March 17, 2018

認知行動療法を“使う”ためにーCBTのOS:『臨床心理フロンティアシリーズ 認知行動療法入門』 5

臨床心理フロンティアシリーズ 認知行動療法入門 (KS専門書)
下山 晴彦,熊野 宏昭,鈴木 伸一 講談社 2017-10-31
売り上げランキング : 71159
by ヨメレバ
【推奨対象者】認知行動療法(CBT)初学者の方,認知行動療法(CBT)のケース・フォーミュレーションを知りたい方,第3世代の認知行動療法(CBT)を学びたい方

※動画講座あり→https://clin.or.jp/
 
 本書は,公認心理師誕生に伴う臨床心理学の新しい学び方を提案する「臨床心理学フロンティア」※要利用登録のオンライン学習システムの講義動画の内,東京大学大学院教育学研究科臨床心理学コース教授・下山晴彦氏,早稲田大学人間科学学術院臨床心理学領域教授・熊野宏昭氏(個人HPTwitter),早稲田大学人間科学学術院臨床心理学領域教授・鈴木伸一氏,の3名が担当された“認知行動療法(以下,CBT)”に関連する講義を書籍化したCBTの“使い方”を学ぶためのテキストです。

内容は以下の通りです。

第1部 公認心理師のための認知行動療法の学び方
 第1章 内容の概略
 第2章 環境と人間の相互作用をみる
 第3章 クライエントと並ぶ関係を創る
 第4章 共感を基本とする
 第5章 認知行動療法におけるアセスメント
 第6章 ケース・フォーミュレーション
 第7章 認知行動療法は,過去を無視する?
 第8章 現実に介入する
 第9章 効果のある技法を用いる
 第10章 まとめ

第2部 認知行動療法の基本技法を学ぶ
 第1章 認知行動療法の特徴
 第2章 認知行動療法の基本要素
 第3章 ポイント1:ケース・フォーミュレーション
 第4章 ポイント2:エクスポージャー法
 第5章 ポイント3:オペラント学習
 第6章 ポイント4:認知再構成法
 第7章 認知行動療法セラピストの役割

第3部 ケース・フォーミュレーション入門
 第1章 内容の概略
 第2章 ケース・フォーミュレーションとは何か
 第3章 ケース・フォーミュレーションの要素
 第4章 ケース・フォーミュレーションの種類
 第5章 ケース・フォーミュレーションの作り方
 第6章 機能分析
 第7章 認知モデル
 第8章 維持要因としての役に立たない不安対処
 第9章 問題維持パターンと介入のポイント

第4部 新世代の認知行動療法を学ぶ
 第1章 新世代の認知行動療法とは
 第2章 行動療法の系譜から
 第3章 事例に基づく理解:広場恐怖
 第4章 言語行動の光と影
 第5章 ACTの進め方

(目次より)

 公認心理師に求められる役割として,“CBT”は重要なポジションにあるようです。もっとも,昨今の“エビデンス・ベイスド”の風潮において,既に“CBT"は注目を集めています。ただし,好むと好まざるとに関わらず,

(前略)公認心理師の誕生に伴い,なぜ民間資格ではなく国家資格としての心理職が必要なのか,社会や利用者に心理支援の有効性を伝える説明責任が生じます。
 では,説明責任を果たすために何が必要でしょうか。個人の経験や個人の感覚に基づく説明では,万人を納得させることは難しいことでしょう。公認心理師がその活動を説明するにあたり求められることは,客観的な効果研究によって効果が明確に認められた「根拠に基づく実践」です。このことをエビデンスベイスド・プラクティスといいます。
 このエビデンスベイスド・プラクティスを早い段階から実践し,すでに多くの効果研究によって有効性が実証されている介入技法が,本書で紹介する認知行動療法(CBT)です。
(pp.2-3)
と書かれているように,“CBT”は心理職として求められるスキルの1つになるかと思われます。

