルクタンと呼ばれる重合形態で消費することができる。ヒトの腸には、果糖の消化または輸送のための特定の酵素はない。果糖の吸収は、主として大量の果糖の摂取後に圧倒されるグルコース輸送体(GLUT5およびGLUT2)による促進に依存する(Gastroenterology 1988; 95694-700)。果糖吸収は、グルコースの存在下ではるかに効率的である。実際、果糖吸収不良は、グルコースとの組み合わせと比較して、単独で服用された場合にはるかに大きい。総じて、文献的には、果糖吸収不良の有病率は、IBSのような機能障害を有する患者と健康なボランティアの間で同様であることを示唆している。果糖吸収不良は、個人のサブセットにおけるGI症状の発症と関連していることを示唆する文献がいくつかある(Aliment Pharmacol Ther 2007; 25349-363; Neurogastroenterol Motil 2008; 20505-511; J Clin Gastroenterol 2008; 42 233-238)。興味深いことに、Shepherdらの研究では、IBS患者の約30%が果糖またはフルクタンの大量負荷に耐えられなかったが、果糖吸収不良を伴うまたは伴わない非IBS患者にはこのような問題は生じなかった。これは、果糖またはフルクタンの吸収不良の臨床的影響がIBS患者では他の健康な人と異なる可能性があることを示唆している。

FODMAP食餌の他の興味深い成分は、コムギ、ライムギ、および大麦を含むフルクタンである。 FODMAP仮説は、コントロールと比較して、小腸生検でセリアック病の証拠のないIBS患者で報告された抗グリアジン抗体の有病率の増加についての説明を提供すると考えられる(Gastroenterology 2007; 132A-147 [986])。セリアック抗体陽性であるが正常な小腸生検を有するIBS患者におけるグルテンフリー食後の有意な臨床的改善が報告されている(Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5844-850)。

多くのIBS患者が食べ物と症状に関連していることを私たちに伝えていることを理解させるための説得力のある文献は、ますます増加している。

残念ながら、医療界はこの臨床情報をほとんど無視している。実際、機能的な腸障害の資金調達のための全国消化器疾患委員会の優先事項は、調査の優先事項として食物にほとんど言及していないことは興味深い(Neurogastroenterol Motil 2008; 201189-1203)。シェパードらの研究は、IBSのような機能障害に関心を持つ基本的および臨床的研究者の要求を喚起してくれるでしょう。消化管運動、感覚および免疫機能、ならびに宿主微生物叢へのおよび宿主微生物叢からの影響に及ぼす特定の食品の影響の複雑さをよりよく理解するためには、多くの研究が明らかに必要である。このような研究が、IBSの管理に対するより実践的で包括的な食事療法への道を開くであろうことを期待している。

<追記2>

1) 世界と比較して、日本の特徴は、医師がIBSの患者の食事内容について、全く関心を示していないと考えられる。乳糖不耐症をIBSに含まないと定義することは、それはそれでいいかもしれないが、では、自分のIBS患者に対して、きちんと乳糖不耐症を除外しているか?と問いたい。全く、乳糖不耐症を除外もせず、原因をストレスあるいは精神的な問題として、心理療法を行い安易に薬が投与されていないか?


2) IBS
に乳酸菌製品を推奨していないか?
TVでは、毎日、何回も乳酸菌の商品が宣伝され、乳酸菌の多い食品を便秘患者に推奨する医師もいる。しかし、それは本当に科学的根拠があるのか?と問いたい。科学的根拠というのは水素呼気テストをしているか?ということである。自覚症状の改善では意味がない。よく、ネットでは、乳酸菌製品でお腹が張るという苦情に対して、それは良い反応であるとしたり、乳酸菌が乳糖を分解してくれるので乳糖不耐症の改善に乳酸菌製品が有効であるという記事がみられる。その根拠として、体験談や少数健常者での自覚症状の変化を示す結果があるとしている。しかし、FODMAPレベルの研究では、MRICTなどでの客観的証拠が必要である。乳糖不耐症での下痢は高浸透圧性の水分増加が原因である。そして、乳糖が発酵してガスが産生されて腹痛が出現する。そのため、乳酸菌で乳糖不耐症が改善するというエビデンスを導くには呼気水素試験での水素量の低下を示さねばならない。山ほどの有効性を示す論文があっても、水素呼気試験が行われていなければエビデンスはないのである。

そして、私が、乳酸菌製品の有効性を疑う根拠は以下のピッツバーグ大学のレビュー論文を基にしているのである。

 

Levri KM, Ketvertis K, Deramo M, Merenstein JH, D'Amico F.

Do probiotics reduce adult lactose intolerance? A systematic review.

J Fam Pract. 2005 ;54:613-20

プロバイオティクスは成人の乳糖不耐症を軽減するか?体系的なレビュー

目的:乳糖不耐性を有する成人における経口プロバイオティクスの有効性を、症状および呼吸 水素試験に対する効果の系統的見直し、および非発酵乳製品へのプロバイオティクスの添加が食事中の乳糖不耐性を低下させるかどうかを評価すること。

方法:我々は、1966年から200212月までに発表されたランダム化比較試験を検索した。検索戦略のデータベースにはMedlineAMEDが含まれていた。我々は、主要な製品およびプロバイオティックな製品の製造業者の臨床試験および連絡先の参考文献を検討した。品質評価はMcMasterガイドに基づいており、5人の独立したレビューアによって実施されました。データ抽出は2人の査読者によって行われた。

結果:90件の記事のマスターリストが集められました。10件の記事が包含基準および除外基準を満たし、臨床上の問題と一致していた。呼吸 水素量を測定した9件の研究のうち、陽性は3件、陰性は3件、陽性および陰性の結果は3件でした。症状を測定した7件の研究のうち、1件が陽性、5件が陰性、1件が陽性および陰性結果を示した。

結論:プロバイオティック補充は一般に、本レビューでは成人における乳糖不耐症の症状および徴候を緩和しなかった。いくつかの証拠によれば、特定の株、濃度、および調製物が有効であることが示唆されている。この潜在的な治療関係を描写するために、特定の株および濃度のさらなる臨床試験が必要である。