このように,治療法としての“CBT”にニーズがあるということは,“CBT”を学びたいというニーズも当然あるわけです。しかしながら,既に指摘されているように“CBT”を学べる機会は限られているのが現状です。最近はテキストも増えてはいますが,治療法としての“CBT”を解説したテキストは多いものの,実際に“CBT"どう使っていけば良いのか解説したものは意外に少なく,「“CBT"を学びたいのですが,良いテキストはありますか?」と問われた際に,返答に困るというのが正直なところです。

もちろん,Beck, A.T.の『認知療法―精神療法の新しい発展』『新版 うつ病の認知療法』(投稿予定),Beck, J.S.の『認知行動療法実践ガイド:基礎から応用まで 第2版 ージュディス・ベックの認知行動療法テキストー』(投稿予定)など“認知療法”のテキストは多くあります。“行動療法”についても,『新訂増補 方法としての行動療法』(投稿予定),『はじめて学ぶ行動療法』(投稿予定)などの良書が出ています。さらに,『不安障害の認知行動療法〈1〉パニック障害と広場恐怖―不安障害から回復するための治療者向けガイドと患者さん向けマニュアル』(投稿予定)などの疾患ごとの認知行動モデルと介入戦略を解説したテキストもかなりの数が出ています。

さて,初学者がこうしたテキストを参照しながら“CBT”を利用しようとするからでしょうか,以下のような困ったことが起きやすいと自分の経験からも感じています。

  • クライエントが“CBT”という問題解決志向の治療法を受ける準備状態にあるかのアセスメントなしに,うつ病だから“CBT”のように“CBT”を適用しようとする
  • 話の中で少しでも“非機能的思考”のようなマイナス思考を聞くや否や,状況のアセスメントなしにその思考のみに焦点化し“認知再構成法”を適用しようとする
  • “強迫症”“不安症”だから“暴露反応妨害法(E/RP)”のように,診断名と1対1対応するかのようにアセスメントなしに介入技法を選択しようとする
  • 治療目標を定めずに,症状をなくすことを暗黙の内に目標にして膠着してしまいがち
  • アセスメントしたとしても,得られた情報をもとに“ケース・フォーミュレーション”せず,しかもケース・フォーミュレーションをクライエントと共有することをしない(その結果,治療者から言われるままやる構造になりがち)

こうしたことは初学者にありがちなこと,と片付けてしまうこともできますが,前述したテキストの出版状況を始めとする“CBT”の教材,教授の仕方にも問題があると思われます。最近では,『認知行動療法を学ぶ』などの“CBT”を体系的に解説したテキストは出てきてはいたものの,それでも未だ治療方・技法ごとの解説に留まっていたと思います。

すなわち,(○○障害に対する)“CBT”とは何かという解説・紹介に偏りがちで,“CBT”使うためにはどうすれば良いかという一段上の視点(メタレベル)で学習できる機会が少ないのが問題と思われます。そのような現状において,ようやく待ちに待った“CBT”の“使い方”を学べるテキストとして本書が出版されたことは,大変歓迎すべきことだと思います。


 本書の最大の特徴は,“CBT”“使い方”を学ぶ上で重要となってくる“ケース・フォーミュレーション”について十分かつ臨床に即した解説がなされている点にあります。

まず第1部において,従来の“心理療法・カウンセリングモデル”と対比しながら,“CBT”における共感の役割を,

 共感が必要となる目的の1つは,アセスメントの土台となる協働関係を形成することです。(中略)
 しかし,とりあえず共感すればいい,というわけではありません。ここで重要となることが「どんな共感をするのか」ということです。カウンセリングモデルで重要視されるのは,主に「情緒的な共感(共感的理解)」ですが,認知行動療法で重視されるのは,情緒的な共感に加えて,具体的な問題理解に基づく「正確な共感」です。

(p.19-20;黒太字強調筆者)
と定義した上で,さらに以下の通り具体的なアセスメントの会話例が紹介されています。

問題となっているのは,具体的にどのようなことか
『あなたが一番問題を考えていることは,どのようなことですか』
 →「他人の前で,手が震えてしまうことです」

 他人といってもいろいろな人がいます。この人は,どんな時でも,どんな人の前でも手が震えてしまうのでしょうか。問題はまだ具体化・特定化されていません。

『それは,どのような状況で起こるのですか』
 →「たいていは会議で起こります」

 いつも手が震えているわけではないようです。また,親や恋人の前で手が震えてしまう人もいますが,この人はそういうわけでもないようです。手が震える場面は,主に会議であることが特定されました。
(以下略)

(p.26)
この後,さらにどんな人とどんな状況の時に問題が起きるのか,というアセスメントの会話例が続きます。ここまで具体的に,しかも分かりやすく介入前の会話例が紹介されているので,初学者もどうすれば良いのかイメージしやすいと思います。

また,こうしたアセスメントの際に,

〇彪磧粉超・場面)
 
問題を引き起こしている“きっかけ”は何か
反応(感情・認知・身体・行動)
 問題を維持・促進・悪化させる要因となるもの
7覯漫僻娠の結果・環境の変化)

 問題が起きた時,クライエントはどのように対処しているのか。その結果,どのようなことが起こっているか

(pp.30-36より抜粋)
といった視点を持ち,情報収集をしていくコツも解説されています。この枠組みを見ると,いかに初学者が,鉢の情報をとるのを忘れやすいかが分かります。“CBT”というと△両霾鵑个りが目立ちやすいですが,,鉢とのつながりを忘れてしまうと,例えば,

  • 職場でのミスを否定的に捉えるクライエントの“非機能的思考”ばかりに焦点を当ててしまい,実は上司への声かけのタイミングの悪さや,質問の仕方にまずさがあることを見落としてしまう(,離▲札好瓮鵐班埖
  • 強迫症の症状があるからと“E/RP”による介入を行ったものの,症状を呈することでこれまで見向きもされなかったパートナーや家族からの関わりを得られていることを見落としており,一向に改善しない(△離▲札好瓮鵐班埖
といったことに陥りかねません。


 こうしたアセスメントの基本的枠組みを把握した上で,第2・3部では「これが知りたかった!」という人が多いと思われる“ケース・フォーミュレーション”の作り方が解説されています。

“CBT”“ケース・フォーミュレーション”というと,

ケース・フォーミュレーション

図1 教科書によく出てくるCBTモデルの図(p.93)

という図が真っ先に頭に浮かぶと思いますが,実際に臨床で使おうとすると,何となく上手くいかない場合も少なくないと思われます。この,臨床現場で最近感じていたこのもやもやについて,

(前略)実はいきなりこの図を念頭に置きながらクライエントの悪循環を理解しようとすると,ラフで大雑把な理解に陥りがちです。例えば認知について,クライエントが常にもっている全般的な考え方もあれば,ある時,ある人と話している特定の状況のみ現れる考え方もあるはずです。つまりこの図を単純に使うだけでは,クライエントの悪循環を理解できたことにはなりません。特定の状況のみで起こる悪循環もあれば,クライエントの中で常に起こっている悪循環もあるからです。よって,状況の違いを考慮しながら整理することが必要になるのです。

(p.94;赤字強調筆者)
とはっきりと指摘されており,「やはりそうだったのか!」と我が意を得てすっきりしました。さらに,“ケース・フォーミュレーション”の種類として,

  • 刺激(環境)⇒反応
  • 認知⇔感情⇔生理⇔行動
  • 機能分析:刺激⇒反応⇒結果⇒そして問題を維持する悪循環
  • 認知モデル:自動思考,先入観,中核的思い込み
  • 素因⇒発生要因⇒発展要因⇒悪循環
(p.145)
というような,さまざまな枠組みがあることも解説されています。

これらは,現在の問題を維持する悪循環を記述するミクロ(事象)レベルの理解から,問題の全体を把握するまでのマクロ(メタ)レベルの理解までといった視座の違いがあります。こうした“ケース・フォーミュレーション”の立体感が分かると,臨床現場で実際にどのように情報を組み立てて行けば良いのかが掴めてきます。

さらに,この“ケース・フォーミュレーション”の種類を理解した上で,いきなり認知行動モデル(図1)に落とし込むのではなく,まずは“ミニ・フォーミュレーション”を作ることが提案されています。これは,認知行動モデルの各要素感のつながりにクライエントが気づくことを目指していくという,“ケース・フォーミュレーション”の組みはじめの部分にあたります。

テキストでは,「つまらない」「寂しい」と感じている子どもの話について,

ミニ・フォーミュレーション

図2 ミニ・フォーミュレーションの例
(p.161)

上記の様に,話を聞きながら2,3の要素のつながりを手始めとして示しています。こうすることで,クライエントが問題が起きるつながりに気づいてもらえる土台を作っていくわけです。さらに,テキストではここから“結果”まで含めたミクロの“ケース・フォーミュレーション”への発展の具体的な方法が紹介されており,非常に実践的となっています。


 この“ケース・フォーミュレーション”の内,行動療法の枠組みである“機能分析”については,第4部でより詳しく解説されています。ここでは,A:刺激―B:反応(行動)―C:結果に加えて,D:長期的結果,E:確立操作を含めた“ABCDE分析”が紹介されています。この“ABCDE分析”を意識すると,

 クライエントが相談に来るのは多くの場合,目先の安心を手に入れて,長期的な苦しみを抱え込むというパターンです。そして相談しようとするのは長期的な苦しみの方だけです。しかし私達たちが聞き出さなくてはならないのは,どのような目先の安心を手にしているか,ということです。よって,クライエントの主訴としてDを聴くことが多いですが,私たちはクライエントからABCのつながりを聞き出さなければならないのです。これが機能分析によるアセスメントのポイントとなります。
 また,できればEについても聞いておけるとよいです。「どのような時に起こるのですか」と尋ねることで「疲れている時」「寝不足の時」などを聴けると,それが確立操作である場合は,そこにも介入ができるようになります。よって,ABCDE分析ができると,望ましくない行動を減らすという直接的な対応だけでなく,手がかりを取り去ったらどうなるだろう,本人にとって良い結果が伴わないようにしたらどうだろう,確立操作を解消したらどうだろう…と,さまざまなアプローチが可能となります。
(p.204)
とあるように,アセスメントから“ケース・フォーミュレーション”,そして介入方針までがセットになりやすく,より戦略的に面接をすすめやすくなると思います。特に,p.205にあるABCDE分析とそれに基づく介入ポイントの図は必見ですので実際に本を手にとって確認することをオススメ致します。

また,第3部では“行動療法”“認知療法”の理論の違いを解説した上で,いわゆる第2世代の“CBT”と第3世代の“CBT”の違いが分かりやすく解説されています(内容から機能へ)。

さらに,“広場恐怖症”の事例をもとに第3世代(新世代)の“CBT”の1つである,“アクセプタンス&コミットメントセラピー(以下,ACT)”も解説されています。“ACT”“脱フュージョン”“アクセプタンス”など捉えにくい概念が多いですが,“機能分析”“ACT”を対応させて解説されているため,より分かりやすくなっています。

ちなみに,“ACT”には6つの柔軟な行動プロセスを示した通称“ヘキサフレックス”がありますが,これは“ACT”のOSにあたります。正直“ACT”については,何となく異質性を感じていたのですが,

 実はACTは行動療法の系譜にありますが,機能分析を行いません。機能分析を行わなくても,この6つの行動的プロセスに基づくOSが頭に入っていれば,ACTを用いることが可能とされています。

(p.210;赤字強調筆者)
と書いてあるところを読んで納得です。“機能分析”をしないので,“CBT”として見たときに“ACT”ゴリ押しの治療者に何となく違和感を感じていたわけです。やはり“機能分析”と対応させた方が“ACT”ゴリ押しになりにくいのではないかと思います。


 以上のように本書は,“CBT”自体の紹介や解説のためのテキストではなく,“CBT”を“使う”ために必要な枠組み=“OS”をインストールし,介入方針や技法の選択の根拠となる“ケース・フォーミュレーション”の組み方を指南してくれる,まさにこれからの“CBT”ユーザーのための重要テキストと言えるでしょう。

ちなみに,“ケース・フォーミュレーション”に特化した本としては,『認知行動療法ケースフォーミュレーション入門』(投稿予定)や『認知行動療法実践ワークショップ ケースフォーミュレーション編(1)』(投稿予定)・『認知行動療法カウンセリング実践ワークショップ CBTの効果的な始め方とケースフォーミュレーションの実際』(投稿予定)などの本はあるものの,最初の1冊は訳書でやや読みにくく,残りの2冊はいわゆる「状況」⇔「認知⇔感情⇔生理⇔行動」レベルの枠組みを徹頭徹尾適用しようとする著者のスタイルが強く,賛否が分かれると思います。

ろくに話も聞かずに“認知再構成法”をやったがために,クライエントが否定されたと感じてしまう…というような悲劇を生まないためにも,早いうちからこうした品質の良い“OS”を入れておくことが必要です。その点,本書は学部生でも読める内容になっているので,「まずはこの1冊」として自信を持って紹介できる本だと思います。

また,今回は“ケース・フォーミュレーション”に絞ったため言及しませんでしたが,第2部においては,“CBT”の各種技法も臨床実践に沿った工夫のポイントなどが書かれており,“CBT”を既に実践している方にも参考になるところが多いと思います。

尚,本を読むよりも講義を聞いた方が学びやすいという人は,「臨床心理学フロンティア」の該当動画講座を見つつ本書を参照しても良いかと思います。

1点気になる点を挙げるとすれば,動画講座から第1稿が作成され各演者が著者として修正加筆するという作られ方をしているため,本書の4つのセクションの内容にやや重複があることや,反対に繋がりが薄いと感じる部分があります。ただ,繰り返されることで復習になりますし,微妙な違いも立体的な理解に結びつくので,デメリットにはなっていません

どんな技法であっても実際に使っていく中で学ぶしかないことは当然のこととして,本書を読むことで“CBT”を“使う”心理的ハードルが少しでも下り,適切な形で“CBT”を使っていきやすくなるだけでなく,実際に実践している方も自分の“CBT”の使い方を点検する良い機会となること間違いなしです。“CBT”がNext Stageへ進んだことを確かに感じられる良書です。



【関連文献】
<公認心理師>
『臨床心理学臨時増刊号―公認心理師』
(公認心理師の国家試験の実施試験に指定された一般財団法人日本心理研修センター監修による,公認心理師法成立に関わった国会議員や,関連諸団体,各領域の識者から寄せられた“公認心理師”への期待や求める知識・技能を掲載した特集号。公認心理師が未だいない現状においては,社会で求められる心理職として活動していくための"役割像"をつかめる貴重な1冊)

『公認心理師必携 精神医療・臨床心理の知識と技法』(投稿予定)
『公認心理師入門 知識と技術 (こころの科学増刊)』(投稿予定)
『公認心理師エッセンシャルズ』(投稿予定)


<認知行動療法>
●認知行動療法をオリエンテーションとして学ぶために
『認知行動療法を学ぶ』
(“認知行動療法”を,単なる治療技法としてではなく対人援助の“方法として”体系的に学べるように第一線で実践されている方々によってセミナー形式で執筆されたテキストです。“認知行動療法”を1つのアプローチとして位置づけ,その全体像を分かりやすく示すとともに,“方法として”用いるための基本的な枠組みと技法を全体像を損なわないように体系的に解説したテキストであり,認知行動療法をしっかりと学びたいと思っている初学者,特に院生の方にオススメしたい1冊です)


●行動療法を深く学ぶために
『方法としての行動療法』
(行動療法の大家による,相手を援助する“方法”としての“行動療法”という視点を軸に,新行動S-R理論などの説明や実際の臨床場面での使い方を分かりやすく解説したもの。単なる治療法としての行動療法ではなく,治療を進める上での状況の捉え方についての視点を与えてくれる1冊です)

『山上敏子の行動療法講義with東大・下山研究室』
(比較的臨床経験の浅い臨床心理士向けに“行動療法”の実際を分かりやすく解説した講義をもとに編まれた解説書です。行動療法の考え方を,相手を理解し援助する方法として活用するための視点について講義形式で分かりやすく学べます)
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